Učinek zviševanjem odmerka o toksičnosti želodca pri zdravljenju nižje požiralnika tumorjev: a radiobiološke investigation

Učinek zviševanjem odmerka o toksičnosti želodca, če lečeči nižje požiralnika tumorje: a radiobiološke preiskava
Abstract
Namen
Uporaba radiobiološke modeliranja za oceno normalno toksičnost tkiva, ta študija raziskuje učinke zviševanjem odmerka za hkratno chemoradiation terapijo (CRT) v nižjih tretjih požiralniku tumorje na želodcu.
Metode in materiali
10 bolnikov z nižjo tretjo rakom požiralnika so bili izbrani iz področja 1 baze podatkov (ISCRT47718479) s povprečno načrtovanju ciljnega obsega (PTV) 348 cm 3. Originalni 3D konformnega načrti (50Gy 3D) so bili v primerjavi z na novo ustvarjenih RapidArc načrtih 50Gy RA in 60Gy RA, v kateri uporabljamo sočasno integriran boost (SIB) tehniko s pomočjo glasnost pospešitvi PTV2. meritve odmerka obseg in ocene normalno tkivo zapletov verjetnosti (NTCP) so primerjali.
Rezultati
ni bilo želodčne stene, ko se gibljejo od 50Gy znatno povečanje NTCP RA na 60Gy RA načrti (11-17%, Wilcoxonovim testom, str
= 0,01). Obstaja močna korelacija med vrednostmi NTCP v stene želodca in obsega stene želodca /PTV 1 in stene želodca /PTV2 prekrivajo strukture (R
= 0,80 in R
= 0.82 oz) za 60Gy RA načrte.
Zaključek
radiobiološke modeliranja kažejo, da povečanje predpisanega odmerka 60Gy je lahko povezana z znatno povečano tveganje toksičnosti v želodec. Priporočljivo je, da je toksičnost želodec skrbno spremljati pri zdravljenju bolnikov z nižjimi tretjimi požiralniku tumorjev z 60Gy.
Uvod
Incidenca nižjih tretjih požiralniku tumorjev narašča v večini zahodnih populacij [1], in to postaja vedno bolj jasno, da kemo-radioterapijo (CRT) je zdaj alternativa kirurški odstranitvi pri zdravljenju tako požiralniku in gastroezofagealni spoj (gej) raka [2] & [3]. Dokazano je, da je kombinirana rezultati pristop pri bistveno višjem skupna stopnja preživetja v primerjavi z bodisi kemoterapijo ali obsevanjem samim [4] & [5]. Vendar lokalnega terenu ponovitev je še vedno glavni razlog za neuspeh zdravljenja [6] po dokončni CRT, s > 75% od teh, ki se pojavljajo v bruto volumen tumorja (GTV), ko je podano standard sevanje doza ≈ 50Gy. Dejansko lokalno ponovitev prispeva tudi k slabši prognozo v gej raka [3].
V teoriji, večji odmerek sevanja na tumor naj bi povzročila večjo lokalno stopnjo kontrole. Vendar pa je le z najnovejši tehnološki napredek v radioterapiji (RT) načrtovanje in izvajanje da je sposobnost, da zagotovijo večjo dozo za tumor, medtem ko zmanjšanje odmerka normalnega, zdravega tkiva in organov na tveganja (veslo) je vse mogoče [7]. Večji nadzor tumor verjetnost (TCP) Zato bi bilo mogoče doseči s povečanjem standardnega odmerka recepta izven ≈ 50Gy. Retrospektivna študija Zhang et al. [8] je pokazala, da je bilo bistveno večjo splošno preživetje v njihovi skupini bolnikov, če je pacient zdravi v skupini z velikim odmerkom (> 51Gy) ali nizko skupina odmerek (< 51Gy), medtem ko GEH et al. Najdenih je bilo razmerje med odmerkom in odzivom med večje predpisanega radioterapijo odmerka in patološkega popoln odziv [9]. Bedford sod. [10] prav tako ugotovila, da je prilagodljiva tehnike na voljo možnosti povečanja 5-10Gy odmerka dobavljenega GTV do 60Gy s sprejemljivimi povečanja toksičnosti.
Organe najbolj ogroženi pri načrtovanju požiralnika zdravljenja radioterapijo, in za katere je najbolj stroge omejitve odmerkov se običajno uporabljajo, so srce, pljuča in hrbtenjače. Požiralnika primerov raka bo zato načrtujejo glede na kombinacijo dosegljiva pokritost odmerka obsega zdravljenja načrtovanje (PTV) in sestankom omejitev odmerkov teh organov. Študija PODROČJE 1 je pokazala nizko stopnjo akutne in poznega strupenosti s CRT uporabo 4 cikle cisplatinom in kapecitabin, s cikli treh in štirih navedenih sočasno z 50 Gy v 25 delih radioterapijo [11]. Vendar pa je bil 24 teden neuspeh preživetje brez bistveno bolje v CRT roko le kot CRT plus cetuksimaba roko (76 · 9% (90% interval zaupanja 69 · 7-83 · 0) vs 66 · 4% (58 · 6 -73 · 6)) in cetuximab bo zato ni bil prenesen v prihodnjih kliničnih preskušanjih. Delo te skupine v okviru priprav na prihajajoče SCOPE 2 sojenja [12] je pokazala, da stopnjevanje odmerka do 62.5Gy sredi požiralnika bolnikih je izvedljivo, z dodatno dozo lahko dostavijo brez preseganja omejitev doze veslo pri 75% bolnikov. Vendar pa se odmerka še ni bilo raziskano pri nižjih požiralniku raka, ko je dodana bližina relativno radiosensitive želodcu zagotavlja dodano izziv tudi [13]. Z vlogo stopnjevanja radioterapija odmerka opredeljena kot prednostnega področja raziskav [14] za izboljšanje rezultatov, je pomembno, da količinsko povečano tveganje, da bi to lahko pomenijo v mestih, kot so na spodnjem požiralnika, kjer kliničnih dokazov za odmerek, toksičnosti korelacije za sosednje organe ( kot želodec) manjka. Ta študija načrtovanje zato namerava proučiti možnost nižjega požiralnika zviševanjem odmerka s poudarkom na vpliva na želodec.
Metode in materiali
10 bolnikov s tumorji v spodnjem območju (središče tumorja na 32-40 cm od nazaj zob, merjenih po endoskopski ultrazvok (EUS)) so bili izbrani naključno iz obeh vej baze podatkov PODROČJE 1 ter njihovo razvrstitev v nižjih regije tumorjev potrjenih vizualno. SCOPE1 je etično odobril odbor za raziskovalno etiko Walesa in ima odobritev zdravil in zdravstvenem izdelkov regulativne agencije, ki se izvajajo v Veliki Britaniji. Podskupino imel vrsto ciljne prostornine načrtovanje (PTV1) od 219 do 484 cm 3 in povprečni volumen 348 cm 3, ki je podoben tistemu za celotno PODROČJE 1 kohorti (povprečno 327 cm 3 ). so se ponovno uporabijo GTVs in vesla, opisane kot na protokolu PODROČJE.
PTV 1 je zrasla z dodatkom 1 cm isotropcially s prostornino kliničnega zdravljenja (CTV), ki je sam zrasel z dodatkom 1 cm radialno in 2 cm vrhunsko in podrejeno ( vzdolž osi požiralnika) na GTV in lahko vključujejo želodčno sluznico na spodnje meje. Za namen te posebne študije in uporabo hkratno integriranega boost (SIB) tehnika za stopnjevanjem odmerka, so nastale tudi dodatne strukture. PTV2 (prostornina boost) je bil ustanovljen za odmerek povečajte načrte z dodajanjem izotropno 0,5 cm rezerve na GTV, s študijo Hawkins et al podpira. [15] in odraža tehniko v sojenju PODROČJE 2, če razlike ne bodo prilagojeni odvisna od položaja tumorja [12]. Protokol ni obravnaval želodčne polnjenje ali kakršnih koli omejitev odmerkov za ta organ posebej. Ni bilo omejitve ali protokol, ki se nanašajo na stanje polnjenja želodca na sojenju PODROČJE 1 in je zato za bolnike v tej študiji. Želodec je družno kot (a) celotno organa in (b) želodčni steni. Prostornina želodca zid je bil ustvarjen z ustvarjanjem obroč, kot strukturo, ki zajema zunanji 5 mm celotnega želodca obris. To se je izkazalo, da se zagotovi zadovoljiv približek debeline želodčne stene [16] & [17]. Poleg tega so bile v želodcu in želodčne stene strukture razdelimo v obsegu, ki je bil v PTV1 (trebuhu-In in StomachWall-In) in zunaj PTV1 (želodcu-Out in StomachWall-Out). Posebne omejitve odmerkov so imeli za vsako za načrte SIB (tabela 1), na podlagi priporočil količinske analize normalnega tkiva Učinki na kliniki (QUANTEC) papir za vplive obsega odmerek v želodcu in tankem črevesju [18]. SIB odmerek 60Gy v 25 frakcijah smo menili, da so klinično pomembne in se nadaljuje v teku bodočega zviševanjem odmerka sojenja (PODROČJE 2) omejitve .table 1 doz za radioterapijo načrtov
doznih

omejitev odmerka obseg
PTV1 (50 Gy)
V95% (47,5 Gy) > 95%
Dmax (0,1 cc) < 107% (53,5 Gy)
PTV2 (60 Gy)
V95% (57 Gy) > 95%
Dmax (0,1 cc) < 107% (64,2 Gy)
Lung
Povprečni odmerek < 20 GY
V20Gy < 25%
Srca
Povprečni odmerek < 25 GY
V30Gy < 45% na
V40Gy < 30% b
CordPRV
Dmax (0,1 cc) < 40 Gy (45 Gy dovoljena)
jetra
V30Gy < 60%
Posamezne ledvice
V20Gy < 25%
StomachInc
Max odmerek < 60Gy
StomachOutc
Max odmerek < 45Gy
aApplies le do 50GyRA in 60GyRA načrtuje
bApplies le 50Gy3D načrtuje
cApplies le 60GyRA načrtuje
Vse načrtovanje zdravljenja je bila opravljena v Eclipse različici 10 (Varian, Palo Alto CA). Conformal načrti prvotna 3D je bilo uvoženo v formatu DICOM in odmerki, preračunane z uporabo algoritma AAA z 2,5 mm mrežo a. RapidArc (RA) načrti so bili ustvarjeni z 2 loka 360 0, v smeri urinega kazalca in v nasprotni smeri urinega kazalca z rotacijo kolimatorja za ± 10 0. V 50Gy 3D konformnega načrti (50Gy 3D) smo nato primerjali s 50Gy RapidArc načrtov (50Gy RA) in načrtih z dodatnim hkrati integriranega spodbuda za 60Gy do PTV2 (60Gy RA) (glej Sl. 1). Dozne ograde so navedene v tabeli 1 in dodatne meritve odmerka volumen smo izračunali za vsako strukturo (tabela 2). Bolnik 6 je bilo prvotno načrtovano uporabo 50Gy RA zato 50Gy 3D načrt ni bil ustvarjen v tem primeru. Fig. 1 a 50Gy3D načrt z GTV, PTV in želodca obris. b 50GyRA načrt z GTV, PTV in želodca obris. c 60GyRA načrt z GTV, PTV2, PTV in želodca obris. Opisuje: GTV- črtkana oranžno, PTV- črtkano rdečo, PTV2- črtkana modra, Stomach- črtkano zelena
Tabela 2 meritve glasnosti odmerka za vse radioterapijo načrtov
Primerjava meritev odmerka obsega, TCP in vrednot NTCP

50Gy3D
50GyRA
60GyRA
Wilcoxonov preizkus podpisan-rank
mediana (razpon)

mediana (razpon)
mediana (razpon)
50Gy3D-50GyRA
50Gy3D-60GyRA
50GyRA-60GyRA
PTV1
V95%
98,2 (96,0-100)
99,1 (95,2-100)
97,0 (95,0-98,2)
Z = 0,53 (p
= 0,57)
Z = 1,07 (p
= 0,28)
Z = 1,36 (p
= 0,17)
PTV2 (GTV + 0,5 cm)
V95%
95,1 (92,4-97,4)
TCP (%) GEH
38,7 (37,5-41,1)
37,8 (37,5-38,7)
50,9 (50,7-51,4)
Z = 2,11 (p
= 0,04)
Z = 2,67 (p
= 0,01)
Z = 2,81 (p
= 0,01)
Lung
Povprečni odmerek (Gy)
9,8 (6,0-11,1 )
10,2 (5,8-14,3)
10,7 (6,4-15,2)
Z = 1,78 (p
= 0,07)
Z = 2,40 (p
= 0,02)
Z = 2,80 (p
= 0,01)
V13Gy (%)
26,8 (20,0-35,9)
32,8 (15,1-51,6)
34,4 (18,0-54,2)
Z = 2,19 (p
= 0,03)
Z = 2,55 (p
= 0,01)
Z = 2,09 (p
= 0,04)
V20Gy (%)
19,7 (12,3-24,3)
11,3 (4,6-17,4)
15,6 (6,5-23,4)
Z = 2,55 (p
= 0,01)
Z = 1,72 (p
= 0,09)
Z = 2,81 (p
= 0,01)
NTCP (%) De Jaeger
5.1 (1.9-6.0)
4.3 (2.8-8.0)
4,7 (3,1-9,0)
Z = 1,49 (p
= 0,14)
Z = 2,09 (p
= 0,04)
Z = 2,80 (p
= 0,01)
Heart
Povprečni odmerek (Gy)
26,8 (13.9-31.2)
21,2 (14.6-23.6)
20,2 (16.4-23.2)
Z = 1,68 (p
= 0,09)
Z = 1,58 (p
= 0,11)
Z = 0,15 (p
= 0,88)
V30Gy (%)
55,1 (9,7 -67,9)
17,2 (8,2-25,3)
18,7 (10,3-22,6)
Z = 2,67 (p
= 0,01)
Z = 2,55 (p
= 0,01 )
Z = 0,87 (p
= 0,39)
V40Gy (%)
16,2 (5,9-24,5)
10,1 (4,5-14,8)
10,6 (5,6-13,6)
Z = 2,67 (p
= 0,01)
Z = 2,67 (p
= 0,01)
Z = 1,58 (p
= 0,11)
NTCP ( %) Gagliardi
8.9 (3.1-12.8)
4.9 (2.2-7.3)
6.1 (2.9-7.9)
Z = 1,90 (p
= 0,06)
Z = 1,38 (p
= 0,17)
Z = 2,80 (p
= 0,01)
želodca
Povprečni odmerek (Gy)
29.8 (5.5-44.2)
24,1 (5,4-40,4)
23 (6.5-36.1)
Z = 1,17 (p
= .24)
Z = 0,97 (p
= 0,33)
Z = 1.60 (p
= 0,11)
Max odmerek (Gy)
52,6 (49,6-53,4)
51,9 (42,4-52,9)
60,9 (51,6-61,6)
Z = 0,83 (p
= 0,41)
Z = 2,61 (p
= 0,01)
Z = 2,81 (p
= 0,01)
V45 (cc)
47,3 (7,3-80,4)
32.8 (0-49,8)
34,3 (5,4-25,4)
Z = 2,60 (p
= 0,01)
Z = 2,50 (p
= 0,01)
Z = 0,36 (p
= 0,72)
V50 (cc)
31.5 (0-23,4)
17.7 (0-14,8)
21,4 (2,2 19.2)
Z = 2,31 (p
= 0,02)
Z = 1,78 (p
= 0,07)
Z = 1,27 (p
= 0,20)
StomachIn max odmerek (Gy)
52,6 (49.6-53.4)
51,9 (42.4-52.9)
60,9 (51.6-61.6)
Z = 0,77 (p
= .44)
Z = 2,61 (p
= 0,01)
Z = 2,81 (p
= 0,01)
odmerek StomachOut max (Gy)
51,4 (49,4-53,1)
44,4 (36,6-43,6)
44,8 (42,3-46,1)
Z = 1,76 (p
= 0,07)
Z = 1,79 (p
= 0,07)
Z = 0,14 (p
= 0,88)
NTCP (%) Burman
0.6 (0-2.5)
0.2 (0-1.3)
0,3 (0-3.4)
Z = 2,38 (p
= 0,02)
Z = 0,35 (p
= 0,73)
Z = 2,03 (p
= 0,04)
želodca steno
Povprečni odmerek ( Gy)
29,5 (8.2-42.6)
22.9 (7.9-38.7)
22,4 (9.1-35.0)
Z = 0,97 (p
= 0,33)
Z = 0,76 (p
= 0,45)
Z = 0,87 (p
= 0,39)
Max odmerek (Gy)
52,6 (49,6-53,4)
51,9 (43,4-52,9)
61 (51,6-61,6)
Z = 0,77 (p
= 0,44)
Z = 2,55 (p
= 0,01)
Z = 2,81 (p
= 0,01)
V45 (cc)
28 (6,2-39,9)
17,9 (0-26.9)
17,9 (5.4-25.4)
Z = 2,19 (p
= 0,03)
Z = 2,19 (p
= 0,03)
Z = 0,46 (p
= 0,65)
V50 (cc)
15,8 (0-23,4)
9.1 (0-14,8)
9,2 (2,2-19,2)
Z = 2,31 (p
= 0,02)
Z = 1,48 (p
= 0,14)
Z = 1,28 (p
= 0,20)
NTCP (%) Feng
17,4 (3,5-24,9)
11,1 (3,6-18,9)
17,5 (3,2-39,4)
Z = 1,72 (p
= 0,09)
Z = 1,99 (p
= 0,05)
Z = 2,70 (p
= 0,01)
kabel PRV
dmax 0,1 cc (Gy)
36,9 (16,1-41,3)
31,1 (26,2-44,1)
34,9 (28,4-39,6)
Z = 0,47 (p
= 0,64)
z = 0,18 (p
= 0,86)
z = 1,67 (p
= 0,10)
radiobiološke modeliranje TCP je bila opravljena s pomočjo parametrov, pridobljenih s GEH et al. [9]. Ta multivariatno logistično regresijo model je bil izdelan na podlagi podatkov iz 26 predoperativnih CRT preskušanjih pri bolnikih z rakom požiralnika in je veljala dober predstavnik bolnikov kohorte v PODROČJE 1. Modeliranje TCP je bila izvedena bin pametno v Microsoft Excel uporabi in parametri, ki jih GEH et al. ugotovljeno v svojem prvotnem dokumentu [9]. Diferencialne histogrami odmerka volumen (DVH) za vsako strukturo, je bilo izračunano v CERR uporabo Matlab skripte, razvite v hiši [19], preden se pretvori v relativnih DVHs v Microsoft Excel. TCP je izračunana kot: $$ TCP (z) = \\ FRAC {\\ exp \\, (z)} {1 \\ kern0.5em + \\ kern0.5em \\ exp \\, (z)} $$ kjer je z = a 0 + a 1 skupno RT odmerek + a 2 skupni odmerek RT x odmerek na frakcije + a 3 trajanja + z> starosti 5 odmerek 5-FU + a 6 cisplatin odmerek. Α /β je 4.9Gy.Normal tkivo zaplet verjetnost (NTCP) modeliranje je bila izvedena v modulu Eclipse Biološko ovrednotenje s pomočjo celotnega modela glasnosti središču Gagliardi et al. [20] in pljučih pomočjo parametrov modela iz De Jaeger et al. [21], ki napoveduje pljučnico sevanja (RP) v razredu 2 ali več. NTCP modeli za želodec, so torej omejeni modeliranje je bila izvedena s pomočjo tistih, ki ocenjuje, da je najbolj pomembna. Celoten želodec smo modelirali s pomočjo parametrov, pridobljenih s BURMAN et al. [22] s končna točka pa razjede, medtem ko so bili parametri stene želodca, ki jih pridobijo Feng et al. [23], modeliranje verjetnost ≥3 razreda krvavitev želodca.
Podatke smo analizirali s pomočjo SPSS paket statistika različico 20.0.0 (IBM), rezultati pa so predstavljeni kot vrednosti, mediana (razpon). Oba z-vrednost in P
so bili izračunani -Values.
Rezultati
poročila Tabela 2 meritve doze za glasnost in rezultatih Wilcoxonovim testom za vse načrte radioterapijo. Ustrezna pokritost ciljni odmerek je bilo mogoče za vse bolnike v vseh načinov zdravljenja pri obravnavi pokritost PTV1 (tabela 2). 4 bolniki ni uspelo izpolniti minimalno kritje PTV2 z minimalno pokritost pa 92,4%. Vse OAR doza za srce in pljuča so bili izpolnjeni pri vseh bolnikih, za vse načrte zdravljenja. 6 bolnikov ni uspelo izpolniti omejitev želodcu-V in 1 ni izpolnil želodec-Out omejitev za 60Gy pri revmatoidnem artritisu načrtov. Vse ostale omejitve odmerkov v tabeli 1 so bili izpolnjeni.
Je bilo povprečno zmanjšanje 1,0% (-3,0%, 0,6%), v TCP iz 50Gy 3D za 50Gy revmatoidnim artritisom načrtov, povprečno povečanje 12,0% (9,9%, 13,6%) v TCP iz 50Gy 3D načrtov do 60Gy revmatoidnim artritisom načrtov in povprečno povečanje za 13,0% (12,4%, 13,4%) v TCP od 50Gy RA načrti k 60Gy revmatoidnim artritisom načrtov. Za NTCP je bilo povprečno znižanje za 3,4% (-6,3%, 0%) za srce iz 50Gy 3D za 50Gy RA načrte, srednje povečanje za 2,2% (-4,9%, 2,0% ) iz 50Gy 3D k revmatoidnim artritisom načrtih 60Gy in povprečnim povečanjem 1,2% (0,5%, 2,0%) v NTCP za srce iz 50Gy RA z 60Gy revmatoidnem artritisu načrtih . V pljučih je bilo povprečno povečanje za 0,4% (-0,8%, 2,2%), v NTCP od 50Gy 3D za 50Gy revmatoidnim artritisom načrtov, povprečno povečanje za 1,0% (-0,6%, 3,2%) od 50Gy 3D za 60Gy RA in povprečno povečala za 0,6% (0,1%, 1,2%) od 50Gy RA na 60Gy revmatoidnim artritisom načrtov.
za želodec želodčne stene spreminjanje NTCP med bolniki je bila precejšnja. Bolniki, 1, 2, 6 & 8 vsi imeli želodčnih NTCP vrednosti < 0,03% za vse načrte zdravljenja, medtem ko je največja vrednost je bila 3,4% za načrtovano uporabo 60Gy RA tehniko bolnika. Model želodec stena, ki modelira druga končna točka, je pokazala precej večje absolutne vrednosti NTCP, največja pa 39,4% pri enem bolniku z 60Gy RA načrta. Po celotni študiji je bilo povprečno zmanjšanje želodčne stene NTCP 3,1% (-6,5, 0%) od 50Gy 3D načrtov na 50Gy RA načrti, povprečno povečanje za 5,9% (-4,7 18,7%), v NTCP od 50Gy 3D za revmatoidnim artritisom načrtov 60Gy in povprečno povečanje za 8,2% (-0.4, 21,3%) v NTCP od 50Gy RA na 60Gy RA načrti (vrednosti NTCP glej sl. 2). Fig. 2 NTCP za celotno stene želodca za 50Gy3D, 50Gy3D in 60GyRA radioterapevtskih načrtov
Ko je modeliranje NTCP omejen obseg zunaj obsega boost (PTV2), je bilo na splošno manjše razlike med vrednostmi NTCP med načrtov. V tem primeru je bilo povprečno znižanje za 3,4% (-7,4%, 0,3%), od 50Gy 3D za 50Gy revmatoidnim artritisom načrtov, povprečno zmanjšanje za 0,9% (-4,7%, 1,0%), v NTCP od 50Gy 3D za 60Gy revmatoidnim artritisom načrtov, in povprečno povečanje za 2,3% (-0,4%, 6,9%), v NTCP od 50Gy RA na 60Gy revmatoidnim artritisom načrtov ( sl. 3). Fig. 3 NTCP za stene želodca minus PTV2 za 50Gy3D, 50Gy3D in radioterapijo načrtov 60GyRA
Tabela 3 prikazuje korelacijske koeficiente Pearson med želodec in želodec obsega zidu in s tem povezane meritve doz. To je mogoče videti, kako so najmočnejši korelacije med obsegom želodčne stene v vsakem načrtu in srednja pa teh količin (0,63, 0,66 in 0,66 za 50Gy 3D, 50Gy RA in 60Gy RA prejetih oziroma) .table 3 Pearson korelacijske koeficiente med želodcu, količine želodčne stene in meritve doz
Pearson Koeficient

50Gy3D
50GyRA

60GyRA
želodec Volumen - želodec Srednji odmerek
0,35
0,60
0,61
želodec Volumen - želodec Max Doza
-0.19
0,12
0,55
Želodec Volume - Želodec V45
0,16
0,08
-0,02
trebuhu zvezek - trebuhu V50
0,11
0,05
-0,04
stene želodca zvezek - stene želodca Srednja vrednost Odmerek
0,63
0,66
0,66
stene želodca Glasnost - stene želodca Max Doza
-0,12
0,32
0,68
Želodec Wall Glasnost - Želodec Wall V45
0,23
0,21
0,12
želodec Wall Volumen - Želodec Wall V50
0,38
0,22
0,04
Šest bolnikov je prekrivanje med GTV in PTV2 in stene želodca strukture, medtem ko vse bolniki so imeli prekrivanje med PTV1 in stene želodca struktur. Obstaja močna korelacija med vrednostjo NTCP in želodca Wall strukture /PTV1 volumna prekrivanje strukturo za vse načrte zdravljenja (Pearson R
= 0,80, 0,77 in 0,77 za 60Gy RA, 50Gy RA in 50Gy 3D načrte zaporedju). Fig. 4 prikazuje korelacijo med NTCP in želodec Wall /PTV1 volumna prekrivanje struktura za 60Gy pri revmatoidnem artritisu načrtov. Fig. 4 NTCP vs celotne stene želodca /PTV1 prekrivanje obseg struktura za radioterapijo načrtov 60GyRA PODJETJA
je bila tudi močna povezava med vrednostjo NTCP in želodec Wall /PTV2 obseg prekrivanje struktura za 60Gy RA plan (R
= 0,82) (sl. 5). Fig. 5 NTCP vs celotne stene želodca /PTV2 prekrivanje obseg struktura 60GyRA radioterapijo načrtov
Pogovor
Ta študija je pokazala, da s tehniko SIB je mogoče dostaviti odmerek 60Gy za tumor, medtem ko se drži za vsa standardna OAR odmerku omejitve za nižje požiralniku tumorjev.
Znano je, da model TCP uporabljene v tej preiskavi ne upošteva cetuksimaba upravo pa cetuksimaba ne bodo dajali v sojenju PODROČJE 2, na kateri je ta študija, katere cilj. Jakosti modela TCP ga GEH et al predlagal. je, da združuje različne vrste poskusov, zato se je zdelo najbolj primerno uporabiti tukaj. Izkazalo se je, da gre za majhno zmanjšanje (< 1%) v TCP, če primerjamo 50Gy 3D načrte na 50Gy pri revmatoidnem artritisu načrtov. Tam je bil večji pljuč pomeni V13Gy, a zmanjšali V20Gy, Heart V30 /40Gy, Želodec V45 /50 cm in želodec Wall V45 /50 cc. Če primerjamo 50Gy RA na 60Gy RA načrtuje prišlo do znatnega povečanja TCP ampak tudi povečanje v parametru odmerka povprečno za pljuč (glej tabelo 2). Prišlo je do znatnega povečanja povprečne TCP (≈12) bo od 50Gy 3D za 60Gy RA načrta. Primerjava 50Gy 3D in 50Gy RA, je bil v pljučih V13Gy statistično značilno povečanje, kar je mogoče pojasniti s pranjem v majhnih odmerkih, povezanih z načrti za obdelavo tipa RapidArc pa V20Gy zmanjša in pomeni pljuč NTCP se je zmanjšal s 5,1 % na 4,3%. Prišlo je do pomembnega zmanjšanja v V30 vrednot srca /40Gy. Čeprav to ni imelo za posledico znatno zmanjšanje NTCP obeh metod načrtovanja v tej študiji, to se strinja z rezultati iz naše dosedanje delo na bolnikih z rakom sredi-požiralnika [12].
Prehod iz 50Gy RA na 60Gy RA načrte, čeprav so bile vrednosti NTCP za srca in pljuč nižje od tistih, ki so v prejšnji raziskavi na sredini bolnikih z rakom požiralnika, kot je bilo pričakovano, je bilo še vedno podobno skromno povečanje srca in pljuč toksični učinki pri uporabi boost tehnika [12]. To se prav tako strinja z nedavno objavljeni študiji Roeder et al. ki je izdal 60Gy bolnikom z rakom požiralnika z uporabo SIB tehnike in našel sprejemljivo akutne in pozno splošne toksičnosti za pljuča in srce [24]. Vendar pa pri zdravljenju nižje požiralnika tumorjev je dodana zaplet imajo želodec mejijo na obseg zdravljenja. Udeležba skupine v predlagani randomiziranem kliničnem preskušanju preiskovalnega odmerka stopnjevanje (PODROČJE 2), zato je privedla do te študije, ki je najprej posebej raziskati vpliv stopnjevanja odmerka v nižjih požiralnika tumorje na želodcu uporabo radiobiološke modeliranje. Znano je, da so biološki modeliranje in posledične rezultati zelo odvisni od parametrov modela, ki se uporabljajo, kot tudi, kako se uporabljajo. Kot rezultat smo uporabili dva modela za želodec in jih uporabljajo za tako strukturo kot celoto in znotraj in zunaj PTV. Model za želodčne stene, ki ga Feng et al. [23] je bilo ugotovljeno, da napovedujejo višjo stopnjo toksičnosti, kot da je za celoten želodec, se najverjetneje posledica različnih končnih točk krvavitev želodca in razjede vzoru oz. Max omejitve odmerkov 45Gy in 60Gy nanesemo na trebuh zunaj (želodec-Out) in znotraj (želodec-in) PTV oziroma za 60Gy pri revmatoidnem artritisu načrtov. NTCP Rezultati za 60Gy RA pri modeliranju obsega izven bili PTV podobni tistim iz 50Gy revmatoidnim artritisom in 50Gy 3D načrtov (Max NTCP za 23,0% in 23,4% za 60Gy RA in 50Gy 3D načrte zaporedju), kar kaže, da odmerka stopnjevanje morda ne predstavlja nobene večje nevarnosti za normalno želodec kot 3D konformnega obsevanja (sl. 3). Vendar, če upoštevamo strukturo želodčne stene kot celota je bilo ugotovljeno, da je prišlo do 20% povečanja NTCP pri uporabi načrta z zviševanjem odmerka v primerjavi s 50Gy RA načrta. Ta vrednost se lahko kljub temu obravnavati kot slabši scenarij, kot se priznava, da lahko gibanje želodca in polnjenje v teku zdravljenja zameglila vse žarišča odmerkov. Analiza spremljajočih podatkov Cone Beam CT teh bolnikov bi pomagalo oceniti to gibanje pa ti podatki niso bili na voljo. Vsako NTCP vrednost je tudi po naravi, izračunano iz modela, ki je odprta za interpretacijo, zato je treba uporabiti le, da približno tveganje. To je v celoti priznava, da ima radiobiološke modeliranje po sebi omejitve, ki omejujejo njihovo točnost. Zlasti v primeru te študije, je pomanjkanje obeh kliničnih podatkov o učinkih in radiobiološke modelov toksičnosti v želodcu, ko predpisujejo odmerek > 50Gy. Vendar je model uporabljen šteje, da je najbolj primeren v tem primeru. Uporaba radiobiološke modeliranja z obsevanjem delni organov je prav tako sporna tista, ki lahko vpliva na rezultate. Vendar je namen te študije je bil, da ne daje dokončnih vrednosti strupenosti želodcu, ampak da razišče in obvesti o morebitnih relativnih tveganjih pri zviševanju odmerka nižjih esophageous tumorjev tako v prihodnjem sojenju in v klinični praksi.
Smo pokazale da obstaja močna korelacija v NTCP z obsegom prekrivanja stene želodca z obema PTV1 in regije PTV2 velikih odmerkih. Če je na voljo več kliničnih podatkov lahko izkaže, da je varna dostava 60Gy SIB odvisna od tega obsega prekrivanja, ki bi se lahko zmanjšani z znižanjem marž zdravljenja za posamezne bolnike z uporabo metod, kot so 4DCT, osvetlitve in dih držite protokolov . Vendar pa so poročali, da je gibanje med bolniki v požiralniku tumorjev zelo spremenljiva [25], in da je tudi uporaba 4DCT ni nujno, da v celoti upoštevajo gibanje organov med frakcijami [26]. Nakamura et aldiscuss kako imajo lahko velike razlike v prostornini želodcu škodljiv učinek na stopnjevanju odmerka pri zdravljenju raka trebušne slinavke, kljub uporabi sapo držite tehnike [27]. Upoštevati je treba tudi vpliv razlik v plina v želodcu o porazdelitvi odmerka. Na primer, Kumagai sod. ugotovila, da odmerek mesnatosti BTV je pri zdravljenju raka trebušne slinavke z uporabo ogljikovega ionskih žarkov [28] in s tem se lahko uporabi tudi pri uporabi fotonska iskala žarke razgradi zaradi iztrebljanja plina. Bouchard sod. Prav tako je ugotovila, da spremembe v želodcu polnjenje pripeljalo do cilja boost se zamudil pri zdravljenju gej tumorjev z IMRT-SIB [29]. Prehod na znižanje marž, ki temeljijo na prebivalstvu od tistih, ki se uporabljajo v poskusih PODROČJE 1 in PODROČJE 2, ne pa na individualni osnovi, zato lahko poveča tveganje za neuspeh za nadzor bolezni. Robovi, ki se uporabljajo v tej preiskavi so bili odvzeti iz protokola PODROČJE 2 torej daje približevanje rezultatov iz prihajajočega nationwide sojenja, ob upoštevanju značilne napake v radiobiološke modeliranje.
Zvezi z vplivom želodčne polnjenje, saj ni bilo v trebuhu polnjenje protokol za sojenje pODROČJE 1 prostor za nadaljnje delo bi; je raziskati, kakšen vpliv, če sploh, bi bila vključitev polnjenja ali dih oddane protokola imajo o toksičnosti želodca in distribucijo odmerka pri zdravljenju nižje požiralnika tumorjev. Vendar to presega obseg tega tekočega dela, saj bi zahteval bodisi vključitev protokola v kliničnem preskušanju, ki so na voljo za analizo ali retrospektivni analizi bolnikih, ki so ustrezno strategijo pred zdravljenjem.
Merila vključitve za Področje uporabe 1 sojenje pa je bilo, da so bili bolniki imajo histološko potrjeni karcinom požiralnika z ne več kot 2 cm podaljšanja sluznice tumorja v želodcu. Ker je verjetno, da se vključijo v sojenju PODROČJE 2 ta skupina pacientov, ugotovitve te študije je pomenilo, da je verjetno, da je priporočljivo v protokolu radioterapijo, da se ti bolniki zdravljeni previdno do varnosti te metode zviševanjem odmerka je jasno določen v okviru PODROČJE 2 poskus.
Rezultati te študije kažejo tudi, da je lahko maksimalna predpisanega odmerka dosegljivi za vsakega pacienta odvisen od obsega želodca prekrivanja s prostornino zdravljenja. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Metastaze Osteosarkom v želodcu ki klinično očitna po Hematemeza: prikaz primera
• Občasni metastaze na želodcu sluznice