Эффект повышения дозы на токсичность желудка при лечении нижнего пищеводного опухолей: радиобиологической investigation

Эффект повышения дозы на токсичность желудка при лечении нижнего пищеводного опухолей: радиобиологической исследование
Аннотация
Цель
Использование радиобиологическую моделирования для оценки нормальная токсичность ткани, это исследование исследует последствия эскалации дозы для одновременной химиолучевой терапии (ЭЛТ) в нижней трети пищевода опухолей на желудке.
Методы и материалы
10 пациентов с нижней трети пищевода рака были выбраны из сферы охвата 1 базы данных (ISCRT47718479) со средним планирование целевого объема (PTV) 348 см 3. Оригинальные 3D планы конформные (50Gy <суб> 3D) были по сравнению с вновь созданными RapidArc планами 50Gy <суб> RA и 60Gy <суб> RA, последний с использованием одновременно интегрированный импульс (SIB) метод с использованием объема наддува, PTV2. сравнивали показатели дозы и оценки объема нормальной ткани осложнения вероятности (НПБТ).
Результаты
Был значительное увеличение НПБТ стенки желудка при переходе от 50Gy <суб> RA в 60Gy <суб> планы RA (11-17%, Критерий Уилкоксона, р
= 0,01). Был сильная корреляция между значениями НПБТ стенки желудка и объема стенки желудка /PTV 1 и стенки желудка /PTV2 перекрытия структур (R
= 0,80 и R = 0,82
соответственно) для 60Gy <суб> планы RA.
Заключение
Радиобиологического моделирование предполагает, что увеличение предписанные дозы до 60Gy может быть связано со значительным увеличением риска токсичности в желудке. Рекомендуется, чтобы токсичность желудка тщательно контролироваться при лечении больных с нижней трети пищевода опухолей с 60Gy.
Введение
Заболеваемость нижней трети пищевода опухолей возрастает в большинстве западных популяций [1], и это становится все более очевидным, что химио-лучевая терапия (ЭЛТ) в настоящее время реальной альтернативой хирургической резекции при лечении обоих пищеводный и желудочно-пищеводного соединения (GEJ) рака [2] &Amp; [3]. Было показано, что комбинированный подход приводит к значительно более высокой общей выживаемости по сравнению либо с химиотерапией или лучевой терапией [4] &Amp; [5]. Тем не менее, местные в полевых условиях рецидива по-прежнему является основной причиной неэффективности лечения [6] следующие окончательного CRT, с > 75% из них происходит в пределах общего объема опухоли (GTV), когда стандартная доза облучения ≈ 50Gy поставляется. Действительно, местный рецидив также способствует худшим прогнозом в GEJ карциномы [3].
В теории, более высокую дозу облучения, подводимая к опухоли должно привести к увеличению скорости локального управления. Однако это только с последними технологическими достижениями в области лучевой терапии (RT) планирования и доставки, способность доставлять повышенную дозу в опухоли при минимизации дозы до нормальной, здоровой ткани и органы риска (РОА) становится возможным [7]. Поэтому повышенная вероятность контроля опухоли (TCP) должен быть достижим путем увеличения стандартной дозы рецепт вне ≈ 50Gy. В ретроспективном исследовании Чжан и др. [8] обнаружили, что существует значительно более высокую общую выживаемость в своей группе пациентов, если пациент лечился в группе с высокой дозой (> 51Gy) или низкой группой дозы (&л; 51Gy), в то время как Geh и др. нашел там была зависимость доза-реакция между увеличением предписанные дозы лучевой терапии и патологической полный ответ [9]. Бедфорд и др. [10] также обнаружили, что конформные методы предложили потенциал увеличения 5-10Gy дозы доставлены в GTV до 60Gy с приемлемым увеличением токсичности.
Органов, наиболее подвержены риску при планировании пищеводного лучевую терапию, и для которых Наиболее строгие ограничения дозы, как правило, применяются в сердце, легкие и спинной мозг. Пищеводные случаев рака поэтому будет планироваться в зависимости от комбинации достижимого уровня охвата дозы объема планирования лечения (ПТВ) и совещания ограничений доза для этих органов. Исследование ОБЪЕМ 1 показал низкие показатели острой и поздней токсичности с использованием ЭЛТ 4 цикла цисплатин и капецитабином, с циклами три и четыре, даваемую параллельно с 50 Гр в 25 фракциях лучевой терапии [11]. Тем не менее, 24-й неделе безотказный выживаемость была значительно лучше в CRT только рука, чем ЭЛТ плюс цетуксимаба руки (76 · 9% (90% доверительный интервал 69 · 7-83 · 0) против 66 · 4%, (58 · 6 -73 · 6)) и цетуксимаб не будет, следовательно, переноситься в будущих клинических испытаниях. Работа этой группы в рамках подготовки к предстоящему ОБЪЕМ 2 испытании [12] показал, что повышение дозы до 62.5Gy в середине пищеводных пациентов осуществимо, с дополнительной дозы в состоянии быть доставлены без превышения ограничений дозы OAR у 75% больных. Тем не менее, увеличение дозы до сих пор не изучен в нижнего пищеводного рака, когда добавленное близость относительно радиочувствительной желудка обеспечивает дополнительный вызов планирования [13]. С роли лучевой терапии эскалации дозы были определены в качестве научного приоритета [14] для улучшения результатов, важно, чтобы количественно оценить повышенный риск, что это может создать в местах, таких как нижней части пищевода, где клинические данные для корреляции доза-токсичность для соседних органов ( таких как желудок) отсутствует. Таким образом, это исследование планирование направлено на изучение вопроса о возможности нижнего пищеводного эскалации дозы с акцентом на токсичность в желудке.
Методы и материалы
10 больных с опухолями в нижней области (в центре опухоли на 32-40 см от назад измеренных с помощью эндоскопического ультразвукового исследования (EUS)) зубы были выбраны случайным образом из обеих рук базы данных ОБЪЕМ 1 и их классификации в качестве низших опухолей области подтвердили визуально. Обл1 был этически одобрен Комитетом по этике исследований для Уэльса и имеет одобрение от лекарственных средств и здравоохранения агентства по регулированию продукта, который будет проводиться в Великобритании. Подмножество имело диапазон объемов целевого планирования (PTV1) от 219 до 484 см 3 и средний объем 348 см 3, подобно тому, что всего ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1 когорте (среднее значение 327 см 3 ). были повторно использованы GTVs и весел, изложенные в соответствии с протоколом SCOPE.
PTV 1 выращивается добавлением 1 см isotropcially объему клинического лечения (CTV), сам по себе вырос добавлением 1 см в радиальном направлении и 2 см главно и книзу ( вдоль оси пищевода) к GTV и может включать в слизистую оболочку желудка у нижнего предела. Для целей данного конкретного исследования и использования одновременного интегрированный наддува (SIB) методики эскалации дозы, также были созданы дополнительные структуры. PTV2 (объем наддува) был создан для дозы эскалация планы, добавив изотропное запас 0,5 см до GTV, при поддержке исследовании Hawkins и соавт. [15] и отражает технику в исследовании SCOPE 2, где маржа не будет корректироваться в зависимости от положения опухоли [12]. Протокол не обращался наполнения желудка или каких-либо ограничений дозы для этого органа в частности. Там не было никаких ограничений или протокол относительно состояния наполнения желудка в испытании ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1 и, следовательно, для пациентов в данном исследовании. Желудок был фасонной, как (а) весь орган и (б) стенки желудка. Объем стенки желудка был сгенерирован путем создания кольца как структуры, охватывающей наружную 5 мм всего контура желудка. Это было показано, чтобы обеспечить удовлетворительное приближение толщины стенки желудка [16] &Amp; [17]. Кроме того, желудок и стенки желудка структуры были разделены на объем, который был в пределах PTV1 (Желудок-In и StomachWall-In), так и вне PTV1 (Желудок-Out и StomachWall-Out). Конкретные ограничения дозы были даны для каждого для планов SIB (таблица 1) на основе рекомендаций Количественный анализ нормальной ткани эффектов в клинике (Quantec) бумага для объемных эффектов дозы в желудке и тонкой кишки [18]. Доза SIB из 60Gy в 25 фракций считаются клинически значимыми и которые принимаются вперед в пределах текущей предполагаемой дозы эскалации суда (2) ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ .table 1 доза ограничения в отношении планов лучевой терапии
дозовых Ограничений


ограничения дозы объем

PTV1 (50 Гр)
V95% (47,5 Гр) > 95%
Dmax (0,1 см) и л; 107% (53,5 Гр)
PTV2 (60 Гр)
V95% (57 Гр) > 95%
Dmax (0,1 см) и л; 107% (64,2 Гр)
легких
Средняя доза &лт; 20 Гр
V20Gy &л; 25%
Сердце
Средняя доза &лт; 25 GY
V30Gy &л; 45% в
V40Gy &л; 30% б
CordPRV
Dmax (0,1 см) и л; 40 Гр (45 Гр разрешено)
печени
V30Gy &л; 60%
Индивидуальные почкам
V20Gy &ЛТ; 25%
StomachInc
Макс доза &лт; 60Gy
StomachOutc
Макс доза &лт; 45Gy
aApplies только к 50GyRA и 60GyRA планы
bApplies только 50Gy3D планы
cApplies только 60GyRA планы
Все планирование лечения была проведена в Eclipse, версии 10 (Varian, Palo Alto, CA). Планы оригинальный 3D конформные были импортированы в формате DICOM и дозы пересчитаны с использованием алгоритма ААА с 2,5 мм сетке. RapidArc (RA) планы были получены с использованием 2 дуг 360 0, по часовой стрелке и против часовой стрелки с поворотом коллиматора ± 10 0. Планы конформные 50Gy 3D (50Gy <суб> 3D) были сопоставлены с планами 50Gy RapidArc (50Gy <суб> RA) и планов с дополнительным одновременно интегрированной подталкивание 60Gy к PTV2 (60Gy <суб> RA) (см. 1). Доза ограничения перечислены в таблице 1, и дополнительные показатели дозы объема были рассчитаны для каждой структуры (таблица 2). Пациент 6 был первоначально запланирован с использованием 50Gy <суб> RA поэтому 50Gy <суб> 3D план был создан не в данном случае. Инжир. 1 план 50Gy3D с GTV, ОТВ и набросков желудка. План B 50GyRA с GTV, ОТВ и набросков желудка. План с 60GyRA с GTV, PTV2, ОТВ и набросков желудка. Контуры: GTV- пунктирная апельсин, PTV- пунктирная красная, PTV2- пунктирная синяя, Stomach- пунктирная зеленый
Таблица 2 показатели объема дозы для всех тарифных планов лучевой терапии
Сравнение показателей доза-объем, TCP и значения НПБТ


50Gy3D

50GyRA

60GyRA

Критерий Уилкоксона


Медиана (диапазон)

Медиана (диапазон)

Медиана (диапазон)

50Gy3D-50GyRA

50Gy3D-60GyRA

50GyRA-60GyRA

PTV1
V95%
98,2 (96.0-100)
99,1 (95.2-100)
97.0 (95.0-98.2)
Z = 0,53 (р = 0,57
)
Z = 1,07 (р = 0,28
)
Z = 1,36 (р
= +0,17)
PTV2 (GTV + 0,5 см)
V95%
95.1 (92.4-97.4)
TCP (%) Geh
38.7 (37.5-41.1)
37.8 (37.5-38.7)
50.9 (50.7-51.4)
Z = 2.11 (р = .04
)
Z = 2,67 (р
= +0,01)
Z = 2,81 (р
= +0,01)
Lung
Средняя доза (Гр)
9.8 (6.0-11.1 )
10.2 (5.8-14.3)
10.7 (6.4-15.2)
Z = 1,78 (р
= +0,07)
Z = 2,40 (р = .02
)
Z = 2,80 (р
= +0,01)
V13Gy (%)
26.8 (20.0-35.9)
32.8 (15.1-51.6)
34.4 (18.0-54.2) <бр> Z = 2,19 (р = .03
)
Z = 2,55 (р = .01
)
Z = 2,09 (р
= +0,04)
V20Gy (%)
19.7 (12.3-24.3)
11.3 (4.6-17.4)
15.6 (6.5-23.4)
Z = 2,55 (р = .01
)
Z = 1,72 (р
= +0,09)
Z = 2,81 (р
= +0,01)
НПБТ (%) De Jaeger
5.1 (1.9-6.0)
4.3 (2.8-8.0)
4.7 (3.1-9.0)
Z = 1,49 (р
= +0,14)
Z = 2,09 (р
= +0,04)
Z = 2,80 (р =
+0,01)
Сердце
Средняя доза (Гр)
26.8 (13.9-31.2)
21.2 (14.6-23.6)
20.2 (16.4-23.2)
Z = 1,68 (р
= +0,09)
Z = 1,58 (р
= +0,11)
Z = 0,15 (р = 0,88
)
V30Gy (%)
55,1 (9,7 -67,9)
17.2 (8.2-25.3)
18.7 (10.3-22.6)
Z = 2,67 (р
= +0,01)
Z = 2,55 (р = .01
)
Z = 0,87 (р = 0,39
)
V40Gy (%)
16.2 (5.9-24.5)
10.1 (4.5-14.8)
10.6 (5.6-13.6)
Z = 2,67 (р
= +0,01)
Z = 2,67 (р
= +0,01)
Z = 1,58 (р
= +0,11)
НПБТ ( %) Гаглиарди
8.9 (3.1-12.8)
4.9 (2.2-7.3)
6.1 (2.9-7.9)
Z = 1,90 (р
= +0,06)
Z = 1,38 (р =
+0,17)
Z = 2,80 (р = .01
)
Желудок
Средняя доза (Гр)
29,8 (5.5-44.2)
24.1 (5.4-40.4)
23 (6.5-36.1)
Z = 1,17 (р = .24
)
Z = 0,97 (р
= +0,33)
Z = 1,60 (р
= +0,11)
Максимальная доза (Гр)
52.6 (49.6-53.4)
51.9 (42.4-52.9)
60.9 (51.6-61.6)
Z = 0,83 (р = 0,41
)
Z = 2,61 (р
= +0,01)
Z = 2,81 (р
= +0,01)
V45 (сс)
47,3 (7.3-80.4)
32,8 (0-49.8)
34.3 (5.4-25.4)
Z = 2,60 (р = .01
)
Z = 2.50 (р =
+0,01)
Z = 0,36 (р = 0,72
)
V50 (сс)
31.5 (0-23.4)
17,7 (0-14.8)
21,4 (2,2- 19,2)
Z = 2,31 (р = .02
)
Z = 1,78 (р
= +0,07)
Z = 1,27 (р =
+0,20)
StomachIn максимальная доза (Гр)
52,6 (49.6-53.4)
51,9 (42.4-52.9)
60.9 (51.6-61.6)
Z = 0,77 (р = .44
) <бр> Z = 2,61 (р
= +0,01)
Z = 2,81 (р
= +0,01)
StomachOut максимальная доза (Гр)
51.4 (49.4-53.1)
44,4 (36.6-43.6)
44.8 (42.3-46.1)
Z = 1,76 (р
= +0,07)
Z = 1,79 (р
= +0,07)
Z = 0,14 (р = 0,88
)
НПБТ (%) Бурман
0.6 (0-2.5)
0.2 (0-1.3)
0.3 (0-3.4)
Z = 2,38 (р
= +0,02)
Z = 0,35 (р = 0,73
)
Z = 2,03 (р =
+0,04)
стенки желудка
средняя доза ( Гы)
29.5 (8.2-42.6)
22.9 (7.9-38.7)
22.4 (9.1-35.0)
Z = 0,97 (р
= +0,33)
Z = 0,76 (р
= +0,45)
Z = 0,87 (р = 0,39
)
Максимальная доза (Гр)
52.6 (49.6-53.4)
51.9 (43.4-52.9)
61 (51.6-61.6)
Z = 0,77 (р = 0,44
)
Z = 2,55 (р = .01
)
Z = 2,81 (р
= +0,01)
V45 (сс)
28 (6.2-39.9)
17,9 (0-26.9)
17.9 (5.4-25.4)
Z = 2,19 (р =
+0,03)
Z = 2,19 (р =
+0,03)
Z = 0,46 (р
= +0,65)
V50 (сс)
15.8 (0-23.4)
9,1 (0-14.8)
9.2 (2.2-19.2)
Z = 2,31 (р = .02
)
Z = 1,48 (р =
+0,14)
Z = 1,28 (р
= +0,20)
НПБТ (%) Фэн
17.4 (3.5-24.9)
11.1 (3.6-18.9)
17.5 (3.2-39.4)
Z = 1,72 (р
= +0,09)
Z = 1,99 (р = .05
)
Z = 2,70 (р
= +0,01)
шнура PRV
Dmax 0,1 см (Гр)
36.9 (16.1-41.3)
31.1 (26.2-44.1)
34.9 (28.4-39.6)
Z = 0,47 (р = 0,64
) <бр> Z = 0,18 (р = 0,86
)
Z = 1,67 (р
= +0,10)
радиобиологические моделирование TCP проводилось с использованием параметров, полученных с помощью Geh и др. [9]. Эта многомерная логистическая регрессия модель была построена с использованием данных из 26 дооперационными CRT испытаний в рака пищевода и считался хорошим представителем когорты пациентов ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Моделирование TCP был предпринят бен-накрест в Microsoft Excel с помощью и параметров Geh и др. найдены в оригинальной работе [9]. Дифференциальная гистограмм доза-объем (DVH) для каждой структуры были вычислены в сегг с использованием Matlab сценариев, разработанных в доме [19] перед преобразованием в относительных DVHs в Microsoft Excel. TCP рассчитывали как: $$ TCP (г) = \\ {\\ гидроразрыва ехр \\; (г)} {1 \\ kern0.5em + \\ kern0.5em \\ ехр \\; (г)} $$ где г = а <подразделам> 0 + а <к югу> 1 суммарная доза RT + а <суб> 2 общая доза RT × дозы на фракции + а <к югу> 3 продолжительности + а <к югу> 4 возраста + а <к югу> 5 дозы 5ФУ + а <суб> 6 цисплатин доза. Α /β была вероятность 4.9Gy.Normal ткани осложнение (НПБТ) Моделирование проводилось в модуле Eclipse, Биологическая оценка с использованием всей модели объема сердца из Гаглиарди и др. [20], а для легких с использованием параметров модели от De Jaeger и др. [21], которая предсказывает радиационный пневмонит (RP) из класса 2 или выше. Модели НПБТ для желудка ограничены, поэтому моделирование проводилось с использованием тех признаны наиболее уместными. Весь желудок был смоделирован с использованием параметров, полученных с помощью Берман и др. [22] с конечной точкой является изъязвление, в то время как параметры стенки желудка были выведены Feng и др. [23], моделирование вероятность ≥3 класса желудочного кровотечения.
Данные были проанализированы с помощью SPSS Statistics версии пакета 20.0.0 (IBM), и результаты представлены в виде медианного значения (диапазон). Оба Z-счет и P
рассчитывались -значения.

Результаты Таблица 2 отчета метрики доза-объем и результаты этого Критерий Уилкоксона для всех планов лучевой терапии. Адекватный охват целевой дозы было возможно для всех пациентов во всех методов лечения, при рассмотрении охвата PTV1 (таблица 2). 4 больных не соответствовали минимальным охвата PTV2 с минимальным покрытие составляет 92,4%. Все ОАР доза для сердца и легких были выполнены для всех пациентов, для всех планов лечения. 6 пациентов не соответствовали Желудок-In ограничение и 1 не соответствовали Желудок-Out ограничение для 60Gy <подразделам> планы РА. Все другие ограничения дозы, приведенные в таблице 1, были выполнены.
Существовал среднее снижение на 1,0% (-3,0%, 0,6%) в TCP от 50Gy <суб> 3D к 50Gy <подразделам> планы РА, средний рост 12,0% (9,9%, 13,6%) в TCP от 50Gy <подразделам> 3D планы к 60Gy <подразделам> планы РА и среднее увеличение на 13,0% (12,4%, 13,4%) в TCP от 50Gy <суб> RA планирует к 60Gy <подразделам> планы РА. Для НПБТ было среднее снижение на 3,4% (-6,3%, 0%) для сердца от 50Gy <суб> 3D в 50Gy <суб> планы RA, среднее снижение на 2,2% (-4,9%, 2,0% ) от 50Gy <суб> 3D в 60Gy <подразделам> планы РА и среднее увеличение на 1,2% (0,5%, 2,0%) в НПБТ для сердца от 50Gy <подразделам> RA к 60Gy <подразделам> планы РА , Для легких было среднее увеличение на 0,4% (-0,8%, 2,2%) в НПБТ из 50Gy <суб> 3D в 50Gy <подразделам> планы РА, среднее увеличение на 1,0% (-0,6%, 3,2%) от 50Gy <суб> 3D в 60Gy <суб> RA, и среднее увеличение на 0,6% (0,1%, 1,2%) от 50Gy <подразделам> RA к 60Gy <подразделам> планы РА.
для желудка и стенки желудка изменение НПБТ между пациентами был значительным. Пациенты 1, 2, 6 &Amp; 8 все имели значения НПБТ желудка &лт; 0,03% для всех планов лечения в то время как наибольшее значение составило 3,4% для пациента планируемого использования 60Gy <суб> техника RA. Модель стенки желудка, которая моделирует другой конечной точки, показали значительно большие абсолютные значения НПБТ, самый большой из них 39,4% для пациента, обработанного 60Gy <> к югу плана РА. По всей исследовании наблюдалось среднее уменьшение стенки желудка НПБТ 3,1% (-6,5, 0%) от 50Gy <подразделам> 3D планы на 50Gy <суб> планы RA, среднее увеличение на 5,9% (-4,7 , 18,7%) в НПБТ из 50Gy <суб> 3D в 60Gy <подразделам> планы РА и среднее увеличение на 8,2% (-0.4, 21,3%) в НПБТ от 50Gy <суб> RA в 60Gy <подразделам> планы RA (значения НПБТ см. 2). Инжир. 2 НПБТ для всей стенки желудка для 50Gy3D, 50Gy3D и 60GyRA планов лучевой терапии
Когда моделирование НПБТ ограничивается объемом внешнего объема наддува (PTV2), была в целом меньшей разности между значениями НПБТ между планами. В этом случае среднее снижение на 3,4% (-7,4%, 0,3%) от 50Gy <суб> 3D в 50Gy <суб> планы РА, среднее снижение на 0,9% (-4,7%, 1,0%) в НПБТ от 50Gy <суб> 3D в 60Gy <подразделам> планы РА, а также среднее увеличение на 2,3% (-0.4%, 6,9%) в НПБТ от 50Gy <подразделам> RA к 60Gy <подразделам> планы РА ( рис. 3). Инжир. 3 НПБТ для стенки желудка минус PTV2 для 50Gy3D, 50Gy3D и 60GyRA планов лучевой терапии
В таблице 3 приведены коэффициенты корреляции Пирсона между желудком и желудочных объемов стены и связанных с ними показателей дозы. Можно видеть, как самые сильные корреляции между объемами стенки желудка в каждом плане и значит ли полученные этими объемами (0,63, 0,66 и 0,66 для 50Gy <суб> 3D, 50Gy <суб> RA и 60Gy <суб> RA соответственно) .table 3 Пирсона коэффициенты корреляции между желудком, объемы стенки желудка и показатели дозы

Пирсона Коэффициент:

50Gy3D

50GyRA
<бр> 60GyRA

желудок Объем - желудок Средняя доза
0.35
0,60
0,61
желудок Объем - желудок Максимальная доза
-0.19
0,12
0,55 <бр> Желудок Объем - Желудок V45
0,16
0,08
-0,02
Желудок Объем - Желудок V50
0,11
0,05
-0,04
стенки желудка Том - Желудок Стена Mean доза
0,63
0,66
0,66
стенки желудка Объем - стенки желудка Максимальная доза -0,12

0,32
0,68
Желудок Wall Volume - Желудок Стена V45
0,23
0,21
0.12
Желудок Стена Объем - Желудок Стена V50
0,38
0,22
0,04
Шесть пациентов имели перекрытие между GTV и PTV2 и структуры стенки желудка в то время как все пациенты имели перекрытие между PTV1 и желудочных стеновых конструкций. Был сильная корреляция между значением НПБТ и структура стенки желудка /PTV1 объема структуры перекрытия для всех планов лечения (R Пирсона
= 0,80, 0,77 и 0,77 для 60Gy <суб> RA, 50Gy <суб> RA и 50Gy <суб> 3D планы соответственно). Инжир. 4 показана корреляция между НПБТ и стенки желудка /PTV1 объемной структуры перекрытия для 60Gy <> подразделам планов РА. Инжир. 4 НПБТ против всей стенки желудка /PTV1 перекрытия объем структура для 60GyRA планов лучевой терапии
Был также сильная корреляция между значением НПБТ и стенки желудка /PTV2 объем структуры перекрытия для 60Gy <суб> план RA (R
= 0,82) (рис. 5). Инжир. 5 НПБТ против всей стенки желудка /PTV2 перекрытия объем структура для 60GyRA планов лучевой терапии
Обсуждение
Это исследование показало, что с помощью техники SIB, то можно поставить дозу 60Gy к опухоли в то время придерживаясь всех стандартных доз ОАР ограничения для опухолей нижних отделов пищевода.
признано, что модель TCP используется в данном исследовании не учитывает введения цетуксимаба, однако Cetuximab не будут вводиться в исследовании SCOPE 2, при котором это исследование нацелено. Сильной модели TCP предложенный Geh и соавт. в том, что она сочетает в себе широкий спектр испытаний, и поэтому считается наиболее подходящим для использования здесь. Было показано, что существует небольшое снижение (&л; 1%) в TCP при сравнении 50Gy <суб> 3D планы к 50Gy <подразделам> планы РА. Был более высокий легких означает V13Gy, но уменьшил V20Gy, Сердце V30 /40Gy, Желудок V45 /50 см и стенки желудка V45 /50 куб. При сравнении 50Gy <суб> RA к 60Gy <подразделам> RA планирует произошло значительное увеличение TCP, но и увеличение дозы параметра средней для легких (таблица 2). Был значительное увеличение среднего TCP (≈12) происходит от 50Gy <суб> 3D в 60Gy <> к югу плана РА. Сравнение 50Gy <суб> 3D и 50Gy <суб> RA, наблюдалось статистически значимое увеличение легких V13Gy, что можно объяснить низкой стирке дозы, связанной с планами лечения типа RapidArc, однако V20Gy снижается и средняя легких НПБТ была снижена с 5,1 % до 4,3%. Был значительное уменьшение значений сердца V30 /40Gy. Хотя это не привело к существенному снижению НПБТ между этими двумя методами планирования в данном исследовании, это согласуется с результатами нашей предыдущей работы по середине-пищеводного онкологических больных [12].
Переход от 50Gy <суб> RA в 60Gy <суб> планы RA, хотя значения НПБТ для сердца и легких были ниже, чем те, что в нашем предыдущем исследовании на середине больных раком пищевода, как и следовало ожидать, была еще такая же незначительное увеличение сердца и легких токсичностью при использовании техника наддува [12]. Это также согласуется с недавно опубликованном исследовании Редера и соавт. который передал 60Gy пациентам с раком пищевода, используя технику SIB и нашли приемлемый острый и позднюю общую токсичность по отношению к легкого и сердца [24]. Тем не менее, при лечении опухолей нижнего пищеводного есть дополнительное усложнение, имеющих желудка, примыкающий к объему лечения. Участие группы в предлагаемом рандомизированном клиническом исследовании, расследующей увеличение дозы (SCOPE 2), следовательно, привело к этому исследованию, который является первым специально исследовать влияние эскалации дозы в нижних пищеводных опухолей на желудок с помощью радиобиологическую моделирования. Следует признать, что биологическое моделирование и полученные результаты весьма зависят от параметров модели, используемых, а также способы их применения. В результате, мы использовали две модели для желудка и применил их к структуре в целом, так и внутри и снаружи PTV. Модель стенки желудка по Feng и др. [23] было обнаружено, что предсказать более высокий уровень токсичности, чем за весь желудок, скорее всего, является результатом различных конечных точках желудочное кровотечение и изъязвление моделируемого соответственно. Максимальное количество доз ограничения 45Gy и 60Gy были применены к животу снаружи (Желудок-Out), так и внутри (Желудок-внутри) ПТВ соответственно для 60Gy <подразделам> планы РА. НПБТ результаты для 60Gy <суб> RA при моделировании объема за пределами PTV были аналогичны таковым из 50Gy <суб> RA и 50Gy <подразделам> 3D планы (Max НПБТ 23,0% и 23,4% для 60Gy <суб> RA и 50Gy <суб> 3D планы соответственно), предполагая, что повышение дозы не может представлять больше риск для нормального желудка, чем 3D-конформной лучевой терапии (рис. 3). Тем не менее, при рассмотрении структуры стенки желудка в целом было установлено, что там было до 20% увеличение НПБТ при использовании плана эскалации дозы по сравнению с 50Gy <> к югу плана РА. Это значение, однако можно было бы рассматривать как худший случай, как он признается, что движение желудка и наполнение в течение курса лечения может размыть любой дозы горячих точках. Анализ любых сопутствующих данных Cone Beam CT этих пациентов помогло бы количественно оценить это движение, однако эти данные были недоступны. Любое значение НПБТ также по своей природе, рассчитанной из модели, которая открыта для интерпретации, поэтому следует использовать только дать приблизительный риск. Он полностью признал, что радиобиологический моделирование по своей природе имеет ограничения, которые ограничивают его точность. В частности, в случае данного исследования, существует недостаток обоих клинических данных и результатов радиобиологических моделей для токсичности желудка при назначении дозы > 50Gy. Однако используемая модель была сочтена наиболее подходящим в данном случае. Применение радиобиологической моделирования частичного облучения органов также является спорным тот, который может повлиять на результаты. Однако цель данного исследования состояла в том, чтобы не дать окончательные значения токсичности в желудке, но исследовать и сообщить о возможных относительных рисках, связанных с эскалацией дозы низших esophageous опухолей как в предстоящем испытании и в клинической практике.
Мы показали что существует сильная корреляция в НПБТ с объемом перекрытия между стенки желудка с обоими PTV1 и высокой дозой области PTV2. При более клинических данных доступно может стать очевидным, что безопасная доставка 60Gy SIB зависит от этого объема перекрытия, которые потенциально могут быть уменьшены за счет снижения рентабельности лечения для отдельных пациентов с использованием методов, таких как 4DCT, стробирования и дыхание протоколов трюмных , Однако сообщалось, что между пациент движение пищеводных опухолей сильно варьирует [25], и что даже использование 4DCT не может даже полностью объяснить движения органа между фракциями [26]. Накамура и др aldiscuss как большие изменения объема желудка может оказывать вредное воздействие на увеличение дозы при лечении рака поджелудочной железы, несмотря на использование технику дыхания удерживать [27]. Влияние изменения в газе в желудке на распределение дозы также следует учитывать. Например, Кумагай и др. установлено, что доза конформации к CTV деградировала из-за движения кишечника газа при лечении рака поджелудочной железы с помощью ионов углерода пучков [28] и, следовательно, могут быть также применимы при использовании фотонных пучков. Бушар и др. также обнаружили, что изменения в заполнении желудка привело к мишени наддува пропускаются при лечении опухолей GEJ с IMRT-SIB [29]. Поэтому переход к сокращению населения на основе рентабельности от тех, которые используются в испытаниях ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1 и 2 ОБЪЕМ, а не на индивидуальной основе, может увеличить риск неспособности контролировать заболевание. Поля, используемые в данном исследовании были взяты из протокола ОБЪЕМ 2 поэтому дают приближение результатов от предстоящего общенационального процесса, принимая во внимание имманентные ошибки в радиобиологической моделирования.
Что касается влияния наполнения желудка, так как не было никакого желудка протокол заполнения для испытания оБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1 область для дальнейшей работы будет; будет исследовать, какое влияние, если таковые имеются, включение протокола удержания наполнения или дыхания бы на токсичность желудка и распределение дозы при лечении нижнего пищеводного опухолей. Однако это выходит за рамки данной текущей работы, поскольку это потребовало бы либо включение протокола в клинических испытаниях, представленной для анализа или ретроспективный анализ пациентов, перенесших соответствующую стратегию до начала лечения.
An критериям включения суд ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1 было то, что пациенты должны были иметь гистологически подтвержденный рак пищевода, не более 2 см расширения опухоли слизистой оболочки в желудке. Поскольку эта группа пациентов, вероятно, будет включен в испытание ОБЪЕМ 2, результаты данного исследования имели в виду, вероятно, что он будет рекомендуется в радиотерапии протоколе, что эти пациенты не будут относиться с осторожностью, пока безопасность этого метода увеличивающейся дозировкой четко определена в пределах ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 2 испытаний.
результаты этого исследования также свидетельствуют о том, что максимальная назначаемая доза достижимы для каждого пациента, может зависеть от объема перекрытия желудка с объемом обработки. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Метастазы остеосаркомы в желудке клинически очевидным путем: кровавая рвота доклад случай
• Необычное слизистых оболочек метастазы в желудке