Mechanická nepriechodnosť s hemostázou - Diagnóza akútneho brucha

MECHANICKÁ NEPRIESTUPNOSŤ S HEMOSTÁZOU. TORZIE A PORUŠENIA

Všeobecné komentáre

Treba mať na pamäti, že príznaky týchto dvoch foriem nepriechodnosti čriev sú v obrovskej väčšine prípadov totožné. Závisí to od toho, že rovnaký jav je základným kameňom oboch ochorení. Či bude črevo obalené okolo vlastnej osi alebo okolo osi mezentéria, či črevná slučka pod zápalovým tyazhy (obr. 28) alebo bude obmedzená v otvore mezentéria, pod červovitým výhonkom prispájkovaným niekde alebo pod pretečeným divertikulom mekkelevy (obr. 29) atď., výsledok bude rovnaký. V obmedzenej alebo obalenej slučke dôjde k prerušeniu krvného obehu v dôsledku prelum jej a jej mezentéria. Najprv príde hemostázia v ľahšie stlačených žilách.

Obr. 29. Porušenie slučky tenkého čreva v dôsledku stiahnutia jeho mäkkej kosti a pečeň, tikuly (dozor nad L yo a r a).

Obr. 28. Porušenie tenkého čreva pod zápalovou tyazhy (podľa Browna a Vortmanna) .

Následkom kapilárneho krvácania sa hemoragický srdcový infarkt s transudáciou serózneho a krvavého exsudátu rozvinie v záblesku čreva aj v brušnej dutine. Pri silnom postupujúcom tlaku po žilách utrpia aj tepny, takže potrava čreva sa nakoniec zlomí a príde gangréna celého čreva.
Je známe, že inokedy pred gangrénou dochádza k poruchám krvného obehu v čreve najprv k jeho kŕču a potom k paralýze. V paralyzovanej slučke sa normálna výmena zastaví; plyny a šťava hromadiace sa v črevnom lesku napínajú črevný lesk a stenčujú črevné steny. Postupne sa črevo z tmavomodrej sfarbí do sivočierna, seróza stráca lesk. Gangrenistsiruyushchayasya črevná stena sa za 24 – 48 hodín stáva priechodnou pre baktérie a ich toxíny – začína zápal pobrušnice.
Prítomnosť takéhoto čreva v brušnej dutine spôsobuje vznik najmä troch objektívnych symptómov:

1. E. Walov symptóm,
2. V. Kivulov príznak,
3. I. Symptóm P. Sklyarova.

Keďže všetky tri symptómy sa nestretávajú vo všetkých prípadoch porušení a torzií, každý z nich by sa mal v zásade prediskutovať.
E. Wal, ktorý tento symptóm ponúkol, argumentoval takto:„zvyčajne pri meteorizme, v závislosti od prekážok v dolných častiach hrubého čreva rátajte s nafúknutím len tohto oddelenia čriev, pri nepriechodnosti niekde v tenkom čreve sa domnievate, že okrem toho sú nafúknuté len priemerné oddelenia žalúdka. k takémuto napučiavaniu tiež nedochádza."
"Z denného klinického dohľadu sa ukazuje, že v týchto prípadoch meteorizmus vo všeobecnosti nie je absolútne taký vyjadrený, ako by bolo možné očakávať, a že teoretické dôvody o nejakom obmedzenom meteorizme vo veľkom a tenké črevá sú absolútne nesprávne“ – napísal E. Wal, pričom predpokladal s diagnostickým účelom odhadnúť lokálny meteorizmus v obmedzenom čreve pri krútení a uškrtení, ale nie všeobecný, v závislosti od sploštenie čriev nad porušením. Podľa Wala „prítomnosť silne nafúknutej odolnej a nepohyblivo upevnenej slučky v brušnej dutine umožňuje dospieť k záveru o existencii prekážky na nohe tejto slučky, pričom touto prekážkou môže byť iba uškrtenie alebo otočenie okolo osi...“ Takáto situácia „pri prieskume vychádza na svetlo pri asymetriách spodnej časti žalúdka a pri pozornom prehmataní dáva evidentne zvýšený odpor“.
Dohľad E. Wal publikovaný v roku 1889 má veľký význam pri rozpoznávaní krútení a uškrtenia . Still Walov symptóm je uvedený na prvom mieste medzi ostatnými objektívnymi znakmi zistenými pri výskume brušnej dutiny u pacientov s črevnými torziami a uškrtením.
Z vyjadrenia princípov tohto znaku vyplýva, že na definíciu približne alebo na dotyk oddelene nafúknutú a fixovanú črevnú kľučku je potrebné, aby v črevných kľučkách, ktoré s ňou ležia, bolo naťahovanie plynu v rade minimálne alebo aby existujúci opuch v kontrolovanom čreve bol v každom prípade menší. Takéto patoanatomické pomery sa často pozorujú pri izolovaných kolikových opuchoch, zatiaľ čo slučky ležiace nad nepriechodnosťou ešte nedosiahli natiahnutie rovnajúce sa veľkosti obmedzenej slučky.
Walovo znamienko môže byť prakticky užitočné pri torziách sigmy, slepého čreva počas silného naťahovania viazaných slučiek; môže sa použiť aj v priemernom štádiu prúdu črevných porušení. Ale sotva tento príznak môže v počiatočných štádiách veľmi záležať - a enterické uškrtenia a torzie, keď v najobmedzenejšej slučke nedošlo k opuchu. Preto pri hodnotení symptómov Wal nie je možné ignorovať kvantitatívne pomery v brušnej dutine medzi objemom obmedzených slučiek a voľným; je tiež nemožné ignorovať skutočnosť, že krútenie alebo porušenie môže nastať v prítomnosti všeobecného difúzneho natiahnutia brucha, a to nielen v spadnutých črevách. Prakticky sa teda ukazuje, že nafúknutú fixnú Walovu slučku možno definovať len pri nerovnomernom nafúknutí všetkých črevných kľučiek, čo sa nie vždy stáva, ako ukazuje nasledujúci dohľad.
14/VII 1937 g Obsluhoval som pacient 74 rokov s porušením tenkého čreva pod zápalovou tyazhy. Od začiatku porušenia pred mojím prvým prieskumom uplynulo 13 hodín. Ochabnutý senilný žalúdok bol trochu nafúknutý. Cez tenkú brušnú stenu bolo možné voľne nahmatať črevné kľučky. V pupkovom kruhu je to viac vpravo, ľahko sa vymedzili plotnové nenafúknuté slučky tenkého čreva, na priemere to nestačí, ako sa odlíšiť od ostatných slučiek. Nadmerné nafúknutie črevných slučiek vôbec v brušnej dutine nebolo nikde. Rozlišoval som torziu tenkého čreva.
Pri operácii sa ukázalo, že asi 1 m tenkého čreva bolo zadržané pod zápalovým tyazhy. Obmedzené slučky boli gangrenistsirovana. Gangrenózne slučky boli resekované. Pacient zomrel na 6. deň.
Zaujímavá a iná supervízia, neskoršie štádium.
Pacient, 19 rokov, prišiel na triediace oddelenie nemocnice Mečnikov o 19. hodine 50. minúte 29./XII. 1935 g, kde bol pod dohľadom terapeuta do 31./XII. Bolelo náhle o 13. hodine 29./XII. Po nočnej práci zaspal. Prebudil sa z ukrutných bolestí brucha. Čoskoro prišlo zvracanie. Prijaté preháňadlo, ale bez úspechu.
Mal v detstve osýpky, v roku 1932 — týfus, chrípku, osýpky. Pred niekoľkými rokmi bol vystavený operácii odstraňovania červovitého výhonku.
Prvýkrát je vyšetrený chirurgom ráno 31./XII. Žalúdok je nafúknutý, hlavne v dolnej polovici. Napätie brušnej steny je viac vľavo. Vermikulárny pohyb čriev nie je viditeľný. Neexistuje žiadny Wal symptóm. Shchetkinov príznak — Blyumberg pozitívny. Ampulka konečníka nie je rozšírená. Gynekologický prieskum ukázal, že z vnútorných generatívnych orgánov nie sú žiadne aberácie.
Dá sa klystír s terpentínom. Nevýznamný prechod plynatosti. Diagnóza — nepriechodnosť čriev bez určenia formy. Ponúka sa operácia, ktorú pacient odmietol.
O 8. hodine večer 31/HI. Pulz 100, uspokojivé plnenie. Teplota 37,4 °. Oči klesli. Jazyk je mokrý. Žalúdok je nafúknutý, hlavne v dolnej polovici. Nedochádza k vermikulárnemu pohybu. Tón bicích nástrojov vysoko tympanický s kovovým tienidlom. Ampulka konečníka sa vyhodí do vzduchu. Pacient súhlasil s operáciou.
Na laparotómii sa ukázalo, že všetky tenké črevá sú prudko vyfúknuté. Vo vzdialenosti 20 cm od bauginiyevy brány je zadržaných asi 30 cm ileálneho čreva pod tenkými zápalovými tyazhy. Tyazh to je skrížené, črevo bolo životaschopné. Pacient sa uzdravil.
Z uvedenej anamnézy vyplýva, že za 48 hodín od momentu porušenia bol žalúdok nafúknutý tak, že na rozlíšenie 30-centimetrovej nafúknutej pevnej slučky tenkého
črevo nebolo poskytnuté medzi ostatnými nafúknutými enterickými slučkami možné. Všetky slučky čriev boli nafúknuté, a preto Walov symptóm chýbal.
Iný symptóm — symptóm kovovej zvučnosti v uzavretej slučke (V. K a v l) pozostáva z nasledovného:„Zatvorte ústa a nechajte líca ploché, pri údere do líca dostanete bubienkový zvuk. Zatvorte ústa a vyfúknite líca, potom pri rýchlom cvaknutí budete počuť kovový zvuk. A tu rovnaký rozdiel v tonalite oddeľuje zvuk črevných slučiek natiahnutých kolíkom a plyny. Táto slučka, hyperinflate, s elastickými stenami, je podobná guli; perkusujte ju pleszimetriou, zatiaľ čo počúvate stetoskop a budete počuť kovovú rezonanciu“. Zrejme z tohto popisu je symptóm kovovej sonority v uzavretej slučke určený na rozpoznanie torzie sigmy. Teoreticky je však potrebné počítať s tým, že podobné auskultatívne javy sa musia prejaviť pri porušení ktorejkoľvek črevnej kľučky, pretože mechanizmus zostáva rovnaký.
V skutočnosti sa symptóm kovovej zvučnosti prejavuje všeobecne pri poklepaní nafúknutých črevných kľučiek, a preto má tento príznak relatívnu hodnotu. Môže byť pozitívny iba za tých podmienok, keď sa prejaví aj Walov symptóm.
IP Sklyarovov symptóm — capotement v rozšírenej a nafúknutej otshnurovanny slučke — má rovnakú praktickú hodnotu, ako aj dva predchádzajúce.
rysy symptómov určených existenciou v brušnej dutine uzavretej fixnej ​​črevnej slučky je veľmi dôležité rozlíšiť stupeň natiahnutia privádzacej slučky v prvých fázach nepriechodnosti strangulyatsionny a jej schopnosti peristaltiky. KS Zolotarev o tom napísal:„Stále pri vyhlásení nás formy obturatsionny Ilheus všetci z nás časom pozorovali, že úloha privádzajúceho konca čreva je príliš veľká a dôležitá a takmer celý klinický obraz nepriechodnosti čriev tohto druhu bol definovaný. tým, slovo, všetka úloha privádzajúceho kúska čreva sa zmenšila a všetok obsah ho vyhnal cez zúžený alebo úplne uzavretý lesk toho či onoho miesta čriev. Pri uškrtení čreva sa pozoruje absolútny návrat:my v vo väčšine prípadov tu vidíme, že privádzaný kus čreva je viac-menej prázdny, mierne nafúknutý, trochu peristaltiruyushchý alebo absolútne aperistaltický.
Samozrejme, že privádzací koniec čreva je v takomto stave iba v prvých dňoch uškrtenia — pred vznikom zápalu pobrušnice; s približovaním sa posledného a podľa toho sa mení aj obraz.“
KS Zolotarev neponúka bližšie zrozumiteľné vysvetlenie rôznych stavov privádzacieho čreva pri ob. turatsionny a strangulyatsionny nepriechodnosť. Zdá sa, že rozdiel je spôsobený množstvom reflexov vznikajúcich po porušení čreva. V akom stave je priškrtené črevo, zatiaľ nie je známe, ale to, že pri zaškrtení je menej aktívne v zmysle vermikulárneho pohybu ako pri obturácii, je zistené.
Torzie čriev
V roku 1930 A. Oppel po zhrnutí výsledkov štatistík domácich autorov o frekvencii rôznych foriem nepriechodnosti čriev u nás napísal, že v priemere u nás tvoria torzy a uzliny 40 % všetkých druhov nepriechodnosti. V. A. Oppel dokončil výpočet údajmi za rok 1927, keď bola zverejnená veľká štatistika množstva domácich chirurgov vystupujúcich na XIX. kongrese. Po VI. Celoukrajinskom kongrese chirurgov sa výrazne zvýšil počet prípadov rôznych foriem nepriechodnosti čriev v súvislosti so zlepšením diagnózy. I. M. Perelman hlásil asi 696 prípadov. Podľa jej údajov sa torzie v priemere stretli v polovici všetkých prípadov mechanickej nepriechodnosti čriev.
Pokiaľ ide o frekvenciu torzií v tenkom a hrubom čreve, vo veľkých súhrnných štatistikách KA Gordona a EG Zykovej sú uvedené nasledujúce zaujímavé pomery .

V uvedenej štatistike sú percentá vypočítané autormi na základe 991 prípadov.

• Laboratórny výskum a prúd črevných invaginácií - Diagnóza akútneho brucha
• Torzia tenkého čreva – Diagnóza akútneho brucha