Va tenuto presente che i segni di queste due forme di impassibilità intestinale nella stragrande maggioranza dei casi sono identici. Dipende dal fatto che lo stesso fenomeno è la pietra angolare di entrambe le malattie. Se l'intestino attorno al proprio asse o su un asse bryzheyka sarà avvolto se il cappio intestinale sotto tyazhy incendiario (il fico. 28) o sarà trattenuto in un'apertura bryzheyka, sotto la partita di caccia a forma di verme saldata da qualche parte, o sotto il diverticolo mekkelevy traboccato (fig. 29) ecc., il risultato sarà lo stesso. Nella circolazione del sangue di cappio trattenuta o avvolta a causa di uno sdavleniye lei e il suo bryzheyka saranno rotti. All'inizio verrà l'emostasi in vene più facilmente spremute.
Fico. 29. Violazione di un cappio di un intestino tenue a causa di un stringere il suo mekkelevy a fegato, tikuly (supervisione di L yo e r e).
Fig. 28. Violazione di un intestino tenue sotto tyazhy infiammatorio (secondo Brown e Vortmann) .
A causa del sanguinamento capillare venuto l'attacco cardiaco emorragico con trasudazione di essudato sieroso e sanguinante entrambi si svilupperà in un barlume dell'intestino e in una cavità addominale. Con la forte pressione procedente dopo le vene anche le arterie perciò il cibo di un intestino sarà rotto finalmente soffrirà, e là verrà la cancrena di tutto il pezzo intestinale.
Si sa che altro prima che la violazione di cancrena di circolazione del sangue in un intestino conduca dapprima al suo spasmo, poi e alla paralisi. Nel ciclo paralizzato si interrompe il normale scambio; i gas e il succo che si accumulano in un barlume intestinale allungano un barlume intestinale, assottigliando pareti intestinali. A poco a poco il budello da blu scuro vira in nero-grigiastro, la sierosa gli perde la lucentezza. Gangrenistsiruyushchayasya la parete d'intestino in 24 — 48 ore diventa passabile per batteri e le loro tossine — la peritonite comincia.
La presenza a una cavità addominale di un tal intestino causa l'apparizione, principalmente, di tre sintomi oggettivi:
Poiché non tutti e tre i sintomi si incontrano in tutti i casi di infrazioni e torsioni, ciascuno di essi dovrebbe essere discusso essenzialmente.
Presentando il sintomo, E. Wal ha affermato così:"di solito a un meteorismo, secondo ostacoli nei reparti più bassi di un intestino folto, faccia i conti con inflazione solo di questo reparto di intestini; a impassability da qualche parte nell'intestino tenue crede che i reparti solo medi di uno stomaco siano fatti saltare in aria inoltre. Nel frattempo, alle infrazioni isolate in borse hernial esterne solo anche un tale gonfiore non avviene".
"Da supervisione clinica quotidiana risulta che in questi casi il meteorismo in generale non è assolutamente così espresso come sarebbe possibile aspettarsi e che ragioni teoriche su alcun meteorismo limitato in grande e gli intestini tenui sono assolutamente sbagliati" — scrisse E. Wal, supponendo con lo scopo diagnostico di valutare un meteorismo locale nell'intestino trattenuto a torsioni e strangolamenti, ma non il generale, a seconda di in flatulenza delle viscere per violazione. Secondo Wal, «la presenza a una cavità addominale di un cappio resistente e non mobile fortemente gonfiato permette di concludere sull'esistenza di un ostacolo a una gamba di questo cappio, e questo ostacolo può essere solo lo strangolamento o girare intorno a un asse...» Una tale situazione «a indagine viene alla luce in asimmetrie del reparto più basso di uno stomaco, ea una palpazione attenta dà la resistenza evidentemente aumentata».
La supervisione di E. Wal pubblicata nel 1889 è di grande importanza in riconoscimento di torsioni e strangolamenti . Ancora il sintomo di Wal è menzionato al primo posto tra altri segni oggettivi trovati all'atto di ricerca di una cavità addominale in pazienti con torsioni intestinali e strangolamenti.
Consegue da un'affermazione dei principi di questo segno che per definizione approssimativamente o al tatto separatamente l'ansa intestinale gonfiata e fissata è necessario che nelle anse intestinali ad essa giacenti sia minimo uno stiramento gassoso di fila o che il rigonfiamento esistente lì sia comunque meno rigonfiamento nell'intestino ispezionato. Tali rapporti pathoanatomical sono spesso osservati alle tumefazioni di colica isolate mentre i cappi che si trovano sopra impassability non hanno raggiunto lo stiramento uguale in dimensioni al cappio trattenuto già.
Praticamente il segno di Wal può essere utile all'atto di torsioni di sigma, un cieco durante allungamento severo dei cappi trattenuti; può esser utilizzato anche in uno stadio medio di una corrente di infrazioni enteriche. Ma difficilmente questo sintomo può avere importanza negli stadi iniziali - e strangolamenti e torsioni enteriche quando nel cappio più contenuto non c'era gonfiore. Così, all'atto di una valutazione di sintomi di Wal è impossibile ignorare rapporti quantitativi in una cavità addominale tra il volume dei cappi trattenuti e libero; è anche impossibile ignorare il fatto che possono verificarsi torsioni o infrazioni in presenza della generale distensione addominale diffusa, e non solo a livello delle viscere cadute. Perciò praticamente si scopre che Wal's fissato su con un salto il cappio può esser definito solo all'atto d'inflazione disuguale di tutti i cappi intestinali ciò che accade non sempre come mostra la supervisione seguente.
14/VII 1937 g ho operato il paziente di 74 anni con violazione di intestini tenui sotto tyazhy incendiario. Dall'inizio dell'infrazione prima della mia prima indagine sono trascorse 13 ore. Lo stomaco senile flaccido era leggermente gonfiato. Attraverso una parete di pancia sottile è stato possibile sentire liberamente cappi intestinali. In un cerchio dell'ombelico, è più a destra, sono stati definiti facilmente i cappi non gonfiati di un intestino tenue, su diametro non è sufficiente che differire da altri cappi. L'inflazione eccessiva di cappi intestinali affatto in una cavità addominale non è stata da nessuna parte. Ho distinto la torsione dell'intestino tenue.
Ad operazione è diventato chiaro che circa 1 m di intestini tenui è stato trattenuto sotto tyazhy incendiario. Gli anelli trattenuti erano gangrenistsirovana. Le anse cancrenose sono state resecate. Il paziente è deceduto al 6° giorno.
Interessante e altra supervisione, stadio successivo.
Il paziente, 19 anni, venne a reparto di smistamento dell'ospedale di Mechnikov a 19 ore e 50 minuti 29/XII 1935 g dove fu sotto supervisione del terapeuta al 31/XII. Dolore improvviso alle 13 29/XII. Dopo la notte il lavoro dormiva. Mi sono svegliato da crudeli dolori addominali. Presto arrivò il vomito. Accettato lassativo, ma senza successo.
Aveva nel morbillo d'infanzia, nel 1932 — un tifo, un'influenza, quinsy. Alcuni anni fa è stato esposto a operazione di rimozione di una partita di caccia a forma di verme.
Viene esaminato per la prima volta dal chirurgo la mattina 31/XII. Lo stomaco è gonfiato, principalmente nella metà inferiore. La tensione di una parete di pancia è più al di sinistra. Il movimento vermicolare degli intestini non è visibile. Non c'è Wal è un sintomo. Il sintomo di Shchetkin — Blyumberg positivo. L'ampolla di un retto non è espansa. L'indagine ginecologica ha mostrato che dai genitali interni non ci sono aberrazioni.
Si mette il clistere con trementina. Passaggio insignificante di flatus. La diagnosi — impassability intestinale senza specificazione di una forma. Viene proposta l'operazione che il paziente ha rifiutato.
Alle 8 di sera 31/HI. Pulse 100, riempimento soddisfacente. Temperatura 37,4°. Gli occhi si abbassarono. La lingua è bagnata. Lo stomaco è gonfiato, principalmente nella metà inferiore. Non c'è movimento vermicolare. Tono di percussione altamente timpanico con una tonalità di metallo. L'ampolla di un retto è fatta saltare in aria. Il paziente ha accettato di operare.
A una laparotomia si è scoperto che tutti gli intestini tenui sono fatti esplodere bruscamente su. A distanza di 20 cm dalla porta bauginiyevy sono trattenuti circa 30 cm di un intestino ilealny sotto tyazhy incendiario sottile. Tyazh è attraversato, l'intestino è stato vitale. Il paziente è guarito.
Segue dalla casistica data che in 48 ore dal momento dell'infrazione lo stomaco è stato fatto saltare in aria in modo tale che per distinguere l'ansa fissa gonfiata di 30 centimetri di sottile
l'intestino tra le altre anse enteriche gonfiate non è stato fornito possibile. Tutti i cappi di intestini furono fatti saltare in aria, e perciò il sintomo di Wal era assente.
Altro sintomo — un sintomo di sonorità di metallo nel circuito chiuso (V. K e in a l) consiste nel seguente:«Chiudi una bocca e lascia le guance piatte, ricevi un suono timpanico a percussione della guancia. Chiudi una bocca e soffia fuori le guance, poi con un clic veloce sentirai un suono metallico. E qui la stessa differenza in una tonalità separa la sonorità dei cappi intestinali tesi da un picchetto e gas. Questo anello, ipergonfio, con pareti elastiche, è simile a una palla; percuotetelo con plessimetria mentre ausculterete uno stetoscopio, e sentirete una risonanza metallica". Apparentemente da questa descrizione, il sintomo della sonorità metallica nel circuito chiuso è inteso al riconoscimento della torsione del sigma. Comunque teoricamente è necessario considerare che i fenomeni auskultativny simili devono esser ricevuti all'atto di violazione di qualsiasi cappio intestinale perché il meccanismo rimane lo stesso.
Veramente il sintomo di sonorità di metallo risulta in generale a percussione dei cappi intestinali gonfiati, e quindi questo sintomo ha valore relativo. Può essere positivo solo in quelle condizioni quando anche il sintomo di Wal risulta.
Il sintomo di IP Sklyarov — capotement nel cappio otshnurovanny espanso e gonfiato — ha lo stesso valore pratico, così come due precedenti.
Avendo annotato le caratteristiche dei sintomi determinati da esistenza in una cavità addominale del cappio intestinale fisso chiuso è molto importante distinguere il grado di allungamento del cappio portante ai primi stadi di strangulyatsionny impassability e la sua capacità a un movimento vermicular. KS Zolotarev su di esso ha scritto:«ancora a un'affermazione noi forme di obturatsionny Ilheus tutti noi il tempo ha osservato che il ruolo della fine portante di un intestino è troppo grande e importante, e quasi tutto il quadro clinico di impassability intestinale di questa specie è stato definito da esso; la parola, tutto il ruolo del pezzo portante di un intestino è stato ridotto bandendo tutto il contenuto esso giù attraverso il barlume restretto o assolutamente chiuso di questo o quel sito di intestini. A strangolamento di un intestino si osserva il ritorno assoluto:noi in la maggior parte dei casi vede qui che il pezzo portante di un intestino è più o meno vuoto, poco fatto saltare in aria, un po' peristaltiruyushchy o assolutamente aperistaltico.
Naturalmente, la fine portante di un intestino è in un tale stato solo nei primi giorni di strangolamento — prima di apparizione di peritonite; con approccio dell'ultimo, e il quadro cambia secondo esso".
KS Zolotarev non offre una spiegazione più intelligibile di varia condizione dell'intestino portante in casi di ob turatsionny e strangulyatsionny impassability. Evidentemente, la differenza avviene a causa di parecchi riflessi che si alzano dopo violazione di un intestino. In quale stato c'è un intestino portante a strangolamenti, non è noto già, ma che a strangolamento è meno attivo in senso di un movimento vermicular, che a un obturation, è istituito.
Torsioni di budella
Nel 1930 A. Oppel, avendo riassunto i risultati di statistica degli autori interni che riferiscono sulla frequenza di varie forme di impassability intestinale nel nostro paese scrisse che in media a noi le torsioni ei nodi fanno il 40% di tutti i tipi di impassability. V. A. Oppel terminò il calcolo con dati per il 1927 quando fu pubblicata la grande statistica di parecchi chirurghi domestici che parlavano al XIX congresso. Dopo il VI congresso tutto-ucraino di chirurghi la quantità di casi di varie forme di impassability intestinale in connessione con miglioramento diagnostico considerevolmente aumentata. IM Perelman ha riportato circa 696 casi. Secondo i suoi dati, le torsioni si sono incontrate in media nella metà di tutti i casi di impassability intestinale meccanico. .
Nelle statistiche fornite le percentuali sono calcolate dagli autori sulla base di 991 casi.
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