Mechaninis nepraeinamumas esant hemostazei – ūminio pilvo diagnozė

MECHANINIS NEpraeigas su hemostaze. SUSIJIMAI IR PAŽEIDIMAI

Bendrieji komentarai

Reikia turėti omenyje, kad šių dviejų žarnyno nepraeinamumo formų požymiai daugeliu atvejų yra identiški. Tai priklauso nuo to, kad tas pats reiškinys yra abiejų ligų kertinis akmuo. Ar žarnynas bus apvyniotas aplink savo ašį, ar apie mezenterijos ašį, ar žarnyno kilpa po uždegiminiu tyazhy (28 pav.), ar bus suvaržyta į žarnos angą, po kur nors prilituotu kirmėlės formos ūgliu, ar po perpildytu mekkelevy divertikulu. (29 pav.) ir pan., rezultatas bus toks pat. Suvaržytoje ar apvyniotoje kilpoje dėl prelum bus pažeista jos ir jo žarnos žarna. Iš pradžių lengviau išspaudžiamose venose ateis hemostazija.

29 pav. Plonosios žarnos kilpos pažeidimas dėl jos įtempimo. kepenys, tikuly (priežiūra L yo ir r ir).

28 pav. Plonosios žarnos pažeidimas esant uždegiminei tyazhy (pagal Browną ir Vortmanną) .

Dėl prasidėjusio kapiliarinio kraujavimo hemoraginis širdies priepuolis su seroziniu ir kruvinu eksudato išsiliejimu išsivystys tiek žarnyno žvilgesyje, tiek pilvo ertmėje. Esant stipriam spaudimui po venų, nukentės ir arterijos, todėl galiausiai nukentės žarnyno maistas, ateis viso žarnyno gabalo gangrena.
Yra žinoma, kad dar prieš gangreną žarnyne vyksta kraujotakos sutrikimas. iš pradžių iki jo spazmo, o paskui ir iki paralyžiaus. Paralyžiuotoje kilpoje normalūs mainai sustoja; žarnyno blizgesyje besikaupiančios dujos ir sultys ištempia žarnyno blizgesį, plonina žarnyno sieneles. Pamažu žarnynas nuo tamsiai mėlynos pasidaro pilkšvai juodas, serozas praranda blizgesį. Gangrenistsiruyushchayasya žarnyno sienelė per 24–48 valandas tampa pralaidi bakterijoms ir jų toksinams – prasideda peritonitas.
Tokios žarnos buvimas pilvo ertmėje sukelia daugiausia trijų objektyvių simptomų:

1. E. Wal simptomas,
2. V. Kivulo simptomas,
3. Aš. P. Skliarovo simptomas.

Kadangi visi trys simptomai susiduria ne visais pažeidimo ir sukimo atvejais, kiekvienas iš jų turėtų būti aptartas iš esmės.
Siūlydamas simptomą, E. Wal argumentavo taip:„dažniausiai meteorizmo metu, priklausomai nuo kliūčių apatinėse storosios žarnos dalyse, skaičiuoti tik šio žarnyno skyriaus infliaciją; esant nepraeinamumui kažkur plonosiose žarnose, manoma, kad be to, susprogdinami tik vidutiniai skrandžio skyriai. Tuo tarpu esant pavieniams pažeidimams išoriniuose išvaržų maišuose tiesiog toks patinimas taip pat nebūna“.
„Iš kasdienės klinikinės priežiūros paaiškėja, kad šiais atvejais meteorizmas apskritai nėra toks išreikštas, kaip būtų galima tikėtis ir kad teorinės priežastys dėl tam tikro riboto meteorizmo apskritai ir plonosios žarnos yra absoliučiai neteisingos“, – rašė E. Wal, darydamas prielaidą, kad diagnostikos tikslais galima įvertinti vietinį meteorizmą suvaržytame žarnyne esant sukimui ir smaugimui, bet ne bendrą, atsižvelgiant į nuovokos dėl pažeidimo. Anot Wal, „stipriai pripūstos atsparios ir nejudinamai fiksuotos kilpos buvimas pilvo ertmėje leidžia daryti išvadą apie kliūties egzistavimą šios kilpos koje, o ta kliūtis gali būti tik pasmaugimas arba apsisukimas aplink ašį...“ Tokia situacija „apžiūrint išryškėja apatinės skrandžio dalies asimetrija, o kruopštaus apčiuopa akivaizdžiai padidina pasipriešinimą“.
Atpažįstant sukimus ir smaugimus, didelę reikšmę turi 1889 m. paskelbta E. Wal priežiūra. . Vis dėlto Wal simptomas minimas pirmoje vietoje tarp kitų objektyvių požymių, nustatytų tiriant pilvo ertmę pacientams, kuriems yra žarnyno persisukimų ir pasmaugimų.
Iš šio ženklo principų teiginio išplaukia, kad apibrėžimui apytiksliai arba palietus. Atskirai išpūstą ir fiksuotą žarnyno kilpą būtina, kad kartu su ja gulinčiose žarnų kilpose būtų minimalus eilinis dujų tempimas arba kad ten esantis pabrinkimas bet kokiu atveju būtų mažesnis tiriamame žarnyne. Tokie patoanatominiai santykiai dažnai stebimi prie pavienių dieglių patinimų, o kilpos, esančios virš nepraeinamumo, dar nepasiekė suvaržytai kilpai savo dydžiu prilyginto tempimo.
Praktiškai Wal ženklas gali būti naudingas esant sigmos sukimui, aklojoje žarnoje stipriai ištempus suvaržytas kilpas; jis taip pat gali būti naudojamas vidutinėje žarnyno pažeidimų srovės stadijoje. Tačiau vargu ar šis simptomas gali turėti reikšmės pradinėse stadijose storai - ir enteriniai smaugimai bei sukimai, kai santūriausioje kilpoje nėra patinimo. Taigi, vertinant Wal simptomus, neįmanoma nepaisyti kiekybinių santykio pilvo ertmėje tarp suvaržytų kilpų tūrio ir laisvos; Taip pat negalima nepaisyti to, kad sukimas ar pažeidimas gali atsirasti esant bendram difuziniam pilvo pūtimui, o ne tik iškritusioms žarnoms. Todėl praktiškai paaiškėja, kad susprogdinta fiksuota Wal kilpa gali būti apibrėžta tik esant nevienodam visų žarnyno kilpų išsipūtimui, kas nutinka ne visada, kaip rodo tokia priežiūra.
14/VII 1937 g Aš operavau pacientas 74 metų su pažeidimu plonosiose žarnose pagal uždegiminių tyazhy. Nuo pažeidimo pradžios iki mano pirmosios apklausos praėjo 13 valandų. Suglebęs senatviškas skrandis buvo šiek tiek išpūstas. Pro ploną pilvo sienelę buvo galima laisvai jausti žarnyno kilpas. Bambos apskritime jis yra daugiau dešinėje, lengvai nustatomos plonosios žarnos plokštumos neišpūstos kilpos, kurių skersmuo nepakanka, nei skiriasi nuo kitų kilpų. Per didelio žarnyno kilpų išpūtimo pilvo ertmėje nebuvo niekur. Išskyriau plonųjų žarnų sukimą
Operacijos metu paaiškėjo, kad apie 1 m storio plonųjų žarnų buvo suvaržytas uždegiminis tyazhy. Suvaržytos kilpos buvo gangrenistsirovana. Gangreninės kilpos buvo rezekuotos. Pacientas mirė 6 dieną.
Įdomi ir kitokia priežiūra, vėlesnė stadija.
Pacientė, 19 metų, atėjo į Mečnikovo ligoninės rūšiavimo skyrių 1935 m. XII 29 val. 50 min., kur buvo prižiūrimas terapeuto. iki 31/XII. Skaudėjo staiga 13 val. 29/XII. Po nakties darbo miegojo. Pabudau nuo žiaurių pilvo skausmų. Netrukus atėjo vėmimas. Priėmė vidurius laisvinančius vaistus, bet nesėkmingai.
Vaikystėje susirgo tymais, 1932 m. – vidurių šiltine, gripu, kvinsu. Prieš keletą metų buvo atlikta slieko formos ūglio pašalinimo operacija.
XII 31 d. ryte pirmą kartą apžiūrėtas chirurgo. Skrandis susprogdintas, daugiausia apatinėje dalyje. Pilvo sienos įtempimas yra labiau kairėje. Vermikulinis žarnų judėjimas nematomas. Nėra Wal simptomo. Ščetkino simptomas - Blyumberg teigiamas. Tiesiosios žarnos ampulė nėra išplėsta. Ginekologinė apklausa parodė, kad iš vidaus generatyvinių organų aberacijų nėra.
Uždedama klizma su terpentinu. Nereikšmingas vidurių užkietėjimas. Diagnozė - žarnyno nepraeinamumas, nenurodant formos. Siūloma operacija, kurios pacientas atsisakė.
8 valandą vakaro 31/HI. Impulsas 100, užpildymas patenkinamas. Temperatūra 37,4 °. Akys nukrito žemyn. Kalba šlapia. Skrandis susprogdintas, daugiausia apatinėje dalyje. Vermikuliarinio judėjimo nėra. Perkusijos tonas labai būgniškas su metaliniu atspalviu. Išpučiama tiesiosios žarnos ampulė. Pacientas sutiko su operacija.
Atliekant laparotomiją, paaiškėjo, kad visos plonosios žarnos yra smarkiai išpūstos. 20 cm atstumu nuo baugininių vartų yra suvaržytas apie 30 cm klubinės žarnos po plonu uždegiminiu tyazhy. Tyazh tai kirto, žarnynas buvo gyvybingas. Pacientas pasveiko.
Iš pateiktos ligos istorijos matyti, kad per 48 valandas nuo pažeidimo momento skrandis buvo susprogdintas tiek, kad atskirti 30 centimetrų pripūstą fiksuotą plonos
žarnos kilpą tarp kitų pripūstų enterinių kilpų nebuvo numatyta. galima. Visos žarnų kilpos buvo susprogdintos, todėl Wal simptomo nebuvo.
Kitas simptomas – metalo garsumo uždaroje kilpoje simptomas (V. K ir į l) yra toks:„Uždarykite burną ir palikite skruostus plokščius, skruostu perkusija pasigirsta būgninis garsas.Uždarykite burną ir išpūskite skruostus, tada greitu spragtelėjimu išgirsite metalinį garsą.Ir čia tas pats tonacijos skirtumas atskiria kuolu ištemptų žarnyno kilpų garsumą ir dujos. Ši kilpa, hiperišpūsta, elastingomis sienelėmis, panaši į rutulį; klausydami stetoskopo perkuskite jį plesimetrija ir išgirsite metalo rezonansą". Matyt, iš šio aprašymo metalo skambėjimo uždarame cikle simptomas yra skirtas sigmos sukimo atpažinimui. Tačiau teoriškai reikia manyti, kad panašūs auskultiviniai reiškiniai turi būti gaunami pažeidžiant bet kurią žarnyno kilpą, nes mechanizmas išlieka toks pat.
Iš tikrųjų metalo skambesio simptomas išryškėja perkusuojant išsipūstas žarnyno kilpas, ir todėl šis simptomas turi santykinę vertę. Jis gali būti teigiamas tik tomis sąlygomis, kai pasireiškia ir Wal simptomas.
IP Sklyarovo simptomas – kapotencija išsiplėtusioje ir išpūstoje otšnurovanio kilpoje – turi tą pačią praktinę reikšmę, kaip ir dvi ankstesnes.
Pastebėjus, Simptomų ypatumus, nulemtus uždaros fiksuotos žarnos kilpos egzistavimo pilvo ertmėje, labai svarbu atskirti nešančiosios kilpos tempimo laipsnį pirmosiomis strangilacinio nepraeinamumo stadijomis ir jo gebėjimą peristaltikuoti. K. S. Zolotarevas apie tai rašė:„Ilheusas vis dar teigdamas apie obturacines formas, mes visi pastebėjome, kad žarnyno atvedimo vaidmuo yra per didelis ir svarbus, ir buvo apibrėžtas beveik visas tokio pobūdžio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas. juo; žodžiu, buvo sumažintas visas atnešančiojo žarnos gabalo vaidmuo, išvarant visą jo turinį per susiaurėjusį ar absoliučiai uždarą tos ar kitos žarnyno vietos blizgesį. Užsmaugiant žarnyną pastebimas absoliutus sugrįžimas:mes dažniausiai čia matoma, kad atnešamas žarnos gabalas yra daugiau ar mažiau tuščias, šiek tiek susprogdintas, šiek tiek peristaltiruotas arba absoliučiai aperistaltiškas.
Žinoma, atnešamoji žarnyno dalis yra tokios būklės tik pirmosiomis dienomis pasmaugimo – prieš atsirandant peritonitui; artėjant paskutiniajam ir vaizdas keičiasi pagal tai."
K. S. Zolotarevas nesiūlo daugiau suprantamo paaiškinimo apie įvairias atnešančios žarnos būklę obsesijos atvejais. turatsionny ir strngulyatsionny nepraeinamumas. Matyt, skirtumas atsiranda dėl daugybės refleksų, atsirandančių po žarnyno pažeidimo. Kokios būklės yra atnešamoji žarna smaugimo metu, kol kas nežinoma, tačiau ar smaugimo metu ji vermikuliarinio judesio prasme yra mažiau aktyvi, nei užsikimšimo metu, nustatyta.
Žarnų sukimai
1930 m. A. Oppelis, apibendrinęs vietinių autorių statistikos rezultatus, pranešančių apie įvairių formų žarnyno nepraeinamumo dažnį mūsų šalyje, rašė, kad pas mus varpos ir mazgai vidutiniškai sudaro 40% visų nepraeinamumo tipų. Skaičiavimą V. A. Oppelis baigė 1927 m. duomenimis, kai buvo paskelbta daugybė XIX suvažiavime kalbėjusių buities chirurgų. Po VI visos Ukrainos chirurgų kongreso labai išaugo įvairių žarnyno nepraeinamumo formų atvejų, susijusių su diagnozės pagerėjimu, skaičius. I. M. Perelmanas pranešė apie 696 atvejus. Remiantis jos duomenimis, sukimai vidutiniškai pasitaikydavo pusėje visų mechaninio žarnyno nepraeinamumo atvejų.
Kalbant apie sukimų dažnį plonojoje ir storojoje žarnoje, KA Gordon ir EG Zykova didžiojoje suvestinėje statistikoje pateikti šie įdomūs santykiai. .

Pateiktoje statistikoje procentai apskaičiuojami autorių pagal 991 atvejį.

• Laboratoriniai tyrimai ir žarnyno invaginacijų eiga – ūminio pilvo diagnozė
• Plonosios žarnos sukimas – ūminio pilvo diagnozė