Mekanisk ufremkommelighed med en hæmostase - Diagnosticering af akut abdomen

MEKANISK Upassbarhed MED HEMOSTASEN. TORSIONER OG KRÆNKELSER

Generelle kommentarer

Man skal huske på, at tegn på disse to former for tarm-ufremkommelighed i langt de fleste tilfælde er identiske. Det afhænger af, at det samme fænomen er grundstenen i begge sygdomme. Om tarmen omkring egen akse eller om en mesenteriakse vil blive viklet om tarmsløjfen under inflammatorisk tyazhy (fig. 28) eller vil blive fastholdt i en mesenterieåbning, under det ormeformede skud loddet et sted eller under det overløbne mekkelevy divertikel (fig. 29) osv., vil resultatet være det samme. I den tilbageholdte eller omviklede løkke vil blodcirkulationen på grund af et prælum blive ødelagt. Først vil der komme hæmostasien i lettere klemte årer.

Fig. 29. Krænkelse af en tyndtarmsløkke på grund af en stramning af dens mekkelevy a lever, tikuly (tilsyn med L yo og r og).

Fig. 28. Krænkelse af en tyndtarm under inflammatorisk tyazhy (ifølge Brown og Vortmann) .

På grund af den kommende kapillære blødning vil det hæmoragiske hjerteanfald med transudering af serøst og blodigt ekssudat både udvikle sig i et glimt af tarmen og i en bughule. Med det stærke fremadskridende tryk efter vener også arterier derfor vil mad af en tarm blive brudt til sidst vil lide, og der vil komme koldbrand af alle tarmstykker.
Det er kendt, at der ellers før koldbrand fører forstyrrelse af blodcirkulationen i en tarm. først til dets krampe, og derefter og til lammelse. I den lammede sløjfe stopper den normale udveksling; gasserne og saften, der samler sig i et tarmglimt, strækker et tarmglimt, og fortynder tarmvæggene. Gradvist bliver tarmen fra mørkeblå til grålig-sort, serose mister dens glans. Gangrenistsiruyushchayasya tarmvæggen i 24 - 48 timer bliver acceptabel for bakterier og deres toksiner - bughindebetændelse begynder.
Tilstedeværelse i en bughule af en sådan tarm forårsager fremkomsten, hovedsagelig, af tre objektive symptomer:

1. E. Wals symptom,
2. V. Kivuls symptom,
3. Jeg. P. Sklyarovs symptom.

Da alle tre symptomer ikke mødes i alle tilfælde af krænkelser og vridninger, bør hver af dem diskuteres i det væsentlige.
E. Wal tilbød symptomet og argumenterede således:"normalt ved en meteorisme, afhængigt af forhindringer i de nedre dele af tyktarmen, regn kun med inflation i denne afdeling af tarme; ved ufremkommelighed et eller andet sted i tyndtarmen tror, ​​at kun gennemsnitlige afdelinger af en mave er sprængt i luften. I mellemtiden, ved de isolerede krænkelser i udvendige brokposer sådan hævelse sker heller ikke".
"Fra daglig klinisk overvågning viser det sig, at i disse tilfælde er meteorismen i almindelighed absolut ikke så udtrykt, som det ville være muligt at forvente, og at teoretiske årsager til en vis begrænset meteorisme i stort og tyndtarm er absolut forkert" - skrev E. Wal og antog med det diagnostiske formål at estimere en lokal meteorisme i den tilbageholdte tarm ved vridninger og kvælning, men ikke den generelle, afhængigt af i flation of guts over krænkelse. Ifølge Wal, "tilstedeværelsen af ​​en kraftigt oppustet modstandsdygtig og ikke bevægeligt fast løkke i en bughule gør det muligt at konkludere om eksistensen af ​​en forhindring ved et ben af ​​denne løkke, og denne forhindring kan kun være kvælning eller dreje rundt om en akse..." En sådan situation "ved undersøgelse kommer til syne i asymmetrier i en nedre del af en mave, og ved en omhyggelig palpation giver tydeligvis øget modstand".
E. Wals tilsyn udgivet i 1889 er af stor betydning for erkendelse af vridninger og kvælning . Still Wals symptom nævnes på førstepladsen blandt andre objektive tegn fundet ved forskning af en bughule hos patienter med tarmtorsioner og kvælning.
Følger af en redegørelse for principperne for dette tegn, der for definition tilnærmelsesvis eller til berøring separat den opblæste og fikserede tarmslyng er det nødvendigt, at der i tarmslyngerne, der ligger sammen med den, en rækkegasstrækning vil være minimal, eller at den eksisterende hævelse under alle omstændigheder vil være mindre hævelse i den inspicerede tarm. Sådanne patoanatomiske forhold observeres ofte ved de isolerede kolikhævelser, mens de løkker, der ligger over ufremkommelighed, endnu ikke har nået strækningen lige i størrelse med den fastholdte løkke.
Praktisk talt kan Wals tegn være nyttigt ved torsion af sigma, et blindtarm under kraftig strækning af de fastholdte løkker; det kan også bruges i et gennemsnitligt stadium af en strøm af enteriske krænkelser. Men næppe dette symptom kan have betydning i de indledende stadier tykt - og enteriske kvælninger og vridninger, når der i den mest beherskede løkke var der ingen hævelse. Ved en vurdering af symptomer på Wal er det således umuligt at ignorere kvantitative forhold i en bughule mellem volumenet af de fastholdte løkker og fri; det er også umuligt at ignorere det faktum, at vridning eller krænkelse kan forekomme i nærvær af den generelle diffuse abdominale udspilning, og ikke kun ved de faldne indvolde. Derfor viser det sig praktisk talt, at den opsprængte faste Wal's loop kun kan defineres ved ulige oppustning af alle tarmslynger, hvad der ikke altid sker, som viser følgende overvågning.
14/VII 1937 g Jeg betjente den patient på 74 år med krænkelse af tyndtarmen under inflammatorisk tyazhy. Fra begyndelsen af ​​overtrædelsen før min første undersøgelse gik der 13 timer. Den slap senile mave var blæst lidt op. Gennem en tynd bugvæg var det muligt at mærke tarmslyngerne frit. I en navlecirkel er det mere til højre, plotnovaty ikke oppustede sløjfer af en tyndtarm blev let defineret, på diameter er det ikke nok end at adskille sig fra andre sløjfer. Overdreven oppustning af tarmslynger overhovedet i en bughule var ikke nogen steder. Jeg skelnede torsion af tyndtarm.
Ved operationen blev det klart, at omkring 1 m tyndtarm var tilbageholdt under inflammatorisk tyazhy. De fastholdte løkker var gangrenistsirovana. Gangrenøse løkker blev fjernet. Patienten døde på 6. dag.
Interessant og anden supervision, senere stadie.
Patienten, 19 år, kom til sorteringsafdelingen på hospitalet i Mechnikov kl. 19 timer 50 minutter 29/XII 1935 g, hvor han var under opsyn af terapeuten til 31/XII. Smerte pludselig ved 13-tiden 29/XII. Efter natarbejde sov. Vågnede op af grusomme mavesmerter. Snart kom der opkast. Accepteret afføringsmiddel, men uden held.
Havde i barndommen mæslinger, i 1932 - en tyfus, influenza, quinsy. For et par år siden blev udsat for operation af fjernelse af et ormeformet skud.
Den undersøges for første gang af kirurgen om morgenen 31/XII. Maven er blæst op, hovedsageligt i den nederste halvdel. Spændingen af ​​en mavevæg er mere til venstre. Den vermikulære bevægelse af indvolde er ikke synlig. Der er ingen Wals et symptom. Shchetkins symptom — Blyumberg positiv. Ampullen af ​​en endetarm er ikke udvidet. Gynækologisk undersøgelse viste, at fra indre generative organer er der ingen aberrationer.
Klyster med terpentin er sat. Ubetydelig passage af flatus. Diagnosen — intestinal ufremkommelighed uden angivelse af en form. Operation, som patienten nægtede, tilbydes.
Kl. 8 om aftenen 31/HI. Puls 100, tilfredsstillende fyldning. Temperatur 37,4°. Øjnene sank ned. Sproget er vådt. Maven er blæst op, hovedsageligt i den nederste halvdel. Der er ingen vermikulær bevægelse. Percussion tone meget tympanisk med en metalskærm. Ampullen på en endetarm er sprængt i luften. Patienten sagde ja til operation.
Ved en laparotomi viste det sig, at al tyndtarm er blæst kraftigt op. I en afstand på 20 cm fra bauginiyevy porten omkring 30 cm af en ileal tarm under tynde inflammatoriske tyazhy tilbageholdes. Tyazh det er krydset, tarmen var levedygtig. Patienten kom sig.
Det følger af den givne sagshistorie, at maven i løbet af 48 timer fra krænkelsesøjeblikket blev sprængt så op, at for at skelne den 30-centimeter oppustede faste sløjfe af tynd
ikke var forsynet med tarmen blandt andre oppustede enteriske sløjfer muligt. Alle sløjfer af tarme blev sprængt op, og derfor var Wals symptom fraværende.
Andet symptom — et symptom på metallyd i den lukkede sløjfe (V. K og i ved l) består i følgende:"Luk en mund og lad kinderne være flade, du modtager en trommelyd ved kind-percussion. Luk en mund og blæs kinder, så vil du ved et hurtigt klik høre en metallyd. Og her adskiller den samme forskel i en tonalitet sonoriteten af ​​tarmslyngerne strakt af en pæl og gasser. Denne sløjfe, hyperinflate, med elastiske vægge, ligner en bold; slag den med pessimetri, mens du auskulterer et stetoskop, og du vil høre en metalresonans". Tilsyneladende fra denne beskrivelse er symptomet på metallyd i den lukkede sløjfe beregnet til genkendelse af torsion af sigma. Men teoretisk set er det nødvendigt at overveje, at de lignende auskultativny-fænomener skal modtages ved krænkelse af en hvilken som helst tarmslyng, fordi mekanismen forbliver den samme.
Faktisk viser sig symptomet på metalklang generelt ved percussion af de oppustede tarmslynger, og derfor har dette symptom relativ værdi. Det kan kun være positivt under de forhold, når også Wals symptom viser sig.
IP Sklyarovs symptom - capotement i den udvidede og oppustede otshnurovanny loop - har samme praktiske værdi, såvel som to tidligere.
Efter at have noteret træk af symptomerne bestemmes af eksistensen i en bughule af den lukkede faste tarmsløjfe er det meget vigtigt at skelne graden af ​​strækning af at bringe sløjfen på de første stadier af strangulyatsionny ufremkommelighed og dens evne til en peristaltik. KS Zolotarev om det skrev:"stadig på en erklæring os former for obturatsionny Ilheus alle af os tid observeret, at rollen som bringende ende af en tarm er for stor og vigtig, og næsten alle kliniske billede af intestinal ufremkommelighed af denne art blev defineret ved det, ordet, blev enhver rolle for det bringende stykke af en tarm reduceret, idet man forviste alt indhold det ned gennem det indsnævrede eller absolut lukkede glimt af dette eller hint sted af tarmene. Ved kvælning af en tarm observeres den absolutte tilbagevenden:vi i de fleste tilfælde ser her, at det medbringende stykke af en tarm er mere eller mindre tomt, let sprængt, lidt peristaltiruyushchy eller absolut aperistaltisk.
Selvfølgelig er den bringeende ende af en tarm kun i en sådan tilstand i de første dage af kvælning — før fremkomsten af ​​bughindebetændelse; med tilnærmelse af den sidste, og billedet ændrer sig i overensstemmelse hermed."
KS Zolotarev giver ikke yderligere en forståelig forklaring på forskellige tilstande af den bringende tarm i tilfælde af obduktion turatsionny og strangulyatsionny ufremkommelighed. Tilsyneladende sker forskellen på grund af en række af de reflekser, der opstår efter krænkelse af en tarm. I hvilken tilstand der er en bringende tarm ved kvælning, vides det endnu ikke, men at den ved kvælning er mindre aktiv i fornemmelse af en vermikulær bevægelse, end ved obturation, er det fastslået.
Vridninger af tarme
I 1930 skrev A. Oppel, efter at have opsummeret resultaterne af statistikker fra de indenlandske forfattere, der rapporterede om hyppigheden af ​​forskellige former for tarm ufremkommelighed i vores land, at i gennemsnit udgør torsioner og knuder hos os 40% af alle typer ufremkommelighed. V. A. Oppel afsluttede beregningen med data for 1927, da den store statistik over en række af de huslige kirurger, der talte ved den XIX kongres, blev offentliggjort. Efter VI All-Ukrainian kongres af kirurger steg mængden af ​​tilfælde af forskellige former for intestinal ufremkommelighed i forbindelse med diagnose forbedring betydeligt. I. M. Perelman rapporterede omkring 696 tilfælde. Ifølge dataene mødtes torsioner i gennemsnit i halvdelen af ​​alle tilfælde af mekanisk intestinal ufremkommelighed.
Hvad angår hyppigheden af ​​torsioner i tyndtarm og tyktarm, er følgende interessante forhold angivet i KA Gordon og EG Zykovas store opsummerende statistik .

I den givne statistik er procentdelen beregnet af forfattere på basis af 991 tilfælde.

• Laboratorieundersøgelser og aktuelle tarminvaginationer - Diagnose af akut abdomen
• Torsion af tyndtarm - Diagnose af akut abdomen