Mehanička neprohodnost s hemostazom - Dijagnoza akutnog abdomena

MEHANIČKA NEPROLAZNOST S HEMOSTAZOM. TORZIJE I KRŠENJA

Opći komentari

Moramo imati na umu da su znakovi ova dva oblika crijevne neprohodnosti u ogromnoj većini slučajeva identični. Ovisi o tome da je isti fenomen kamen temeljac obje bolesti. Hoće li crijevo biti omotano oko vlastite osi ili oko osi mezenterija, bilo da će crijevna petlja biti pod upalnim tjemenom (slika 28) ili će biti zaustavljena u otvor mezenterija, ispod crvolikog izbojka koji je negdje zalemljen, ili ispod preplavljenog mekelevog diverticuma (sl. 29) itd., rezultat će biti isti. U ograničenoj ili omotanoj petlji cirkulacija krvi zbog preluma njezina i njezina mezenterija bit će slomljena. Isprva će doći do hemostazije u lakše stisnutim venama.

Slika 29. Povreda petlje tankog crijeva zbog stezanja njezine mekeleve a jetra, tikuly (nadzor L yo i r i).

Slika 28. Povreda tankog crijeva pod upalnim tyazhy (prema Brownu i Vortmannu) .

Uslijed kapilarnog krvarenja razvit će se hemoragični srčani udar s transudacijom seroznog i krvavog eksudata kako u sjaju crijeva, tako iu trbušnoj šupljini. S jakim nastavljajućim pritiskom nakon vena i arterije, pa će se konačno slomiti hrana crijeva, i doći će do gangrene cijelog crijevnog dijela.
Poznato je da inače prije gangrene dolazi do poremećaja cirkulacije krvi u crijevu. isprva do njegovog grča, a zatim i do paralize. U paraliziranoj petlji normalna razmjena prestaje; plinovi i sok koji se nakupljaju u crijevnom sjaju rastežu crijevni sjaj, stanjivajući crijevne stijenke. Postupno tamnoplava crijeva postaje sivkasto-crna, seroza gubi sjaj. Gangrenistiruyushchayasya crijevna stijenka za 24-48 sati postaje prohodna za bakterije i njihove toksine - počinje peritonitis.
Prisutnost takvog crijeva u trbušnoj šupljini uzrokuje pojavu, uglavnom, tri objektivna simptoma:

1. E. Walov simptom,
2. V. Kivulov simptom,
3. I. Simptom P. Sklyarova.

Budući da se sva tri simptoma ne susreću u svim slučajevima povreda i torzija, o svakom od njih treba se raspravljati suštinski.
Nudeći simptom, E. Wal je tvrdio ovako:"obično kod meteorizma, ovisno o preprekama u donjim dijelovima debelog crijeva, računajte s napuhanošću samo ovog odjela crijeva; kod neprohodnosti negdje kroz tanko crijevo vjeruju da su osim toga napuhani samo prosječni odjeli želuca. U međuvremenu, kod izoliranih povreda u vanjskim hernijalnim vrećicama samo takva oteklina se također ne događa".
"Iz svakodnevnog kliničkog nadzora ispada da u tim slučajevima meteorizam općenito nije toliko izražen kako bi se moglo očekivati ​​i da su teorijski razlozi o nekom ograničenom meteorizmu u velikoj mjeri i tanka crijeva su apsolutno pogrešna" - napisao je E. Wal, pretpostavljajući s dijagnostičkom svrhom procijeniti lokalni meteorizam u suzbijanju crijeva kod torzija i gušenja, ali ne i opći, ovisno o flašavanje crijeva zbog kršenja. Prema Walu, "prisutnost u trbušnoj šupljini snažno napuhane otporne i nepomično fiksirane petlje omogućuje zaključiti o postojanju prepreke na kraku ove petlje, a ta prepreka može biti samo gušenje ili okretanje oko osi..." Takva situacija "pri pregledu dolazi do izražaja u asimetrijama donjeg dijela želuca, a pri pažljivoj palpaciji daje očito povećan otpor".
Nadzor E. Wala objavljen 1889. od velike su važnosti u prepoznavanju torzija i gušenja. . Still Walov simptom spominje se na prvom mjestu među ostalim objektivnim znakovima koji se nalaze pri istraživanju trbušne šupljine u bolesnika s crijevnim torzijama i davljenjima.
Iz iskaza načela ovog znaka proizlazi da je za definiciju približno ili na dodir odvojeno od napuhane i fiksne crijevne petlje potrebno je da u crijevnim petljama koje leže uz nju, rastezanje plina u redu bude minimalno ili da postoji oteklina u svakom slučaju manje oteklina u pregledanom crijevu. Takvi patoanatomski omjeri često se uočavaju na izoliranim količkim oteklinama, dok petlje koje leže iznad neprohodnosti još nisu dosegle istezanje jednake veličine sputanoj petlji.
Praktički Walov znak može biti koristan kod torzije sigme, slijepog crijeva tijekom jakog istezanja zaustavljenih petlji; također se može koristiti u prosječnom stadiju toka crijevnih povreda. Ali teško da ovaj simptom može biti važan u početnim stadijima gusto - i crijevnih gušenja i torzija kada u najsputanijoj petlji nije bilo otekline. Dakle, u procjeni simptoma Wal nije moguće zanemariti kvantitativne omjere u trbušnoj šupljini između volumena zaustavljenih petlji i slobodnih; također je nemoguće zanemariti činjenicu da se torzija ili povreda može dogoditi u prisutnosti općeg difuznog nadutosti trbuha, a ne samo kod otpalih crijeva. Stoga praktički ispada da se napuhana fiksna Walova petlja može definirati samo pri nejednakom napuhavanju svih crijevnih petlji što se ne događa uvijek kao što pokazuje sljedeći nadzor.
14/VII 1937 g. operirao sam pacijent od 74 godine s kršenjem tankog crijeva pod upalnim tyazhy. Od početka kršenja do moje prve ankete prošlo je 13 sati. Mlohavi senilni trbuh malo je napuhan. Kroz tanku trbušnu stijenku bilo je moguće slobodno osjetiti crijevne petlje. U krugu pupka, to je više s desne strane, lako se definiraju plotnovaty nenapuhane petlje tankog crijeva, po promjeru to nije dovoljno nego što se razlikuje od drugih petlji. Prekomjerne inflacije crijevnih petlji uopće u trbušnoj šupljini nije bilo nigdje. Razlikovao sam torziju tankog crijeva.
Na operaciji je postalo jasno da je oko 1 m tankog crijeva obuzdano pod upalnim tyazhy. Zaustavljene petlje bile su gangrenisticirane. Resecirane su gangrenozne petlje. Pacijent je preminuo 6. dan.
Zanimljiv i drugi nadzor, kasnija faza.
Pacijent, 19 godina, došao je na odjeljenje za sortiranje bolnice Mečnikov u 19 sati i 50 minuta 29/XII 1935 g gdje je bio pod nadzorom terapeuta do 31/XII. Zaboljela iznenada u 13 sati 29/XII. Poslije noćnog rada spavao. Probudio se od okrutnih bolova u trbuhu. Ubrzo je došlo do povraćanja. Prihvaćen laksativ, ali bez uspjeha.
U djetinjstvu sam bolovao od ospica, 1932. - tifus, gripa, angine. Prije nekoliko godina bio izložen operaciji uklanjanja crvolikog izdanka.
Prvi put je pregledan od strane kirurga ujutro 31/XII. Želudac je naduvan, uglavnom u donjoj polovici. Napetost trbušne stijenke je više lijevo. Vermikularni pokret crijeva nije vidljiv. Ne postoji Walov simptom. Shchetkinov simptom — Blyumberg pozitivan. Ampula rektuma nije proširena. Ginekološki pregled je pokazao da od unutarnjih generativnih organa nema aberacija.
Postavlja se klistir s terpentinom. Beznačajan prolaz nadutosti. Dijagnoza - crijevna neprohodnost bez navođenja oblika. Nudi se operacija koju je pacijent odbio.
U 8 sati navečer 31/HI. Puls 100, zadovoljavajuće punjenje. Temperatura 37,4°. Oči su se spustile. Jezik je mokar. Želudac je naduvan, uglavnom u donjoj polovici. Nema vermikularnog kretanja. Ton udaraljki visoko timpaničan s metalnom nijansom. Ampula rektuma je napuhana. Pacijent je pristao na operaciju.
Na laparotomiji se pokazalo da su sva tanka crijeva naglo napuhana. Na udaljenosti od 20 cm od bauginiyevyh vrata suzdržano je oko 30 cm ilealnog crijeva pod tankim upalnim tyazhy. Tyazh je prešao, crijeva je bila održiva. Pacijent se oporavio.
Iz date povijesti slučaja proizlazi da je u 48 sati od trenutka povrede želudac napuhan toliko da nije bilo predviđeno razlikovanje 30-centimetarske napuhane fiksne petlje od tanke
crijeva među ostalim napuhanim crijevnim petljama moguće. Sve petlje crijeva su bile raznesene, pa je Walov simptom izostao.
Drugi simptom — simptom metalne zvučnosti u zatvorenoj petlji (V. K i u na l) sastoji se u sljedećem:"Zatvorite usta i ostavite obraze ravne, dobijete timpanijski zvuk pri udaraljkama obraza. Zatvorite usta i ispuhnite obraze, onda ćete brzim klikom čuti metalni zvuk. I ovdje ista razlika u tonalitetu razdvaja zvučnost crijevnih petlji rastegnutih kolcem i plinovi. Ova petlja, hipernapuhana, s elastičnim stijenkama, slična je kugli; perkusirajte je plesimetrijom dok auskultirate stetoskopom i čut ćete metalnu rezonancu". Očigledno iz ovog opisa, simptom metalne zvučnosti u zatvorenoj petlji namijenjen je prepoznavanju torzije sigme. Međutim, teoretski je potrebno uzeti u obzir da se slični auskultativni fenomeni moraju pojaviti kod povrede bilo koje crijevne petlje, jer mehanizam ostaje isti.
Zapravo se simptom metalne zvučnosti općenito ispostavlja pri udaranju napuhanih crijevnih petlji, te stoga ovaj simptom ima relativnu vrijednost. Može biti pozitivan samo u onim uvjetima kada se ispostavi i Walov simptom.
Simptom IP Sklyarova - kapotement u proširenoj i napuhanoj otshnurovanoj petlji - ima istu praktičnu vrijednost, kao i dva prethodna.
Primijetivši Značajke simptoma određene postojanjem u trbušnoj šupljini zatvorene fiksne crijevne petlje vrlo je važno razlikovati stupanj rastezanja dovodne petlje u prvim fazama strangulyatsionny neprohodnosti i njezinu sposobnost peristaltike. KS Zolotarev je o tome napisao:"Još u izjavi o oblicima obturacijske Ilheusove Ilheusa sve smo primijetili da je uloga dovodnog kraja crijeva prevelika i važna, te je definirana gotovo sva klinička slika crijevne neprohodnosti ove vrste njome; riječju, svela se sva uloga donosnog dijela crijeva tjerajući sav njegov sadržaj dolje kroz suženi ili potpuno zatvoreni odsjaj ovog ili onog mjesta crijeva. Kod davljenja crijeva se opaža apsolutno vraćanje:mi u većina slučajeva ovdje vidi da je dovozni komad crijeva manje-više prazan, blago napuhan, malo peristaltiran ili potpuno aperistaltičan.
Naravno, donji dio crijeva je u takvom stanju samo prvih dana davljenja — prije pojave peritonitisa; s približavanjem posljednjeg, a slika se prema njemu mijenja".
KS Zolotarev ne nudi dalje razumljivo objašnjenje različitih stanja crijeva dovođenja u slučajevima ob. turatsionny i strangulyatsionny neprohodnost. Očigledno, razlika se događa zbog niza refleksa koji nastaju nakon povrede crijeva. U kakvom je stanju dovodna crijeva kod davljenja, još nije poznato, ali da je ona kod davljenja manje aktivna u smislu vermikularnog pokreta, nego kod obturacije, utvrđeno je.
Torzije crijeva
Godine 1930. A. Oppel, zbrajajući rezultate statistike domaćih autora koji izvještavaju o učestalosti različitih oblika crijevne neprohodnosti u našoj zemlji, napisao je da u prosjeku kod nas torzije i čvorovi čine 40% svih vrsta neprohodnosti. V. A. Oppel je završio proračun s podacima za 1927. kada je objavljena velika statistika niza domaćih kirurga koji su govorili na XIX kongresu. Nakon VI sveukrajinskog kongresa kirurga znatno se povećao broj slučajeva različitih oblika crijevne neprohodnosti u svezi s poboljšanjem dijagnoze. I. M. Perelman prijavio je oko 696 slučajeva. Prema njegovim podacima, torzije su se u prosjeku susrele u polovici svih slučajeva mehaničke crijevne neprohodnosti.
Što se tiče učestalosti torzija u tankom i debelom crijevu, sljedeći su zanimljivi omjeri dati u velikoj zbirnoj statistici KA Gordon i EG Zykove. .

U navedenoj statistici postotak izračunavaju autori na temelju 991 slučaja.

• Laboratorijsko istraživanje i tok crijevnih invaginacija - Dijagnoza akutnog abdomena
• Torzija tankog crijeva - Dijagnoza akutnog abdomena