Atypická perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha

Pod týmto názvom je možné integrovať len veľmi zriedka stretávajú (podľa našich údajov 3,7 % prípadov) druhy perforovaných žalúdočných vredov a dvanástnika. Atipichnosť týchto vredov spočíva v tom, že perforácia neprichádza do voľnej brušnej dutiny, pretože to posledné zostáva priamo na nich nespomenuté alebo sa podieľa na procese už druhýkrát. V týchto prípadoch je perforovaný vred lokalizovaný alebo vysoko v srdcovom oddelení žalúdka, na hranici pažeráka, mimo pobrušnice alebo na zadnej stene dvanástnika. Aj keď v druhom prípade má perforačný otvor zvyčajne tiež veľmi malý priemer, ale aj cez neho sa kvapalný a plynný obsah žalúdka a dvanástnika dostáva do retroperitoneálnej celulózy (medzi listami lig. hepato-duodenale alebo pod seróznym krytom dvanástnika). Najprv sa obraz choroby prudko rozvinie, ale moment perforácie nie je taký ostrý, aby nenastal príjem žalúdočného obsahu do voľnej brušnej dutiny.

Obr. 8. Miesta "atypickej" perforácie.
1 — foramen Wlnslovl; 2 — pankreas; 3 — dvanástnik; 4 — mesocolon; 5 — radix mezenteril;
6 — tenké črevá; 7 — veľký epiploon; 8 — krížová dvojbodka; 9 — bursa omentalis; 10 — žalúdok; 11 — hepatogastrium.
Strelci určili miesta „atypickej perforácie“.
Pacient, 29 rokov, prišiel na terapeutické oddelenie 19/IX 1927 g s diagnózou týfus. Je chorý 6 dní. Silné bolesti v žalúdku. Teplota je až 39 °. Anamnéza vredu.
Objektívne. Jazyk je silne položený; žalúdok je mäkký, podieľa sa na dýchaní rovnomerne. Definuje sa chorobnosť a malá rigidita
v antikardiu a v oblasti slepého čreva. Pľúca - sú normálne. Pulz 80. Moč — norma. 24/IX bolesti brucha zosilnené, lokalizované najmä v oblasti pravého hypochondria; na tom istom mieste vyjde najavo aj napätie brušnej steny. A leukocytóza — 8185. Teplota 38,3 °. Vidalova reakcia negatívna. Pretrvávajú aj bolesti 28/IX v antikardiu a prudké napätie brušnej steny. Všeobecný vážny stav. Pokračuje v horúčke - teplota do 38 °. Stolička po klystíre. A leukocytóza — 17 125. 5/X — konzultácia s chirurgom. Stav bez zlepšenia.
Leukocytóza — 21 050. Chorobnosť a napätie siahajú po celej hornej polovici žalúdka vpravo. Pulz 110. Cholecystitída je s diagnózou preložená na chirurgické oddelenie.
5/X ​​o 9. hodine večer, t.j. za 16 dní od prijatia a za 22 dní od začiatku ostrých bolestí sa operuje. Rez sa vykonáva pozdĺž pravého rebrového okraja. V brušnej dutine sa nachádza serózna tekutina; na pečeni - fibrinózne plaky, v pelorickej časti žalúdka - hustý infiltrát. Pri prieskume oblasti vrátnika sa otvorí veľký absces lokalizovaný v retroperitoneálnom priestore, pridelí sa veľmi veľké množstvo hnisu s miernym zápachom. Tamponáda abscesovej dutiny. Rana sa zachytí iba tampónmi.

Obr. 9. Schéma vzniku abscesu po perforovaných žalúdočných vredoch a dvanástnikoch lokalizovaných na ich zadné steny.
1 — dvanástnik; 2 — tenké črevo; 3 — pankreas; 4 — hrubé črevo; 5 — abscesová dutina; 6 — žalúdok; 7 — bránica.

Pri bakteriologickom výskume hnisu mikroorganizmov sa nezistil.
V pooperačnom období fenomén postupujúcej sepsy a vyčerpania. Vykoná sa trojitá hemotransfúzia. 25/X pacient zomrel.
Anatomická diagnóza:okrúhly vred dvanástnika s perforáciou v retroperitoneálnom priestore, flegmóna retroperitoneálneho priestoru; sepsa.

K počtu atypických perforácií je potrebné pripočítať aj pomerne ojedinele zistené prípady perforácie v omentu.
Pacient, 35 rokov, prišiel na 2. chirurgickú kliniku Štátny polepšovňa lekárov 8/XII 1936 g s diagnózou riadeného lekára — črevná kolika. Bolesti pred dňami:zrazu začali rezné bolesti brucha dávajúce prsníku, ktoré neustupovali a pred prijatím na kliniku. V minulosti mal žalúdočné choroby.
Objektívne. Brušná stena nad pupkom je napnutá ako doska; palpácia je ostro bolestivá; pečeňová tuposť je zachovaná; v brušnej dutine nie je žiadna voľná tekutina. Zo srdca, pľúc a moču nie je zaznamenané nič patologické. Teplota 37 °. Pulz 80. Leukocytóza — 9800. Klinika bolesti trochu ustala, ale potom sa opäť zosilnila. Predpokladaná diagnóza — perforovaný vred (?).
8/XII — prevádzka. Malé množstvo serofibrinózneho exsudátu sa nachádza v brušnej dutine; žalúdok je nafúknutý plynmi, silne zväčšený; je jasné, že nie je viditeľný žiadny perforačný otvor. Jeho prieskumom sa zistí, že omentulum je napustené zelenkastou tekutinou a je edematózne. Po starostlivom prieskume žalúdka na jeho malom zakrivení sa pri vrátnici nachádza perforačný otvor s priemerom 0,5 cm premenený na hrúbku omentu. Otvor je zašitý, plasty epiploon. Je uložená zadná gastroenteroanastomóza. Hladký prúd. Pacient sa uzdravil.

• Zakrytá perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha
• Rádiodiagnostika perforovaného vredu – Diagnóza akútneho brucha