Atipična perforacija perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena

Pod ovim nazivom moguće je vrlo rijetko integrirati susret (prema našim podacima, 3,7% slučajeva) vrste perforiranih čira na želucu i dvanaesniku. Atipičnost ovih ulkusa je u tome što perforacija ne dolazi u slobodnu trbušnu šupljinu zbog čega posljednja ostaje izravno u njima ne spominje ili sudjeluje u procesu po drugi put. U tim slučajevima perforirani ulkus je lokaliziran ili je visoko u kardijalnom odjelu želuca, na granici s jednjakom, izvan peritoneuma ili na stražnjoj stijenci dvanaesnika. Iako u potonjem slučaju perforacijski otvor obično također ima vrlo mali promjer, ali i kroz njega tekući i plinoviti sadržaj želuca i dvanaesnika dolazi do retroperitonealne celuloze (između lig listova. hepato-duodenale ili ispod seroznog omotača dvanaesnika). U početku se slika bolesti naglo razvija, ali trenutak perforacije nije toliko oštar da se ne događa primanje želučanog sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu.

Slika 8. Mjesta "atipične" perforacije.
1 — foramen Wlnslovl; 2 - gušterača; 3 - duodenum; 4 — mezokolon; 5 — radix mesenteril;
6 — tanka crijeva; 7 — veliki epiplon; 8 — križno debelo crijevo; 9 — bursa omentalis; 10 — želudac; 11 — hepato-gastricum.
Strijelci su odredili mjesta "atipične perforacije".
Bolesnik, 29 godina, došao je na terapijski odjel 19/IX 1927 g. s dijagnozom tifus. Bolestan je 6 dana. Jaki bolovi u želucu. Temperatura je do 39°. Anamneza ulkusa.
Objektivno. Jezik je snažno položen; trbuh je mekan, ravnomjerno sudjeluje u dahu. Morbiditet i mala rigidnost definirani
u antikardiju i u polju cekuma. Pluća su normalna. Puls 80. Urin — norma. 24/IX bolovi u trbuhu pojačani, lokalizirani uglavnom u području desnog hipohondrija; na istom mjestu dolazi do izražaja i napetost trbušne stijenke. Leukocitoza - 8185. Temperatura 38,3 °. Vidalova reakcija negativna. 28/IX bolovi u antikardiju i oštra napetost trbušne stijenke također se zadržavaju. Opće teško stanje. I dalje ima groznicu - temperatura do 38 °. Stolica nakon klistiranja. Leukocitoza - 17 125. 5/X - konzultacija kirurga. Stanje bez poboljšanja.
Leukocitoza — 21 050. Morbiditet i napetost protežu se na svu gornju polovicu trbuha s desne strane. Puls 110. Kolecistitis se s dijagnozom prenosi na kirurški odjel.
5/X ​​u 9 sati navečer, tj. 16 dana nakon primitka i 22 dana od početka oštrih bolova, radi se operacija. Presjek se provodi uz desni obalni rub. U trbušnoj šupljini nalazi se serozna tekućina; na jetri - fibrinozni plakovi, u peloričnom dijelu želuca - gusti infiltrat. Prilikom pregleda područja vratara otvara se veliki apsces lokaliziran u retroperitonealnom prostoru, izdvaja se vrlo velika količina gnoja s blagim mirisom. Tamponada šupljine apscesa. Rana se uzima samo na tampone.

Slika 9. Shema formiranja apscesa nakon perforiranih čira na želucu i duodenusa na njihove stražnje stijenke.
1 - duodenum; 2 — tanko crijevo; 3 - gušterača; 4 — debelo crijevo; 5 - šupljina apscesa; 6 — želudac; 7 — dijafragma.

U bakteriološkom istraživanju gnoja mikroorganizama nije pronađeno.
U postoperativnom razdoblju javlja se fenomen progresivne sepse i iscrpljenosti. Radi se trostruka hemotransfuzija. 25/X pacijent je umro.
Anatomska dijagnoza:okrugli ulkus duodenuma s perforacijom u retroperitonealnom prostoru, flegmona retroperitonealnog prostora; sepsa.

U broj atipičnih perforacija potrebno je ubrojiti i vrlo rijetko nađene slučajeve perforacije u omentulumu.
Bolesnik, 35 godina, došao je u drugu kiruršku kliniku Državni zavod za usavršavanje liječnika od 8/XII 1936 g. s dijagnozom usmjerenog liječnika - crijevne kolike. Bolelo prije nekoliko dana:odjednom su počeli režući bolovi u trbuhu koji nisu jenjavali i prije prijema u kliniku. U prošlosti je imao želučane bolesti.
Objektivno. Trbušni zid iznad pupka je napet kao daska; palpacija je oštro bolna; zadržava se tupost jetre; u trbušnoj šupljini nema slobodne tekućine. Iz srca, pluća i urina nije zabilježeno ništa patološko. Temperatura 37°. Puls 80. Leukocitoza - 9800. Klinika boli malo je prestala, ali se opet pojačala. Vjerojatna dijagnoza - perforirani ulkus (?).
8/XII — operacija. Mala količina serofibrinoznog eksudata nalazi se u trbušnoj šupljini; želudac je napuhan plinovima, snažno povećan u veličini; jasno je da nema vidljivog otvora za perforaciju. Njegovim pretragama otkriva se da je omentulum impregniran zelenkastom tekućinom i da je edematozan. Nakon pažljivog pregleda želuca na njegovoj maloj zakrivljenosti, u blizini vratara, nalazi se perforacijski otvor promjera 0,5 cm pretvoren u debljinu omentula. Otvor je zašiven, plastični epiplom. Nameće se stražnja gastroenteroanastomoza. Glatka struja. Pacijent se oporavio.

• Pokrivena perforacija perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Radiodijagnostika perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena