Perforation atypique d'un ulcère perforé - Diagnostic d'abdomen aigu

Sous ce nom il est possible d'intégrer très rarement rencontrant (selon nos données, 3,7 % des cas) des espèces d'ulcères perforés de l'estomac et du duodénum. L'Atipitchnost de ces ulcères consiste en ce que la perforation n'arrive pas dans la cavité abdominale libre, en conséquence de quoi le dernier leur reste directement non mentionné ou participe au procès pour la deuxième fois. Dans ces cas l'ulcère perforé est localisé ou est haut dans le service cardial de l'estomac, à sa frontière avec l'oesophage, en dehors de la péritoine, ou sur le mur de derrière du duodénum. Bien que dans le dernier cas l'orifice de la perforation ait d'habitude aussi un très petit diamètre, mais aussi par lui le contenu liquide et gazeux de l'estomac et le duodénum entrent au tissu cellulaire rétropéritonéal (entre les feuilles lig. hépato-duodénale ou sous l'enveloppe séreuse du duodénum). D'abord le tableau de la maladie se développe rudement, mais le moment de la perforation n'est pas si aigu, puisque l'entrée du contenu gastrique dans la cavité abdominale libre ne se passe pas.

Fig. 8. Lieux de perforation "atypique".
1 — foramen Wlnslovl; 2 — le pancréas; 3 — le duodénum; 4 — mésocôlon ; 5 - mésentère radix ;
6 - intestin grêle ; 7 — un grand épiploon; 8 — le côlon croisé; 9 — bourse omentalis; 10 — l'estomac; 11 — hépato-gastrique.
Les tireurs ont indiqué les places de "la perforation atypique".
Le malade, 29 ans, est venu à la branche thérapeutique du 19/IX 1927 avec le diagnostic de la typhoïde. Il est malade 6 jours. Douleurs intenses dans l'estomac. La température est jusqu'à 39 °. Anamnèse de l'ulcère.
Objectivement. La langue est posée fortement; le ventre est mou, participe uniformément à la respiration. La morbidité et la petite rigidité sont définies
dans un anticarde et dans le domaine d'un caecum. Les poumons - sont normaux. Pouls 80. Urine — norme. 24/IX douleurs abdominales amplifiées, localisées, principalement, dans le domaine de l'hypochondre droit ; au même endroit se révèle aussi l'effort du mur abdominal. La leucocytose — 8185. La température 38,3 °. La réaction de Vidal est négative. 28/IX se gardent aussi les douleurs dans l'anticocarde et l'effort rude du mur abdominal. Etat général grave. Continue à avoir de la fièvre — température jusqu'à 38 °. Une chaise après un lavement. La leucocytose — 17 125. 5/X — la consultation du chirurgien. Un état sans amélioration.
Leucocytose — 21 050. La morbidité et l'effort s'étendent sur toute la moitié supérieure de l'estomac à droite. Pouls 110. La cholécystite est transférée au service de chirurgie avec le diagnostic.
5/X ​​à 9 heures du soir, c'est-à-dire dans 16 jours après réception et dans 22 jours à partir du début des douleurs aiguës, l'opération est effectuée. La section est réalisée le long du bord costal droit. Dans la cavité abdominale se trouve le liquide séreux; sur le foie — plaques fibrineuses, dans la partie pélorique de l'estomac — infiltrat dense. À la visite du domaine du gardien on ouvre un grand abcès localisé dans l'espace rétropéritonéal, une très grande quantité de pus avec une légère odeur se détachait. Tamponnade de la cavité de l'abcès. La plaie n'est prise qu'avec des tampons.

Fig. 9. Le schéma de formation de l'abcès après les ulcères d'estomac perforés et les duodènes situés sur leurs murs de derrière.
1 — le duodénum; 2 — l'intestin grêle; 3 — le pancréas; 4 — le gros intestin; 5 — la cavité de l'abcès; 6 — l'estomac; 7 — un diaphragme.

À l'étude bactériologique du pus des micro-organismes il n'est pas trouvé.
Dans la période postopératoire du phénomène de la septicémie progressant et de l'épuisement. Une triple hémotransfusion est réalisée. 25/X le patient est décédé.
Diagnostic anatomique :ulcère rond du duodénum avec perforation dans l'espace rétropéritonéal, phlegmon de l'espace rétropéritonéal ; septicémie.

Il faut porter au nombre de perforations atypiques aussi les cas de perforation assez rarement trouvés dans l'épiploon.
Le patient, 35 ans, est venu à la deuxième clinique chirurgicale de la L'institut d'État du perfectionnement des médecins du 8/XII 1936 g avec le diagnostic du médecin dirigé — la colique intertinale. Douleur il y a quelques jours :soudain ont commencé les douleurs tranchantes dans le ventre donnant à la poitrine, qui ne se sont pas calmées et avant l'entrée à la clinique. Dans le passé avait des maladies gastriques.
Objectivement. Le mur abdominal au-dessus du nombril est tendu comme une planche; la palpation est très douloureuse; la matité hépatique est conservée; il n'y a pas de liquide libre dans la cavité abdominale. Du coeur, des poumons et de l'urine on ne note rien de pathologique. Température 37°. Le pouls 80. La leucocytose — 9800. La clinique de la douleur a cessé un peu, mais puis s'est amplifiée de nouveau. Le diagnostic probable — un ulcère perforé (?).
8/XII — opération. Une petite quantité d'exsudat serofibrineux se trouve dans la cavité abdominale; l'estomac est gonflé par les gaz, fortement augmenté de taille; il est clair qu'il n'y a pas d'ouverture de perforation visible. Par ses recherches il se révèle que l'épiploon est imprégné de liquide verdâtre et qu'il est oedémateux. Après la visite soigneuse de l'estomac selon sa petite courbure, près du portier, on découvre l'orifice de la perforation par le diamètre de 0,5 cm transformé en épaisseur de l'épiploon. L'ouverture est cousue, le plastique l'épiploon. La gastroentéroanastomose dorsale est imposée. Courant lisse. Le patient a récupéré.

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