Обзор оборудования: измерение pH Желудочный intramucosal

Обзор оборудования: Желудочный intramucosal измерения рН
Введение
Желудочный тонометрию стала привлекательной, относительно неинвазивной технологии для оценки желудочно-кишечной перфузии и оксигенации путем выявления ацидоза в стенке кишечника. Несколько клинических исследований показали, что желудочный intramucosal ацидоз, обнаруженную этой процедуры прогнозирует рост смертности critcally взрослых больных в медицинском и хирургическом отделении интенсивной терапии (ОИТ) настройки [1,2,3], и что это является лучшим показателем смертности от критического болезнь, чем другие Mesures глобальной доставки кислорода и системной гемодинамики [4]. Кроме того, было предложено, что исправление intramucosal ацидоз может увеличить выживаемость у отобранных больных в критическом состоянии [5].
Целью данного обзора является обсуждение факторов, влияющих на надежность и изменчивость желудочного тонометрии естественных условиях, а также проанализировать причины возникновения . иногда неправильной интерпретации его результатов
желудочных метод тонометрии - причины ошибочной интерпретации результатов
измерение значений слизистой оболочки желудка ацидоза путем желудочной тонометрии основан на принципе, что жидкость в полых органов могут быть использованы для оценки газа напряженность в окружающих тканях. Основное предположение состоит в том, после того, как заданное время установления равновесия, просветными и слизистых оболочек CO <подразделам> 2 парциальных давлений (ЦУП <югу> 2) будут аналогичными. Следовательно, увеличение производства тканей СО <суб> 2 при гипоксии (из реакции между водородом и анионов бикарбоната) могут быть обнаружены с помощью анализа жидкости, находящейся внутри просвет желудка.
Обычные тонометрии желудка включает в себя размещение модифицированного назогастральный ( НГ) труба, снабжена газопроницаемых, заполненные физиологическим раствором силиконовой баллоном на конце, в желудок [6,7] (рис 1). Разрешение достаточно времени для уравновешивания CO <югу> 2 между жидкостью в баллоне и просвете желудка (30-90 мин), физиологический раствор затем отсасывают и его ЦУП <суб> 2 определяли с использованием газоанализатора крови. Таким образом, желудочный тонометр может определить внутрипросветного ЦУП <суб> 2 (Pico <суб> 2), который предполагается в equilbrium с слизистой желудка ЦУП <югу> 2. Intramucosal рН (Phim) может быть вычислена по уравнению Гендерсона-Хассельбахом, используя <суб> 2 значение Pico определяется желудочной тонометрии и концентрацией артериальный бикарбоната, если предположить, что концентрация бикарбонат ткани находится в равновесии с тем, что в капиллярах, которые . Кроме того, предполагается, чтобы быть таким же, как определено для артериальной крови
Следовательно, причины ошибочных интерпретаций желудочной тонометрии можно разделить следующим образом: 1
. те, которые "исходят от пациента», и фактически смешал логическую интерпретацию на основе клинических определений (в основном, нарушения в щелочной баланс системной кислоты);
2. местные факторы в просвете желудка, которые могут изменить отношения между Пико <суб> 2 и слизистых оболочек ЦУП <суб> 2, и 3
. факторы, присущие технике, которые могут вызвать ошибочные определения Пику <суб> 2. Рисунок 1 Желудочный тонометр определяет внутрипросветного PCO2 который предполагается находиться в равновесии с РСО2 в слизистой оболочке желудка. Intramucosal рН (Phim) можно рассчитать по уравнению Гендерсона-Хассельбахом, используя значение PCO2 определяется желудочной тонометрии и концентрации бикарбоната в артериальной крови
Терпеливые факторы -. От Phim до DPCO2
Согласно одному сообщению [8] , желудка тонометрию не удалось точно оценить величину снижения рН ткани в условиях низкой перфузии (общая и частичная окклюзия верхней брыжеечной артерии); было установлено прямое измерение рН с помощью микроэлектродов, чтобы быть более точным. Одной из возможных объяснений неточность желудка тонометрии в этих условиях низкой перфузии является тот факт, что уровень бикарбоната ткани завышены при определении концентрации с помощью артериальной. Это происходит потому, что бикарбонат ткань потребляется буферизацию протоны, которые генерируются в ишемической ткани, тем самым уменьшая ввод свежего бикарбоната. В качестве клинического примера этого явления, Бенджамин и др
[9] сообщили о том, что вычисленный Phim нормализовались с введением бикарбоната натрия в лечении больного с выраженной системной ацидоза, несмотря на лапаротомии проверенное массивной брыжеечной ишемии, что приводит к коррекции вычисленная Phim.
Однако, изучение вклада желудка слизистой оболочки к своей собственной кислотно-основного состояния должна включать в себя оценку артериальной крови перфузионного эту область. Если артериальная бикарбонат низка из-за ацидоза, возникающего где-то кроме желудочно-кишечного тракта, а затем рассчитывается Phim может быть низким, несмотря на нормальный Pico <суб> 2.
Действительно, исследования больных в критическом состоянии показали поразительную корреляцию между Phim и измерениями метаболический ацидоз [4,10]. Таким образом, измеряя Pico <югу> 2 в одиночку проще и устраняет артериальную бикарбонат как один источник ошибок
ткани ЦУП <суб> 2 -. Параметр мы стремимся определить, желудочной тонометрии - equilbrates почти точно с капилляром ЦУП <суб> 2 и, в соответствии с принципом Фика, связано с СО ткани <суб> 2 производства и артериальная CO <югу> 2 содержание, и обратно пропорциональна регионарного кровотока. Таким образом, изменения в артериальной ЦУП <суб> 2 (PaCO <суб> 2) должно влиять на ткани ЦУП <суб> 2. Было показано, что дыхательный ацидоз приводит к гиперкапнии тканей у животных [11]. Это наблюдение согласуется с клиническими исследованиями, показавшими, что у больных с гиперкапнией имеют значительно более высокий Pico <суб> 2, чем без, и что их Phim также signigficantly ниже [12]. Отношения между PaCO <подразделам> 2 и Пико <суб> 2 также наблюдается у отдельных пациентов, у которых PaCO <суб> 2 был изменен изменений в мертвом пространстве [13]. Таким образом, Phim оценивает не только спланхнической оксигенации, но и статус артериальной кислотно-щелочной.
Градиент между Пико <суб> 2 и Пако <суб> 2 (DPCO <суб> 2), которая определяется исключительно соотношением кровотока и CO <югу> 2 производства в ткани, должна быть лучшей мерой слизистых оболочек перфузии. возникает новый вопрос из этого утверждения - сколько DPCO <суб> 2 необходимо увеличить, чтобы указать не только желудок плохо приток крови, а также анаэробные поколение CO <суб> 2 [14]? Schlichtig и Боулз [15] недавно сообщили, что возникновение кишечной анаэробиозом у нормальных собак произошло, когда Пико <суб> 2 вырос до 65 мм ртутного столба и DPCO <югу> 2 увеличилась до 25-35 мм рт.
Использование этого градиент между intramucosal и рН артериальной крови [16] кажется более громоздким и менее точным, чем DPCO <суб> 2 [17].
Наконец, мы должны спросить, всегда ли указывает на слизистую оболочку желудка ацидоз гипоперфузии тканей. Как и большинство исследований, тестирующих желудка тонометрии, вышеупомянутая статья Schlichtig и Боулз [15] использовали модель снижения прогрессивного течения. Тем не менее, есть данные от животных моделей сепсис слизистой кишечника ацидоза, что не имеет никакого отношения к тканевой гипоксии [18,19]. Таким образом, ацидоз ткани при сепсисе может быть результатом других, чем клеточного dysoxia причин. Было высказано предположение, что преимущественное увеличение использования анаэробного глюкозы за счет обмена окислительного глюкозы, даже при наличии адекватных или даже supranormal уровней кислорода, может привести к ткани ацидоза [20,21]. Эта концепция имеет важное клиническое значение - мы должны обратить особое внимание при посещении к септических больных с ацидозом слизистой желудка, так как он не может в действительности быть неопровержимым доказательством тканевой гипоперфузии [21]
Местные факторы, которые могут влиять на желудочную тонометрии
. отношения между высоким Pico <югу> 2 и через слизистую оболочку ишемии в желудке недействительна в тех случаях, когда CO <югу> 2 производится в просвете. Буферизация кислоты в желудке путем бикарбоната, либо из экзогенного источника, или из желудка или двенадцатиперстной кишки выделениями, является одной из основных причин увеличения внутрипросветного CO <югу> 2.
Исследования на добровольцах показали, что введение ранитидина, Н <к югу> 2-рецептор блокирующий агент, уменьшает ошибку в Pico <югу> 2 измерения [22,23,24]. Следовательно, ингибирование секреции кислоты в настоящее время считается обязательным для правильной оценки внутриполостной ЦУП <суб> 2. Тем не менее, эта рекомендация не была подтверждена больных в критическом состоянии; исследования показывают, что использование H <подразделам> 2-блокаторов в критическом состоянии не оказывает никакого влияния на оценку внутриполостной ЦУП <суб> 2 [25,26]. Расхождение между результатами у здоровых добровольцев и больных в критическом состоянии, могут быть связаны с секрецией пониженной желудочной кислоты в последнем в результате скомпрометированных висцерального перфузией [27,28,29]. Тем не менее, эти исследования больных в критическом состоянии были проведены с маленькими образцами пациентов и в течение короткого периода, без изменений в их статусе гемодинамического. Результаты могут, таким образом, не может быть применима к нестабильных пациентов гемодинамически.
Влияние других видов лечения обычно вводят через трубку NG на измерении PHI по желудочной тонометрии остается неясным. В другом месте [30] мы изучали влияние сукральфат, который широко используется для стресс профилактики язвенных кровотечений, поскольку она не значительно уменьшить рН желудка и имеет тенденцию к снижению дополнительный риск желудочного избыточного бактериального роста. Наши результаты свидетельствуют о том, что энтеральное введение сукральфат не изменяет определение Phim желудочной тонометрии больных в критическом состоянии.
Энтеральное питание также может влиять на точную оценку Pico <суб> 2. После того, как пища попадает в желудок, она стимулирует секрецию желудочного сока и ионов бикарбоната. Это сочетание, наряду с переваривании питательных веществ, может генерировать CO <суб> 2 внутри просвет желудка. У животных было показано, что желудочный instraluminal ЦУП <суб> 2 возрастает после кормления [31]. Этот эффект также наблюдается у бессимптомных пациентов [32] и больных в критическом состоянии [33]. Следовательно, в настоящее время рекомендуется энтеральное питание быть прекращено в течение примерно 1-2 ч перед измерением Phim. Этот период может потребоваться, чтобы быть больше у пациентов с замедленным желудочным опорожнением.
В нормальных требуемые условия, приток крови к каждой части желудочно-кишечного тракта, пропорциональна уровню локальной активности. увеличивает приток крови после кормления на 100-150% в течение 3-6 ч. Следовательно, если поток не может увеличить соответствующим образом, энтерального питания может привести к желудочно-гипоксии с слизистого ацидоза. На самом деле, наличие слизистых оболочек ацидоза после кормления используется для выявления хронической ишемии желудка [32]
факторы, связанные с техникой. - От физиологического раствора воздуха
желудочной тонометрии представлены основные источники проблемы - требуется время от уравновешивания, измерение физиологического раствора PCO <суб> 2, и потенциальные потери сО <суб> 2 во время транспортировки образца.
Первый из них, время, необходимое для достижения равновесия, является важным фактором. Уравновешивание подчиняется закону диффузии Фика. Полная уравновешивание тонометра раствора через слизистую оболочку ЦУП <суб> 2 требует, по меньшей мере, на 60-90 мин, с более коротким временем в результате измерения становится значительно более изменчивы.
Измерение солевого раствора ЦУП <югу> 2 также является важным источником ошибки и, как показано Такала др
, зависит как от используемого анализатора и фактической ЦУП <югу> 2-го уровня [34]. Большинство анализаторов недооценили физиологический раствор ЦУП <югу> 2 на 5-19%. Следует отметить, что производительность всех анализаторов заметно улучшилось, когда использовали буферный раствор. Почему же не использовать буферный раствор вместо физиологического раствора? Проблема заключается в том, что из-за более высокой CO <югу> 2-связывающей емкости буфера, требуется больше времени для уравновешивания ткани и образца CO <югу> 2, уменьшая способность внутрижелудочного тонометром реагировать на изменения тканей ЦУП <суб> 2.
Еще одной альтернативой использованию солевой раствор является воздух. Использование '' balloonless воздуха тонометрии было сообщено в животных, и Зальцман и др показали хорошую корреляцию между тонометрического ЦУП <суб> 2 измерений, полученные одновременно из проб воздуха и солевого раствора [11]. Хотя в вышеупомянутом исследовании воздух анализировали с помощью анализатора газов крови, его использование открывает возможности определения intramucosal ЦУП <суб> 2 капнографией.
Капнографический является основой некоторых новых систем для почти непрерывного мониторинга intramucosal ЦУП <суб> 2. Одна недавно подтверждено система позволяет осуществлять непрерывную рециркуляцию газа через баллон тонометра [35]. Новая система была по сравнению с обычным тонометром в в естественных условиях эксперимента на собаках с индуцированной гипоксии. Система подачи воздуха показали более высокую чувствительность при выявлении гипоксии тканей. Возможным объяснением для большей чувствительности системы непрерывного мониторинга в том, что рециркуляционный газ уже был в равновесии с Pico <суб> 2 непосредственно перед индукцией гипоксии.
Автоматизированная система тонометрический которая также использует капнографии с обычным тонометр в настоящее время коммерчески доступны [36]. Эта система позволяет определить сопутствующую конец приливные CO <югу> 2 с Пико <подразделам> 2 для оценки DPCO <югу> 2. Эта система работает путем введения определенного количества воздуха в воздушный шар, который периодически безнаддувного с целью определения ЦУП <суб> 2. То же воздух направляется обратно в баллон после определения тонометрический ЦУП <суб> 2. Таким образом, как и с системой, описанной выше, который использует рециркуляционный газ, он повышает чувствительность к изменениям в intramucosal PCO <суб> 2, что позволяет время выборки меньше, чем за 30 мин.
В дополнение к более высокой чувствительности, ожидаемые преимущества этих систем :
1. более короткое время выборки;
2. выбранное время для уравновешивания всегда постоянна, и
3. тот факт, что нет никакой необходимости в солевом аспирации и транспортировки в анализатор газов крови, чтобы избежать риска CO <югу> 2 потери во время транспортировки и, таким образом, уменьшая фактическое количество источников ошибок в технике.
Заключение
В целом, желудка тонометр является относительно простой метод, но получение надежных результатов и их интерпретации точно требует всесторонних знаний о технике и пристальное внимание к мельчайшим деталям. Частота измерений ограничена временем, необходимым и вмешательства персонала, вовлеченного. Использование воздуха вместо физиологического раствора, и PCO <подразделам> 2 Определение капнографией кажутся многообещающими способы избежать некоторых проблем, что техника подарков.

Обзор оборудования: измерение pH Желудочный intramucosal

Исследования

Исследования

Other Languages