recensione equipaggiamento: misurazione del pH gastrico intramucoso

recensione equipaggiamento: gastrico intramucoso pH misura
Introduzione
gastrico tonometria è emerso come un attraente, tecnologia relativamente non invasiva per valutare la perfusione gastrointestinali e l'ossigenazione rilevando l'acidosi nella parete intestinale. Diversi studi clinici hanno dimostrato che l'acidosi intramucoso gastrica rilevato da questa procedura prevede un aumento della mortalità degli adulti critcally malati in unità medica e chirurgica terapia intensiva (ICU) Impostazioni [1,2,3], e che è una migliore predittore di mortalità da critica la malattia di altri mesures di fornitura di ossigeno globale e sistemica emodinamica [4]. E 'stato anche suggerito che la correzione di acidosi intramucoso può aumentare la sopravvivenza nei pazienti critici selezionati [5].
Lo scopo di questa rassegna è quello di discutere i fattori che influenzano l'affidabilità vivo e variabilità dei tonometria gastrica, e di analizzare le cause del . occasionale errata interpretazione dei suoi risultati
la tecnica tonometria gastrica - cause di errata interpretazione dei risultati
la misura della gastrica acidosi mucosa gastrica da tonometria si basa sul principio che il fluido in un viscere cavo può essere utilizzato per stimare il gas tensioni nei tessuti circostanti. L'ipotesi principale è che, dopo 2 pressioni parziali di un dato tempo di equilibrio, luminali e delle mucose CO (PCO 2) sarà simile. Di conseguenza, la produzione di tessuto aumentata di CO 2 durante ipossia (dalla reazione tra idrogeno e anioni bicarbonato) può essere rilevato analizzando il liquido nel lume gastrico.
Convenzionale tonometria gastrica prevede il posizionamento di un nasogastrico modificato ( NG) tubo, dotato di un palloncino silicone salina-riempita gas-permeabile alla sua punta, nello stomaco [6,7] (Fig 1). Consentire tempo sufficiente per l'equilibratura di CO 2 tra il fluido nel pallone e lume gastrico (30-90 min), la soluzione salina viene aspirato e la sua PCO 2 determinato utilizzando un analizzatore di gas ematici. Così, tonometria gastrica in grado di determinare endoluminale PCO 2 (PiCO 2), che si presume essere in equilbrio con mucosa gastrica PCO 2. Intramucosa pH (phim) può essere calcolata mediante l'equazione di Henderson-Hasselbach, utilizzando il 2 valore PiCO determinato dalla tonometria gastrica e la concentrazione arteriosa di bicarbonato, assumendo che la concentrazione di bicarbonato tessuti è in equilibrio con quella nei capillari, che . è ulteriormente presume essere lo stesso di cui per il sangue arterioso
di conseguenza, le cause di interpretazioni fuorvianti di tonometria gastrica possono essere suddivisi come segue: 1
. quelli che 'hanno origine dal paziente', ed effettivamente confondere i interpretazione logica sulla base di determinazioni cliniche (prevalentemente, disturbi dell'equilibrio acido-base sistemico);
2. fattori locali nel lume gastrico che possono alterare il rapporto tra PiCO 2 e mucose PCO 2, e Sims 3. fattori intrinseci nella tecnica che può causare determinazioni erronee PiCO 2. Figura 1 gastrico tonometria determina PCO2 endoluminale, che si presume essere in equilibrio con PCO2 nella mucosa gastrica. Intramucoso pH (phim) può essere calcolata mediante l'equazione di Henderson-Hasselbach utilizzando il valore PCO2 determinato da tonometria gastrica e la concentrazione di bicarbonato nel sangue arterioso
fattori paziente -. Da phim a DPCO2
Secondo un rapporto [8] , tonometria gastrica omesso di stimare con precisione l'entità della diminuzione del pH tessutale in condizioni di bassa perfusione (occlusione totale e parziale della mesenterica superiore); misura diretta del pH con microelettrodi è risultato essere più precisi. Una probabile spiegazione per l'inesattezza di tonometria gastrica in queste condizioni di bassa perfusione è il fatto che i livelli di bicarbonato tessuto siano eccessivi, determinato tramite la concentrazione arteriosa. Questo perché il bicarbonato tessuto viene consumato tamponando protoni generati da tessuto ischemico, riducendo così l'ingresso di bicarbonato fresco. Come esempio clinica di questo fenomeno, Benjamin et al
[9] hanno riportato che calcolato phim diventato normale con la somministrazione di bicarbonato di sodio nel trattamento di un paziente con grave acidosi sistemica nonostante laparotomia collaudata massiccia ischemia intestinale, con conseguente correzione la calcolato phim.
Tuttavia, un esame del contributo della mucosa dello stomaco al suo stato proprio acido-base deve includere una valutazione della perfusione arteriosa quella zona. Se arteriosa bicarbonato è bassa a causa acidosi derivante da qualche parte diverso da quello del tratto gastrointestinale, poi calcolato phim può essere bassa, nonostante normale PiCO 2.
Infatti, studi in pazienti critici hanno mostrato una correlazione evidente tra phim e le misure di acidosi metabolica [4,10]. Pertanto, la misurazione PiCO 2 da solo è più semplice ed elimina il bicarbonato arteriosa come una fonte di errore
tessuto PCO 2 -. Il parametro ci proponiamo di determinare con tonometria gastrica - equilbrates quasi esattamente con capillare PCO 2 e, secondo il principio di Fick, è relativo a CO tessuto 2 produzione e arteriosa CO 2 contenuti, ed è inversamente proporzionale al flusso sanguigno regionale. Pertanto, i cambiamenti nel arteriosa PCO 2 (PaCO 2) dovrebbero influenzare il tessuto PCO 2. E 'stato dimostrato che l'acidosi respiratoria porta a ipercapnia tessuti animali [11]. Questa osservazione è in accordo con studi clinici che dimostrano che i pazienti con ipercapnia hanno un significativamente più alto PiCO 2 rispetto a quelli senza, e che la loro phim è anche signigficantly inferiore [12]. Il rapporto tra PaCO 2 e Pico 2 è stata anche osservata nei singoli pazienti in cui PaCO 2 è stato modificato dai cambiamenti spazio morto [13]. Così, phim valuta non solo l'ossigenazione splancnico, ma anche lo stato delle arterie acido-base.
Il gradiente tra PiCO 2 e Paco 2 (DPCO 2), che è determinato esclusivamente dal rapporto tra il flusso di sangue e di CO 2 produzione nel tessuto, dovrebbe essere una migliore misura della mucosa perfusione. Una nuova domanda nasce da questa affermazione - quanto fa DPCO 2 hanno ad aumentare, al fine di indicare non solo a basso flusso di sangue gastrica, ma anche la generazione anaerobica di CO 2 [14]? Schlichtig e Bowles [15] ha recentemente riportato che l'insorgenza di anaerobiosi intestinale nei cani normali verificato quando PiCO 2 era salita a 65 mmHg e DPCO 2 era aumentato a 25-35 mmHg.
L'uso del gradiente tra intramucoso e arterioso pH [16] sembra essere più ingombrante e meno preciso DPCO 2 [17].
Infine, dovrebbe chiedere se mucosa gastrica acidosi indica sempre ipoperfusione tissutale. Come la maggior parte studi convalida tonometria gastrica, l'articolo citato da Schlichtig e Bowles [15] ha utilizzato un modello di riduzione del flusso progressivo. Tuttavia, vi è evidenza da modelli animali di sepsi di intestinale acidosi mucosa che non è correlato a ipossia tissutale [18,19]. Pertanto, acidosi tessutale nella sepsi può derivare da cause diverse dysoxia cellulare. È stato suggerito che un aumento preferenziale utilizzazione del glucosio anaerobico a scapito del metabolismo ossidativo del glucosio, anche in presenza di livelli di ossigeno adeguati o addirittura supranormal, potrebbe portare ad acidosi tissutale [20,21]. Questo concetto ha importanti implicazioni cliniche - si devono fare particolare attenzione quando si partecipa ai pazienti settici con gastrica acidosi mucosa perché non può, infatti, essere la prova incontrovertibile di ipoperfusione tissutale [21]
fattori locali che possono influenzare gastrica tonometria
. il rapporto tra alta PiCO 2 e della mucosa ischemia nello stomaco viene invalidata in caso di CO 2 è prodotto nel lume. Buffering di acido gastrico da bicarbonato, sia da una fonte esogena, o dalle secrezioni gastriche o duodenali, è una delle principali cause di aumento della CO endoluminale 2
Studi su volontari umani hanno dimostrato che la somministrazione di ranitidina., Un H 2 recettore agente bloccante, riduce l'errore a Pico 2 misura [22,23,24]. Di conseguenza, l'inibizione della secrezione acida è ora considerata indispensabile per una corretta valutazione del endoluminale PCO 2. Tuttavia, questa raccomandazione non è stato validato in pazienti critici; studi suggeriscono che l'uso di H 2-bloccanti nel paziente critico non ha alcun effetto sulla valutazione del endoluminale PCO 2 [25,26]. Le discrepanze tra i risultati nei volontari sani e pazienti in condizioni critiche possono essere correlati a una ridotta secrezione acida gastrica in quest'ultimo a seguito di perfusione viscerale compromessa [27,28,29]. Tuttavia, questi studi su pazienti critici sono stati eseguiti con piccoli campioni di pazienti e per un breve periodo, senza cambiamenti nel loro stato emodinamico. I risultati possono, quindi, non essere applicabile a pazienti instabili emodinamicamente.
L'effetto di altri trattamenti comunemente somministrati attraverso un sondino nasogastrico sulla misura di Phi in tonometria gastrica rimane poco chiaro. Altrove [30] abbiamo studiato l'effetto di sucralfato, che è ampiamente usato per la profilassi dell'ulcera da stress sanguinamento perché non riduce significativamente il pH gastrico e tende a diminuire il rischio aggiuntivo di proliferazione batterica gastrica. I nostri risultati suggeriscono che la somministrazione enterale di sucralfato non altera la determinazione di phim da tonometria gastrica nei pazienti critici.
Alimentazione enterale può anche influenzare la valutazione accurata di Pico 2. Una volta che il cibo entra nello stomaco che stimola la secrezione gastrica di ioni di succo e bicarbonato. Questa combinazione, insieme con la digestione delle sostanze nutritive, può generare CO 2 nel lume gastrico. Negli animali, è stato dimostrato che i gastrico instraluminal PCO 2 aumenta dopo l'alimentazione [31]. Questo effetto è stato osservato anche in soggetti asintomatici [32] e nei pazienti critici [33]. Di conseguenza, è attualmente raccomanda di alimentazione enterale essere interrotto per circa 1-2 ore prima di misurare phim. Questo periodo può avere bisogno di essere più in pazienti con ritardato svuotamento gastrico.
Conditioins normali, il flusso di sangue a ciascuna porzione del tratto gastrointestinale è proporzionale al livello di attività locale. Il flusso sanguigno aumenta dopo l'alimentazione da 100-150% per 3-6 ore. Di conseguenza, se il flusso non può aumentare adeguatamente, alimentazione enterale può causare ipossia gastrointestinale con mucosa acidosi. Infatti, la presenza di acidosi mucosa dopo alimentazione è stata utilizzata per rilevare ischemia gastrica cronica [32]
Fattori legati alla tecnica -. Da salina per aria
tonometria gastrica presenta le principali fonti di problemi - il tempo richiesto dal equilibrazione, la misura di soluzione salina PCO 2, e la perdita potenziale di CO 2 durante il trasporto del campione.
il primo di questi, il tempo richiesto per equilibrazione, è un fattore importante. Equilibration segue Leggi di Fick. equilibrio completa della soluzione tonometro con mucosa PCO 2 richiede almeno 60-90 minuti, con tempi più brevi con la conseguente misura di diventare molto più variabile.
misura di soluzione salina PCO 2 è anche una fonte importante di di errore e, come mostrato da Takala et al
, dipende sia dall'analizzatore utilizzato e l'effettiva PCO 2 livello [34]. Maggior parte degli analizzatori salina sottovalutato PCO 2 da 5-19%. In particolare, le prestazioni di tutti gli analizzatori notevolmente migliorata quando è stata utilizzata una soluzione tampone. Perché, allora, non utilizzare una soluzione tampone al posto di soluzione salina? Il problema è che a causa della maggiore capacità CO 2-binding del buffer, è necessario più tempo per l'equilibrio del tessuto e del campione CO 2, riducendo la capacità del tonometro intragastrica per rispondere alle mutevoli tessuto PCO 2.
Un'altra alternativa all'uso di soluzione salina di aria. L'uso di tonometria dell'aria 'balloonless' stato segnalato negli animali, e Salzman et al hanno dimostrato una buona correlazione tra tonometrica PCO 2 misurazioni ottenute contemporaneamente da campioni di aria e soluzione salina [11]. Sebbene, nello studio sopra l'aria è stato analizzato mediante un analizzatore di gas nel sangue, il suo uso è aperto dalla possibilità di determinare intramucosa PCO 2 mediante la capnografia.
Capnografia è alla base di alcuni nuovi sistemi per il monitoraggio continuo di quasi intramucoso PCO 2. Un sistema recentemente validato permette il ricircolo continuo di gas attraverso il palloncino del tonometro [35]. Il nuovo sistema è stato confrontato con un tonometro convenzionale in un esperimento in vivo su cani con ipossia indotta. Il sistema di aria ha mostrato una maggiore sensibilità nella rilevazione ipossia tissutale. La probabile spiegazione per la maggiore sensibilità del sistema di monitoraggio continuo era che il gas di ricircolo era già in equilibrio con PiCO 2 immediatamente prima dell'induzione di ipossia.
Un sistema tonometrica automatizzato che utilizza anche capnografia con un tonometro convenzionale è ora disponibile in commercio [36]. Questo sistema consente la determinazione contemporanea di CO di fine espirazione 2 con PiCO 2 per stimare DPCO 2. Questo sistema funziona introducendo una certa quantità di aria nel palloncino, che viene periodicamente aspirato per determinare PCO 2. La stessa aria viene rimandato al pallone dopo aver determinato tonometrica PCO 2. Pertanto, come con il sistema sopra descritto che usa un gas di ricircolo, aumenta la sensibilità alle variazioni intramucosa PCO 2, consentendo tempi di campionamento più breve di 30 min.
Oltre alla maggiore sensibilità, i vantaggi previsti di questi sistemi sono :
1. tempi di campionamento più brevi;
2. il tempo selezionato per il raggiungimento dell'equilibrio è sempre costante, e
3. il fatto che non vi è alcuna necessità di aspirazione salina e trasporto ad un analizzatore di gas del sangue, evitando il rischio di CO 2 perdita durante il trasporto e, quindi, ridurre il numero effettivo di fonti di errore nella tecnica.
Conclusione
In sintesi, tonometria gastrica è la tecnica relativamente semplice, ma ottenendo risultati affidabili e interpretandoli con precisione richiede una conoscenza approfondita della tecnica e attenzione al più piccolo dettaglio. Frequenza della misurazione è limitata dal tempo richiesto e l'intervento personale coinvolto. L'uso di aria al posto di soluzione salina, e PCO 2 determinazione da parte capnografia sembrano essere promettenti modi di evitare alcuni dei problemi che i regali tecnica.

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