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Introducción
tonometría se ha convertido en una tecnología atractiva, relativamente no invasivo para la evaluación de la perfusión y oxigenación gastrointestinal mediante la detección de la acidosis en la pared intestinal. Varios estudios clínicos han demostrado que la acidosis intramucoso gástrica detectado por este procedimiento predice aumento de la mortalidad de los adultos critcally enfermos en la unidad médica y quirúrgica de cuidados intensivos (UCI) los ajustes [1,2,3], y que es un mejor predictor de la mortalidad por crítica enfermedad que otras mesures de entrega global de oxígeno y la hemodinámica sistémica [4]. También se ha sugerido que corregir la acidosis intramucoso puede aumentar la supervivencia en pacientes críticamente enfermos seleccionados [5]. México La finalidad de esta revisión es analizar los factores que influyen en la fiabilidad vivo y la variabilidad de la tonometría gástrica, y analizar las causas de la . mala interpretación de sus resultados ocasional México la técnica de tonometría gástrica - causas de la mala interpretación de los resultados
la medición de la acidosis de la mucosa gástrica por tonometría gástrica se basa en el principio de que el fluido en una víscera hueca puede ser utilizado para estimar el gas las tensiones en los tejidos circundantes. La principal hipótesis es que, después de 2 presiones parciales de un tiempo de equilibrio dado, y luminal de la mucosa CO (PCO 2) será similar. En consecuencia, el aumento de la producción de tejido de CO 2 durante la hipoxia (de la reacción entre aniones de hidrógeno y bicarbonato) puede ser detectado mediante el análisis del líquido dentro del lumen gástrico. Tonometría gástrica
convencional implica la colocación de una sonda nasogástrica modificada ( NG) de tubo, equipado con un, globo de silicona lleno de solución salina permeable a los gases en su punta, en el estómago [6,7] (Fig 1). Permitir el tiempo suficiente para el equilibrio de CO 2 entre el fluido en el globo y la luz gástrica (30 a 90 min), la solución salina es luego aspirado y su PCO 2 determina usando un analizador de gases en sangre. Por lo tanto, la tonometría gástrica puede determinar intraluminal PCO 2 (Pico 2), que se supone que está en equilbrium con la mucosa gástrica PCO 2. Intramucoso pH (PHIM) se puede calcular por la ecuación de Henderson-Hasselbach, utilizando el PiCO 2 valor determinado por tonometría gástrica y la concentración de bicarbonato arterial, suponiendo que la concentración de bicarbonato tejido está en el equilibrio con que en los capilares, que . se supone, además de ser el mismo que se determina para la sangre arterial
en consecuencia, las causas de las interpretaciones erróneas de la tonometría gástrica se pueden dividir de la siguiente manera: 1
. los cuales 'se originan en el paciente, y en realidad confundir la interpretación lógica basada en determinaciones clínicas (principalmente, las alteraciones en el equilibrio ácido-base sistémica); página 2. factores locales en la luz gástrica que pueden alterar la relación entre PiCO 2 y la mucosa PCO 2, y la página 3. factores inherentes en la técnica que puede causar determinaciones erróneas de PiCO 2. Figura 1 gástrico tonometría determina PCO2 intraluminal que se supone estar en equilibrio con PCO2 en la mucosa gástrica. Intramucoso pH (Phim) se puede calcular mediante la ecuación de Henderson-Hasselbach utilizando el valor de PCO2 determinado por tonometría gástrica y la concentración de bicarbonato en la sangre arterial
Los factores del paciente -. De Phim a DPCO2
De acuerdo con un informe [8] , tonometría gástrica no para estimar con precisión la magnitud de la disminución en el pH del tejido en condiciones de perfusión baja (oclusión total y parcial de la arteria mesentérica superior); la medición directa de pH con microelectrodos se encontró que era más precisa. Una explicación probable para la inexactitud de la tonometría gástrica en estas condiciones de baja perfusión es el hecho de que los niveles de bicarbonato de tejido están sobreestimados cuando se determina a través de la concentración arterial. Esto se debe a bicarbonato de tejido se consume por la precarga protones que se generan por el tejido isquémico, por lo tanto, la reducción de la entrada de bicarbonato fresco. Como un ejemplo clínico de este fenómeno, Benjamin et al
[9] informó de que calculado PHIM se normalizó con la administración de bicarbonato de sodio en el tratamiento de un paciente con acidosis sistémica grave a pesar de la isquemia mesentérica masiva laparotomía probada, lo que resulta en una corrección de la calculada Phim.
Sin embargo, un examen de la contribución de la mucosa del estómago a su propio estado ácido-base debe incluir una evaluación de la perfusión de la sangre arterial esa zona. Si bicarbonato arterial es baja debido a la acidosis que surja algún lugar que no sea el tracto gastrointestinal, a continuación, calcula Phim puede ser baja a pesar de lo normal PiCO 2.
De hecho, los estudios en pacientes críticamente enfermos han demostrado una correlación sorprendente entre Phim y las medidas de acidosis metabólica [4,10]. Por lo tanto, la medición de PiCO 2 solo es más simple y elimina bicarbonato arterial como una fuente de error
Tejido PCO 2 -. El parámetro nuestro objetivo es determinar por tonometría gástrica - equilbrates casi exactamente con PCO capilar 2 y, según el principio de Fick, se relaciona con CO tejido 2 producción y arterial CO 2 contenido, y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo regional. Por lo tanto, los cambios en la PCO arterial 2 (PaCO 2) deberían afectar al tejido PCO 2. Se ha demostrado que la acidosis respiratoria conduce a la hipercapnia tejido en animales [11]. Esta observación está de acuerdo con los estudios clínicos que muestran que los pacientes con hipercapnia tienen una significativamente mayor PiCO 2 que los que no, y que su Phim también es signigficantly menor [12]. La relación entre la PaCO 2 y pico 2 también se ha observado en pacientes individuales cuyos PaCO 2 se modificó por los cambios en el espacio muerto [13]. Por lo tanto, Phim evalúa no sólo la oxigenación esplácnica, sino también el estado ácido-base arterial. México La gradiente entre PiCO 2 y PaCO 2 (DPCO 2), que está determinada únicamente por la relación entre el flujo de sangre y CO 2 de producción en el tejido, deben ser una mejor medida de la perfusión de la mucosa. Una nueva pregunta surge de esta afirmación - ¿cuánto DPCO 2 tiene que aumentar con el fin de indicar el flujo sanguíneo gástrico no sólo baja, sino también la generación anaeróbica de CO 2 [14]? Schlichtig y Bowles [15] informó recientemente de que la aparición de anaerobiosis intestinal en perros normales se produjo cuando PiCO 2 se había elevado a 65 mmHg y DPCO 2 había aumentado a 25-35 mmHg. Francia El uso de la gradiente entre intramucoso y el pH arterial [16] parece ser más complicado y menos preciso que DPCO 2 [17].
Por último, se debe preguntar si la acidosis gástrica mucosa siempre indica hipoperfusión tisular. Como la mayoría de los estudios de validación de la tonometría gástrica, finalizaba el mencionado Schlichtig y Bowles [15] utilizó un modelo de reducción de flujo progresivo. Sin embargo, hay pruebas de modelos animales de sepsis de la acidosis de la mucosa intestinal que no está relacionada con la hipoxia tisular [18,19]. Por lo tanto, la acidosis tisular en la sepsis puede resultar de causas distintas de dysoxia celular. Se ha sugerido que un aumento en la utilización preferencial anaeróbico de la glucosa a expensas de metabolismo de la glucosa por oxidación, incluso en presencia de niveles adecuados o incluso supranormales de oxígeno, podría conducir a la acidosis tisular [20,21]. Este concepto tiene importantes implicaciones clínicas - debemos tener especial cuidado cuando asisten a los pacientes sépticos con acidosis de la mucosa gástrica, ya que puede no ser, de hecho incontrovertible evidencia de la hipoperfusión tisular [21]
factores locales que pueden influir en la tonometría gástrica
. la relación entre el alto PiCO 2 y la mucosa isquemia en el estómago es válida en aquellos casos de CO 2 se produce en el lumen. Amortiguadora de ácido gástrico por el bicarbonato, ya sea desde una fuente exógena, o de secreciones gástricas o duodenales, es una de las principales causas del aumento de CO intraluminal 2.
Los estudios en voluntarios humanos han demostrado que la administración de ranitidina, un H agente bloqueante del receptor 2, reduce el error en Pico 2 de medición [22,23,24]. En consecuencia, la inhibición de la secreción de ácido se considera ahora a ser obligatorio para una evaluación adecuada de intraluminal PCO 2. Sin embargo, esta recomendación no se ha validado en pacientes críticamente enfermos; Los estudios sugieren que el uso de H 2-bloqueantes en el estado crítico no tiene ningún efecto sobre la evaluación de intraluminal PCO 2 [25,26]. Las discrepancias entre los resultados en voluntarios sanos y pacientes críticos pueden estar relacionados con una secreción de ácido gástrico reducida en este último como resultado de la perfusión visceral comprometida [27,28,29]. Sin embargo, estos estudios se realizaron en pacientes críticamente enfermos con pequeñas muestras de pacientes y durante un corto periodo de tiempo, sin cambios en su estado hemodinámico. Los resultados pueden, por lo tanto, no ser aplicables a pacientes hemodinámicamente inestables. Francia El efecto de otros tratamientos administrados de forma habitual a través de una sonda nasogástrica en la medición de la PHI por tonometría gástrica sigue sin estar claro. En otros lugares [30] Se estudió el efecto del sucralfato, que es ampliamente utilizado para la profilaxis hemorragia por úlcera estrés, ya que no reduce de manera significativa el pH gástrico y tiende a disminuir el riesgo adicional de proliferación bacteriana gástrica. Nuestros resultados sugieren que la administración enteral de sucralfato no altera la determinación de Phim por tonometría gástrica en pacientes críticamente enfermos.
La alimentación enteral también puede afectar a la evaluación precisa del Pico 2. Una vez que el alimento entra en el estómago estimula la secreción de iones bicarbonato y jugo gástrico. Esta combinación, junto con la digestión de los nutrientes, puede generar CO 2 en el interior del lumen gástrico. En animales, se ha demostrado que los gástrica instraluminal PCO 2 aumenta después de la alimentación [31]. Este efecto también se ha observado en sujetos asintomáticos [32] y en pacientes en estado crítico [33]. En consecuencia, actualmente se recomienda que la alimentación enteral se suspenderán durante aproximadamente 1-2 horas antes de medir Phim. Este período puede ser necesario más tiempo en los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico.
En conditioins normales, el flujo de sangre a cada porción del tracto gastrointestinal es proporcional al nivel de la actividad local. aumenta el flujo sanguíneo después de la alimentación de 100-150% durante 3-6 h. En consecuencia, si el flujo no puede aumentar apropiadamente, la alimentación enteral puede dar lugar a la hipoxia gastrointestinal con acidosis de la mucosa. De hecho, la presencia de acidosis mucosa después de la alimentación se ha utilizado para detectar la isquemia gástrica crónica [32]
Los factores relacionados con la técnica -. De solución salina al aéreos de la tonometría gástrica se presentan las principales causas del problema - el tiempo requerido de equilibrio, la medición de la solución salina PCO 2, y la pérdida potencial de CO 2 durante el transporte de la muestra. comentario el primero de estos, el tiempo necesario para el equilibrio, es un factor importante. El equilibrado sigue ley de difusión de Fick. equilibrio completo de la solución tonómetro con la mucosa PCO 2 requiere al menos 60-90 minutos, con tiempos más cortos que resulta en la medición convertirse significativamente más variable.
Medición de solución salina PCO 2 es también una fuente importante de error y, como se muestra por Takala et al
, depende tanto del analizador utilizado y la real PCO 2 nivel [34]. La mayoría de los analizadores de solución salina subestimado PCO 2 por 5-19%. Notablemente, el rendimiento de todos los analizadores notablemente mejorada cuando se utilizó una solución tampón. ¿Por qué, entonces, no utilice una solución tampón en lugar de solución salina? El problema es que debido a la mayor capacidad de CO 2 de unión de la memoria intermedia, se requiere más tiempo para la equilibración del tejido y de la muestra CO 2, lo que reduce la capacidad del tonómetro intragástrico para responder a los cambios en el tejido PCO 2.
Otra alternativa para el uso de la solución salina es aire. El uso de la tonometría de aire 'balloonless' se ha reportado en los animales, y Salzman et al han demostrado una buena correlación entre tonométrico PCO 2 mediciones obtenidas de forma simultánea a partir de muestras de aire y solución salina [11]. Aunque, en el estudio anterior el aire se analizó mediante un analizador de gases en sangre, su uso se ha abierto por la posibilidad de determinar intramucoso PCO 2 por capnografía.
Capnografía es la base de algunos de los nuevos sistemas para la vigilancia casi continua de intramucoso PCO 2. Un sistema recientemente validado permite la recirculación continua de gas a través del balón del tonómetro [35]. El nuevo sistema se comparó con un tonómetro convencional en un experimento in vivo en perros con hipoxia inducida. El sistema de aire mostró una mayor sensibilidad en la detección de hipoxia tisular. La explicación probable para la mayor sensibilidad del sistema de control continuo es que el gas de recirculación ya estaba en equilibrio con PiCO 2 inmediatamente antes de la inducción de la hipoxia.
Un sistema automatizado tonométrico que también utiliza la capnografía con un tonómetro convencional es ahora disponible en el mercado [36]. Este sistema permite la determinación simultánea de final de la espiración de CO 2 con pico 2 para estimar DPCO 2. Este sistema funciona mediante la introducción de una cierta cantidad de aire en el globo, que se aspiró periódicamente con el fin de determinar PCO 2. El mismo aire es enviado de vuelta al globo después de determinar tonométrico PCO 2. Por lo tanto, como con el sistema descrito anteriormente que utiliza el gas de recirculación, aumenta la sensibilidad a los cambios en intramucoso PCO 2, lo que permite tiempos de muestreo más corto que 30 min.
Además de mayor sensibilidad, las ventajas esperadas de estos sistemas son :
1. tiempos de muestreo más cortos; página 2. el tiempo seleccionado para el equilibrio es siempre constante, y la página 3. el hecho de que no hay necesidad para la aspiración de solución salina y el transporte a un analizador de gases en sangre, evitando el riesgo de CO 2 pérdida durante el transporte y, por lo tanto, reduciendo el número real de las fuentes de error en la técnica.
Conclusión
En resumen, la tonometría gástrica es una técnica relativamente simple, pero la obtención de resultados confiables e interpretarlos con precisión requiere un amplio conocimiento de la técnica y una cuidadosa atención a los detalles más pequeños. Frecuencia de medición está limitada por el tiempo necesario y la intervención personal involucrado. El uso de aire en lugar de solución salina, y PCO 2 determinación por capnografía parecen ser prometedoras maneras de evitar algunos de los problemas que presenta el técnica.

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