avaliação equipamento: medição de pH intramucoso gástrico

avaliação equipamento: intramucoso gástrico medição de pH
Introdução
gástrica tonometria surgiu como uma tecnologia atraente, relativamente não-invasivo para avaliação da perfusão gastrointestinal e oxigenação através da detecção de acidose na parede do intestino. Vários estudos clínicos têm demonstrado que a acidose intramucoso gástrico detectado por este procedimento prediz aumento da mortalidade dos adultos critcally doentes na unidade médica e cirúrgica de terapia intensiva (UTI) configurações [1,2,3], e que é um melhor preditor de mortalidade por crítica doença do que outros mesures de entrega global de oxigênio e hemodinâmica sistêmica [4]. Também tem sido sugerido que a correção da acidose intramucoso pode aumentar a sobrevida em pacientes criticamente doentes seleccionados [5].
O objetivo desta revisão é discutir os fatores que influenciam na confiabilidade e variabilidade da tonometria gástrica vivo, e analisar as causas do . má interpretação ocasional dos seus resultados
a técnica tonometria gástrica - causas da má interpretação dos resultados in the medição da acidose mucosa gástrica por tonometria gástrica é baseado no princípio de que o fluido numa víscera oca pode ser usada para estimar gás tensões nos tecidos circundantes. O pressuposto principal é que, depois de 2 pressões parciais de um determinado tempo de equilíbrio, luminais e da mucosa CO (PCO 2) será semelhante. Por conseguinte, o aumento da produção de tecidos de CO 2 durante hipoxia (a partir da reacção entre os aniões de hidrogénio e bicarbonato) pode ser detectada por análise do líquido no interior do lúmen gástrico. Tonometria gástrica
convencional envolve a colocação de uma sonda nasogástrica modificado ( NG) do tubo, equipado com um balão cheio de solução salina de silicone permeável ao gás, na sua ponta, para dentro do estômago [6,7] (Figura 1). Permitindo tempo suficiente para o equilíbrio de CO 2 entre o fluido no balão e o lúmen gástrico (30-90 min), a solução salina é então aspirado e o PCO 2 determinada usando um analisador de gás do sangue. Assim, tonometria gástrica pode determinar intraluminal PCO 2 (Pico 2) que está a ser assumida em equilbrium com gástrica PCO mucosa 2. Intramucosal pH (PHIM) pode ser calculado pela equação de Henderson-Hasselbach, usando o 2 valor do pico determinada por tonometria gástrica e a concentração de bicarbonato arterial, assumindo que a concentração de bicarbonato de tecido está em equilíbrio com que nos capilares, as quais . assume ainda ser o mesmo que o determinado no sangue arterial
Consequentemente, as causas de interpretações equivocadas de tonometria gástrica pode ser dividido da seguinte forma:
1. aqueles que "se originam do paciente", e realmente confundir a interpretação lógica com base em determinações clínicas (principalmente, distúrbios no equilíbrio ácido-base sistêmica);
2. fatores locais no lúmen gástrico que podem alterar a relação entre o Pico 2 e mucosas PCO 2, e Sims 3. fatores inerentes à técnica que pode causar determinações erradas do Pico 2. A Figura 1 gástrico tonometria determina intraluminal PCO2 que é assumida para estar em equilíbrio com PCO2 na mucosa gástrica. Intramucosal pH (PHIM) pode ser calculado pela equação de Henderson-Hasselbach o uso do valor PCO2 determinada por tonometria gástrica e a concentração de bicarbonato no sangue arterial
factores de pacientes -. De PHIM para DPCO2
De acordo com um relatório [8] , tonometria gástrica falhou para estimar com precisão a magnitude da diminuição do pH do tecido em condições de baixa perfusão (oclusão total e parcial da artéria mesentérica superior); medição directa do pH com micro-eléctrodos foi encontrada para ser mais preciso. Uma explicação provável para a imprecisão de tonometria gástrica nestas condições de baixa perfusão é o fato de que os níveis de bicarbonato de tecido são superestimados quando determinada via concentração arterial. Isto é por causa de bicarbonato de tecido é consumido por tamponamento protões que são gerados pelo tecido isquémico, reduzindo, por conseguinte, a entrada de bicarbonato de fresco. Como um exemplo deste fenómeno clínico, Benjamin et ai
[9] relataram que o calculado PHIM tornou-se normal com a administração de bicarbonato de sódio no tratamento de um paciente com acidose sistémica grave apesar maciça isquemia mesentérica comprovada-laparotomia, resultando numa correcção o phim calculado.
no entanto, um exame da contribuição da mucosa do estômago para o seu estatuto próprio ácido-base deve incluir uma avaliação da perfusão sanguínea arterial nessa área. Se bicarbonato arterial é baixa devido à acidose resultante em algum lugar diferente do trato gastrointestinal, então calculada phim pode ser baixo, apesar de normal, Pico 2.
De fato, estudos em pacientes criticamente doentes têm mostrado uma correlação surpreendente entre phim e as medições de acidose metabólica [4,10]. Portanto, medindo Pico sozinha 2 é mais simples e elimina bicarbonato arterial como uma fonte de erro
Tissue PCO 2 -. O parâmetro pretendemos determinar pela tonometria gástrica - equilbrates quase exatamente com capilar PCO 2 e, de acordo com o princípio de Fick, está relacionada com tecidos CO 2 de produção e arterial CO 2 o conteúdo, e está inversamente relacionada com o fluxo sanguíneo regional. Portanto, as mudanças na PCO arterial 2 (PaCO 2) deve afetar o tecido PCO 2. Foi demonstrado que a acidose respiratória leva a hipercapnia tecido em animais [11]. Esta observação está de acordo com estudos clínicos que mostram que os pacientes com hipercapnia tem uma significativamente maior Pico 2 do que aqueles sem, e que a sua phim também é signigficantly inferior [12]. A relação entre a PaCO 2 e Pico 2, também tem sido observada em pacientes individuais cuja PaCO 2 foi modificado por alterações no espaço morto [13]. Assim, phim avalia não só a oxigenação esplâncnica, mas também o status arterial ácido-base.
O gradiente entre o Pico 2 e PaCO 2 (DPCO 2), que é apenas determinada pela razão entre o fluxo sanguíneo e CO 2 produção no tecido, deve ser uma medida melhor da perfusão da mucosa. A nova pergunta surge esta afirmação - quanto é que DPCO 2 tem que aumentar a fim de indicar não apenas de baixo fluxo sanguíneo gástrico, mas também a geração anaeróbia de CO 2 [14]? Schlichtig Bowles e [15], recentemente relatado que o início da anaerobiose intestinal em cães normais ocorreu quando Pico 2 tinha aumentado para 65 mmHg e DPCO 2 tinha aumentado para 25-35 mmHg.
O uso do gradiente entre intramucoso e pH arterial [16] parece ser mais pesado e menos preciso do que DPCO 2 [17].
Finalmente, devemos perguntar se gástrica acidose mucosa sempre indica hipoperfusão tecidual. Como a maioria dos estudos de validação tonometria gástrica, o referido artigo por Schlichtig e Bowles [15] usou um modelo de redução de fluxo progressivo. No entanto, há evidências de modelos animais de sepse de acidose mucosa intestinal que não está relacionado à hipóxia tecidual [18,19]. Logo, a acidose tecido em sépsis pode resultar a partir de outras causas disóxia celular. Tem sido sugerido que um aumento preferencial na utilização anaeróbia glicose à custa do metabolismo da glucose oxidativo, mesmo na presença de níveis adequados de oxigénio ou mesmo supranormais, poderia conduzir a acidose tecido [20,21]. Este conceito tem importantes implicações clínicas - devemos tomar cuidado especial ao atendimento a pacientes sépticos com acidose da mucosa gástrica, pois pode não ser de fato provas incontestáveis ​​de hipoperfusão tecidual [21]
fatores locais que podem influenciar gástrica tonometria
. a relação entre a alta Pico 2 e mucosa isquemia no estômago é invalidado nos casos em que CO 2 é produzido no lúmen. Memória intermédia de ácido gástrico por bicarbonato, quer a partir de uma fonte exógena, ou a partir de secreções gástricas ou duodenais, é uma das principais causas do aumento de CO intraluminal 2.
Estudos em voluntários humanos mostraram que a administração de ranitidina, um H 2 receptor agente de bloqueio, reduz o erro no Pico 2 de medição [22,23,24]. Consequentemente, a inibição da secreção de ácido é agora considerado obrigatório para uma avaliação apropriada dos intraluminal PCO 2. No entanto, esta recomendação não foi validado em pacientes criticamente doentes; estudos sugerem que o uso de H 2-bloqueadores na criticamente doente não tem efeito sobre a avaliação da intraluminal PCO 2 [25,26]. Discrepâncias entre os resultados em voluntários saudáveis ​​e em pacientes criticamente doentes pode estar relacionada a uma secreção de ácido gástrico reduzida neste último como resultado de perfusão visceral comprometida [27,28,29]. No entanto, estes estudos de pacientes criticamente doentes foram realizadas com pequenas amostras de pacientes e durante um curto período de tempo, sem mudanças em seu estado hemodinâmico. Os resultados podem, por conseguinte, não ser aplicável a pacientes hemodinamicamente instáveis.
O efeito de outros tratamentos normalmente administrados através de um tubo nasogástrico sobre a medição do pHi por tonometria gástrica permanece obscura. Em outra parte [30] estudou-se o efeito do sucralfato, o qual é amplamente utilizada para a profilaxia de hemorragia da úlcera de stress porque não reduz significativamente o pH gástrico e tende a diminuir o risco adicional de sobrecrescimento bacteriano gástrico. Nossos resultados sugerem que a administração enteral de sucralfato não altera a determinação do phim pela tonometria gástrica em pacientes criticamente enfermos.
Alimentação enteral também podem afetar a avaliação precisa do Pico 2. Uma vez que o alimento entra no estômago estimula a secreção de íons de suco e bicarbonato gástricas. Esta combinação, juntamente com a digestão dos nutrientes, pode gerar CO 2 dentro do lúmen gástrico. Em animais, demonstrou-se que os gástrica instraluminal PCO 2 aumenta após a alimentação [31]. Este efeito também foi observado em indivíduos assintomáticos [32] e em pacientes criticamente doentes [33]. Consequentemente, está atualmente recomenda-se que dietas enterais ser interrompido por cerca de 1-2 horas antes de medir phim. Este período pode precisar de ser maior em pacientes com esvaziamento gástrico retardado. Online em conditioins normais, o fluxo de sangue para cada porção do tracto gastrointestinal é proporcional ao nível de actividade local. aumenta o fluxo sanguíneo após a alimentação por 100-150% para 3-6 h. Por conseguinte, se o fluxo não pode aumentar de forma apropriada, a alimentação entérica pode resultar em hipoxia com acidose gastrointestinal mucosa. Na verdade, a presença de acidose mucosa após a alimentação foi usado para detecção de isquemia gástrica crónica [32]
Factores relacionados com a técnica -. A partir de soro de ar
tonometria gástrica apresenta as principais fontes de problemas - o tempo necessário de equilibração, a medição de solução salina PCO 2, e a perda potencial de CO 2 durante o transporte da amostra.
o primeiro deles, o tempo necessário para atingir o equilíbrio, é um factor importante. A equilibração segue a lei de Fick da difusão. equilibração completa da solução tonómetro com PCO mucosa 2 requer pelo menos 60-90 minutos, com tempos mais curtos, resultando na medição tornando-se significativamente mais variável.
Medição da PCO salina 2 também é uma fonte importante de e erro, como mostrado por Takala et ai
, depende tanto do equipamento utilizado e da PCO real 2 nível [34]. A maioria dos analisadores de solução salina subestimado PCO 2 por 5-19%. Notavelmente, o desempenho de todos os analisadores marcadamente melhorada quando foi usada uma solução tampão. Por que, então, não usar uma solução tampão em vez de soro fisiológico? O problema é que, devido à maior capacidade CO 2 de ligação do tampão, é necessário mais tempo para o equilíbrio de tecido e a amostra de CO 2, reduzindo a capacidade do tonómetro intragástrico para responder às alterações do tecido PCO 2.
Outra alternativa para a utilização de solução salina é o ar. A utilização de 'balloonless' tonometria de ar tem sido relatada em animais, e Salzman et ai demonstraram uma boa correlação entre a tonometria PCO 2 medições obtidas simultaneamente a partir de amostras de soro fisiológico [11] e do ar. Embora, no estudo acima o ar foi analisado por um analisador de gases no sangue, seu uso tem aberto pela possibilidade de determinar intramucoso PCO 2 por capnografia.
Capnografia é a base de alguns novos sistemas para a monitorização quase contínua de intramucoso PCO 2. Um sistema recentemente validado permite a recirculação contínua de gás através do balão do tonómetro [35]. O novo sistema foi comparado com um tonômetro convencional em um experimento in vivo em cães com hipoxia induzida. O sistema de ar mostrou uma maior sensibilidade na detecção de hipóxia tecidual. A provável explicação para a maior sensibilidade do sistema de vigilância contínua foi que o gás de recirculação já estava em equilíbrio com o Pico 2 imediatamente antes da indução de hipóxia.
Um sistema de tonometria automatizado que também usa capnografia com um tonômetro convencional é agora disponível comercialmente [36]. Este sistema permite a determinação concomitante de CO no fim da expiração 2 com o Pico 2 para estimar DPCO 2. Este sistema funciona através da introdução de uma certa quantidade de ar para dentro do balão, que é aspirado periodicamente, a fim de determinar PCO 2. O mesmo ar é enviado de volta para o balão depois de determinar tonometria PCO 2. Portanto, como com o sistema descrito acima que utiliza o gás de recirculação, que aumenta a sensibilidade a alterações no intramucosal PCO 2, permitindo tempos de amostragem mais curto do que 30 minutos.
Além de mais elevada sensibilidade, as vantagens esperadas destes sistemas são :
1. tempos de amostragem mais curtos;
2. o tempo selecionado para o equilíbrio é sempre constante, e Sims 3. o facto de que não há nenhuma necessidade de aspiração salina e transporte para um analisador de gases do sangue, evitando o risco de CO 2 perda durante o transporte e, assim, reduzindo o número real de fontes de erro na técnica.
Conclusão
Em resumo, tonometria gástrica é uma técnica relativamente simples, mas a obtenção de resultados confiáveis ​​e interpretá-los com precisão requer um conhecimento abrangente da técnica e atenção ao mais ínfimo pormenor. Frequência de medição é limitada pelo tempo necessário e a intervenção do pessoal envolvido. O uso de ar, em vez de solução salina e PCO 2 determinação por capnografia parecem ser formas promissoras de evitar alguns dos problemas que os presentes técnica.

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