examen de l'équipement: mesure du pH gastrique intramuqueux

examen de l'équipement: mesure du pH gastrique intramuqueux Introduction
gastrique de tonométrie a émergé comme une technologie attrayante, relativement non invasive pour évaluer la perfusion gastro-intestinale et de l'oxygénation en détectant l'acidose dans la paroi de l'intestin. Plusieurs études cliniques ont montré que l'acidose intramuqueux gastrique détecté par cette procédure prévoit une augmentation de la mortalité des adultes critcally malades dans l'unité médicale et chirurgicale de soins intensifs (USI) paramètres [1,2,3], et qu'il est un meilleur prédicteur de la mortalité due critique maladie que d'autres Mesures de prestation globale d'oxygène et hémodynamique systémique [4]. Il a également été suggéré que la correction de l'acidose intramuqueux peut augmenter la survie chez les patients gravement malades sélectionnés [5].
Le but de cette revue est de discuter des facteurs influençant la fiabilité in vivo et de la variabilité de la tonométrie gastrique, et d'analyser les causes de la . mauvaise interprétation occasionnelle de ses résultats
la technique de tonométrie gastrique - causes de mauvaise interprétation des résultats
la mesure de l'estomac acidose muqueuse par tonométrie gastrique est basée sur le principe que le fluide dans un viscère creux peut être utilisé pour estimer le gaz les tensions dans les tissus environnants. L'hypothèse principale est que, après un temps d'équilibration donné, luminal et muqueux CO 2 pressions partielles (PCO 2) sera similaire. Par conséquent, la production de tissus accrue de CO 2 pendant l'hypoxie (à partir de la réaction entre des anions d'hydrogène et bicarbonate) peut être détectée par l'analyse du liquide à l'intérieur de la lumière gastrique. Tonométrie gastrique
classique implique le placement d'un nasogastrique modifié ( NG) tube équipé d'un, de silicone ballon rempli de solution saline perméable au gaz à son extrémité, dans l'estomac [6,7] (figure 1). Laisser suffisamment de temps pour l'équilibrage du CO 2 entre le fluide dans le ballonnet et la lumière gastrique (30-90 min), la solution saline est ensuite aspiré et son PCO 2 déterminée en utilisant un analyseur de gaz du sang. Ainsi, la tonométrie gastrique peut déterminer intraluminal PCO 2 (PiCO 2), qui est supposé être en EQuilbrium avec gastrique PCO muqueuse 2. Intramuqueux pH (phim) peut être calculée par l'équation de Henderson-Hasselbach, à l'aide pico 2 valeur déterminée par tonométrie gastrique et de la concentration artérielle en bicarbonate, en supposant que la concentration en bicarbonate de tissu est en équilibre avec celle dans les capillaires, ce qui . est en outre supposé être le même que celui déterminé pour le sang artériel
par conséquent, les causes des interprétations erronées de tonométrie gastrique peuvent être divisés comme suit:
1. ceux qui «proviennent du patient», et effectivement confondre l'interprétation logique basée sur les déterminations cliniques (principalement, des perturbations dans l'équilibre de base d'acide systémique);
2. facteurs locaux dans la lumière gastrique qui peut modifier la relation entre PiCO 2 et la muqueuse PCO 2, et
3. Les facteurs inhérents à la technique qui peut provoquer des déterminations erronées des PiCO 2. Figure 1 Gastric tonométrie détermine PCO2 intraluminal qui est supposé être en équilibre avec PCO2 dans la muqueuse gastrique. Intramuqueux pH (phim) peut être calculée par l'équation de Henderson-Hasselbach en utilisant la valeur de PCO2 déterminée par tonométrie gastrique et la concentration de bicarbonate dans le sang artériel
facteurs liés au patient -. De phim à DPCO2
Selon un rapport [8] , tonométrie gastrique n'a pas réussi à estimer avec précision l'ampleur de la diminution du pH des tissus dans des conditions de faible perfusion (occlusion totale et partielle de l'artère mésentérique supérieure); la mesure directe du pH avec des microélectrodes a été trouvé pour être plus précis. Une explication probable de l'inexactitude de tonométrie gastrique dans ces conditions de faible perfusion est le fait que les niveaux de bicarbonate de tissus sont surestimés lorsqu'il est déterminé par la concentration artérielle. En effet, le bicarbonate de tissu est consommé par tamponnage des protons qui sont générés par les tissus ischémiques, ce qui réduit l'apport de bicarbonate frais. A titre d'exemple clinique de ce phénomène, Benjamin et al
[9] ont rapporté que calculé phim est redevenu normal à l'administration de bicarbonate de sodium dans le traitement d'un patient souffrant d'une acidose systémique grave malgré massif ischémie mésentérique laparotomie éprouvées, ce qui entraîne une correction de le phim calculé.
Cependant, un examen de la contribution de la muqueuse de l'estomac à son statut acide-base propre doit inclure une évaluation du sang artériel perfuser ce domaine. Si artérielle bicarbonate est faible en raison de l'acidose résultant ailleurs que le tractus gastro-intestinal, puis calculé phim peut être faible en dépit normale PiCO 2.
En effet, les études chez les patients gravement malades ont montré une corrélation frappante entre phim et les mesures de acidose métabolique [4,10]. Par conséquent, la mesure PiCO 2 seul est plus simple et élimine artérielle bicarbonate comme une source d'erreur
Tissue PCO 2 -. Le paramètre nous cherchons à déterminer par tonométrie gastrique - equilbrates presque exactement avec capillaire PCO 2 et, selon le principe de Fick, est liée à un tissu CO 2 et la production artérielle CO 2 contenu, et est inversement proportionnel au débit sanguin régional. Par conséquent, les changements dans le BCP artérielle 2 (PaCO 2) devraient affecter les tissus PCO 2. Il a été démontré que l'acidose respiratoire conduit à l'hypercapnie tissulaire chez les animaux [11]. Cette observation est en accord avec des études cliniques montrant que les patients atteints d'hypercapnie ont significativement plus élevé PiCO 2 que ceux sans, et que leur phim est également signigficantly inférieure [12]. La relation entre PaCO 2 et PiCO 2 a également été observée chez les patients individuels dont PaCO 2 a été modifié par des changements dans l'espace mort [13]. Ainsi, phim évalue non seulement l'oxygénation splanchnique, mais aussi l'état acide-base artérielle.
Le gradient entre PiCO 2 et PaCO 2 (DPCO 2), qui est uniquement déterminée par le rapport entre le flux sanguin et CO 2 production dans le tissu, devrait être une meilleure mesure de la muqueuse perfusion. Une nouvelle question se pose de cette affirmation - combien ne DPCO 2 doivent augmenter afin d'indiquer non seulement un faible débit sanguin gastrique, mais aussi la production anaérobie de CO 2 [14]? Schlichtig et Bowles [15] ont récemment rapporté que le début de l'anaérobiose intestinale chez les chiens normaux est produite lorsque PiCO 2 avait augmenté à 65 mmHg et DPCO 2 avait augmenté à 25-35 mmHg.
L'utilisation du gradient entre intramuqueux et pH artériel [16] semble être plus lourd et moins précis que DPCO 2 [17].
Enfin, nous devrions demander si la muqueuse gastrique acidose indique toujours hypoperfusion tissulaire. Comme la plupart des études de validation tonométrie gastrique, l'article précité de Schlichtig et Bowles [15] a utilisé un modèle de réduction de débit progressive. Cependant, il existe des preuves à partir de modèles de sepsie animale d'acidose muqueuse intestinale qui est sans rapport avec l'hypoxie tissulaire [18,19]. Par conséquent, l'acidose tissulaire dans le sepsis peut résulter de causes autres que dysoxie cellulaire. Il a été suggéré qu'une augmentation préférentielle de l'utilisation du glucose anaérobie au détriment du métabolisme oxydatif du glucose, même en présence d'un niveau adéquat ou encore supranormale d'oxygène, pourrait conduire à une acidose tissulaire [20,21]. Ce concept a des implications cliniques importantes - nous devrions prendre un soin particulier lorsqu'ils assistent aux patients septiques avec la muqueuse gastrique acidose parce qu'il ne peut pas être en fait des preuves irréfutables de l'hypoperfusion tissulaire [21]
facteurs locaux qui peuvent influer sur l'estomac tonométrie
. la relation entre la haute PiCO 2 et la muqueuse ischémie dans l'estomac est invalidée dans le cas où le CO 2 est produit dans la lumière. Buffering d'acide gastrique par du bicarbonate, soit à partir d'une source exogène, ou à partir des sécrétions gastriques ou duodénaux, est une cause majeure de l'augmentation de CO intraluminal 2
études chez des volontaires humains ont montré que l'administration de ranitidine., Un H 2 récepteurs agent bloquant, réduit l'erreur dans PiCO 2 mesure [22,23,24]. Par conséquent, l'inhibition de la sécrétion acide est maintenant considéré comme obligatoire pour l'évaluation correcte du intraluminal PCO 2. Cependant, cette recommandation n'a pas été validée chez les patients gravement malades; études suggèrent que l'utilisation de H 2-bloquants dans l'état critique n'a aucun effet sur l'évaluation de la intraluminal PCO 2 [25,26]. Les écarts entre les résultats chez des volontaires sains et des patients gravement malades peuvent être liés à une sécrétion d'acide gastrique réduite dans ce dernier à la suite de la perfusion viscérale compromise [27,28,29]. Cependant, ces études de patients gravement malades ont été réalisées avec de petits échantillons de patients et sur une courte période, sans modification de leur statut hémodynamique. Les résultats peuvent, par conséquent, ne pas être applicable à hémodynamiquement patients instables.
L'effet d'autres traitements couramment administrés par un tube NG sur la mesure du pHi par tonométrie gastrique reste incertaine. Ailleurs [30], nous avons étudié l'effet du sucralfate, qui est largement utilisé pour la prophylaxie de l'ulcère de saignement de stress car il ne réduit pas significativement le pH gastrique et tend à diminuer le risque supplémentaire de prolifération bactérienne gastrique. Nos résultats suggèrent que l'administration entérale de sucralfate ne modifie pas la détermination de phim par tonométrie gastrique chez les patients gravement malades.
Alimentation entérale peut également influer sur l'évaluation précise des PiCO 2. Une fois que la nourriture pénètre dans l'estomac, il stimule la sécrétion des ions de jus et de bicarbonate gastriques. Cette combinaison, ainsi que la digestion des nutriments, peut générer du CO 2 dans la lumière gastrique. Chez les animaux, il a été démontré que le BCP gastrique instraluminal 2 augmente après l'alimentation [31]. Cet effet a également été observé chez les sujets asymptomatiques [32] et chez les patients gravement malades [33]. Par conséquent, il est actuellement recommandé que l'alimentation entérale être interrompu pendant environ 1-2 h avant de mesurer phim. Cette période peut avoir besoin d'être plus longue chez les patients atteints de la vidange gastrique retardée.
À conditioins normal, le flux sanguin vers chaque partie du tractus gastro-intestinal est proportionnel au niveau d'activité locale. Le flux sanguin augmente après l'alimentation par 100-150% pour 3-6 h. Par conséquent, si le débit ne peut pas augmenter de façon appropriée, l'alimentation entérale peut provoquer une hypoxie muqueuse gastro-intestinale avec acidose. En fait, la présence de l'acidose muqueuse après le repas a été utilisé pour détecter l'ischémie chronique de l'estomac [32]
Facteurs liés à la technique -. De solution saline à l'air
tonométrie gastrique présente les principales sources de problèmes - le temps nécessaire à partir équilibration, la mesure du sérum physiologique BCP 2, et la perte potentielle de CO 2 pendant le transport de l'échantillon.
la première d'entre elles, le temps nécessaire pour atteindre l'équilibre, est un facteur important. Équilibration suit la loi de diffusion de Fick. équilibration complète de la solution de tonomètre avec la muqueuse PCO 2 nécessite au moins 60-90 min, avec des durées plus courtes résultant de la mesure de devenir beaucoup plus variable.
Mesure de la solution saline PCO 2 est également une source importante de erreur et, comme le montre par Takala et al
, dépend à la fois l'analyseur utilisé et le BCP réelle 2 niveau [34]. La plupart des analyseurs de solution saline sous-estimé BCP 2 par 5-19%. En particulier, la performance de l'ensemble des analyseurs nettement améliorée lorsqu'on utilise une solution tampon a été utilisé. Pourquoi, alors, ne pas utiliser une solution tampon au lieu d'une solution saline? Le problème est qu'en raison de la plus grande capacité CO 2-liaison de la mémoire tampon, plus de temps est nécessaire pour l'équilibration du tissu et de l'échantillon CO 2, ce qui réduit la capacité du tonomètre intragastrique pour répondre à l'évolution des tissus PCO 2.
Une autre alternative à l'utilisation d'une solution saline est de l'air. L'utilisation de tonométrie d'air 'de ballonnement' a été rapporté chez les animaux, et Salzman et al ont démontré une bonne corrélation entre tonométrique PCO 2 mesures obtenues simultanément à partir d'échantillons d'air et de solution saline [11]. Bien que, dans l'étude ci-dessus l'air a été analysé par un analyseur de gaz du sang, son utilisation a ouvert par la possibilité de déterminer intramuqueux PCO capnographie de 2 par capnographie. Est la base de nouveaux systèmes pour la surveillance presque continue de intramuqueux PCO 2. Un système récemment validé permet une recirculation continue du gaz dans le ballon du tonomètre [35]. Le nouveau système a été comparé à un tonomètre classique dans une expérience in vivo sur des chiens souffrant d'hypoxie induite. Le système d'air a montré une plus grande sensibilité dans la détection de l'hypoxie tissulaire. L'explication probable de la plus grande sensibilité du système de surveillance en continu est que le gaz de remise en circulation était déjà en équilibre avec PiCO 2 immédiatement avant l'induction de l'hypoxie.
Un système tonométrique automatisé qui utilise également capnographie avec un tonomètre classique est maintenant disponible dans le commerce [36]. Ce système permet la détermination concomitante de fin d'expiration CO 2 avec PiCO 2 pour estimer DPCO 2. Ce système fonctionne par l'introduction d'une certaine quantité d'air dans le ballon, qui est périodiquement aspiré afin de déterminer le BCP 2. Le même air est renvoyé au ballon après avoir déterminé tonométrique PCO 2. Par conséquent, comme avec le système décrit ci-dessus qui utilise le gaz de recirculation, il augmente la sensibilité aux changements de intramuqueux PCO 2, ce qui permet des temps d'échantillonnage plus courte que 30 min.
Outre une plus grande sensibilité, les avantages attendus de ces systèmes sont :
1. des durées plus courtes d'échantillonnage;
2. le temps sélectionné pour équilibration est toujours constante, et
3. le fait qu'il n'y a pas besoin d'une solution saline d'aspiration et de transport vers un analyseur de gaz du sang, ce qui évite le risque de CO 2 pertes au cours du transport et, par conséquent, en réduisant le nombre réel des sources d'erreur dans la technique.
Conclusion
En résumé, la tonométrie gastrique est une technique relativement simple, mais obtenir des résultats fiables et de les interpréter avec précision exige une connaissance approfondie de la technique et une attention au moindre détail. La fréquence de mesure est limitée par le temps nécessaire et l'intervention du personnel impliqué. L'utilisation de l'air au lieu d'une solution saline, et le BCP 2 détermination par capnographie semblent être des moyens prometteurs d'éviter certains des problèmes que présente la technique.

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