Clinicopathological egenskaper og behandlingsstrategier i tidlig magekreft: en retrospektiv kohort study

Clinicopathological egenskaper og behandlingsstrategier i tidlig magekreft: en retrospektiv kohortstudie
Abstract
Bakgrunn
Både endoskopiske og kirurgiske tilnærminger er ansatt i behandlingen av tidlig magekreft (EGC). Målet med denne studien var å etablere hensiktsmessige behandlingsstrategier for tidlig magekreft.
Metoder
Vi retrospektivt undersøkt clinicopathological data av EGC pasienter som hadde gjennomgått kirurgi.
Resultater
Totalt 327 pasienter (204 menn og 123 kvinner, gjennomsnittsalder 63,2 år) var kvalifisert for inkludering i studien. Median oppfølgingstid var 31 måneder. Av 161 slimhinne (pT1a) svulster, 87 var hovedsakelig udifferensiert og 110 hadde en udifferensiert komponent. Fire pasienter med pT1a svulster hadde lymfeknutemetastaser; alle disse svulstene var signet-ring cellekreft og var makroskopiske typen 0-IIc med sårdannelse, og bare en av dem hadde lymfatisk invasjon. Blant pasienter med submukøse svulster, fire av 43 pasienter med pT1b1 svulster og 37 av 123 pasienter med pT1b2 svulster hadde nodal metastaser. Lymfeknutemetastaser var betydelig høyere i blandet udifferensiert typen gruppe enn differensiert typen gruppe for begge grupper, pT1a-pT1b1 (p = 0,0251) og pT1b2 (p = 0,0430) undergrupper. Bare fire av 45 pasienter med nodemetastaser ble diagnostisert preoperativt ved computertomografi (følsomhet 8,9%, spesifisitet 96,2%). Ni pasienter med pT1b svulster hatt tilbakefall etter operasjonen, og døde. Nettstedene til første tilbakefall var leveren, bein, bukhinne, fjerne noder, og kirurgisk anastomose.
Konklusjoner
Forekomsten av nodemetastaser ble ca 5% i udifferensiert typen slimhinne (pT1a) svulster, og høyere i submucosal ( pT1b) svulster. Sensitiviteten av preoperative diagnostisering av metastaser i lymfeknuter EGC ved hjelp av computertomografi var relativt lav i denne studien. Derfor i dag kirurgi med tilstrekkelig lymphadenectomy bør utføres som kurativ behandling for udifferensiert typen EGC.
Nøkkelord
tidlig magekreft lymfeknutemetastase endoskopisk submucosal disseksjon Bakgrunn
Magekreft er den fjerde største årsaken til kreft-dødsfall verdensomspennende [1]. Selv om avansert magekreft er ofte vanskelig å kurere, tidlig magekreft (EGC), som er generelt anerkjent som en svulst med invasjon begrenset til mucosa eller submucosa, er herdbart på grunn av den lave forekomst av lymfeknutemetastaser [2]. Den syvende utgaven av International Union Against Cancer TNM retningslinjer definerer slimhinne kreft som pT1a og submukøse kreftformer pT1b [3]. Den tredje engelske utgaven av den japanske Klassifisering av magekreft [4] submukøse svulster er ytterligere kategoriserer som submukøse svulster som pT1b1 (submucosal invasjon < 0,5 mm) eller pT1b2 (submucosal invasjon ≥ 0,5 mm). Nodemetastaser er sjeldne i pT1a svulster [5, 6], men forekommer i 2 til 9,8% av pT1b1 og 12 til 24,3% av pT1b2 svulster [7, 8]. Kirurgi gir utmerket kur priser for EGC [9], spesielt begrenset gastrektomi med [10-12] eller uten [13, 14] lymphadenectomy. Endoskopisk behandling er en mindre invasiv [15] alternativ som også brukes for kurativ behandling av EGC [16], inkludert endoskopisk mucosal resection [17-20] og endoskopisk submucosal disseksjon [15, 21]. Imidlertid kan uegnet bruk av endoskopisk behandling for magekreft resultere i lokalt tilbakefall [22] og fjernmetastaser [23] i saker som ellers kunne ha vært kureres, og bør bare gjøres når det er en nøyaktig diagnose og prognose.
Hensikten med denne studien var å undersøke optimal behandlingsstrategi for EGC ved evaluering av clinicopathological egenskaper. Vi fokuserte spesielt på histologiske typen, fordi histologisk type er den eneste patologiske faktor som kan definitivt diagnostisert preoperativt.
Metoder
Pasienter
Alle tilfeller av enslig adenokarsinom i ventrikkel som gjennomgikk kurativ kirurgi ved Digestive Disease Center, Showa Universitetet i Nord-Yokohama Hospital mellom april 2001 og november 2010 ble retrospektivt undersøkt. Kriteriene for inkludering i studien var: (1) adenokarsinom i magen histologisk verifisert ved endoskopisk biopsi; (2) histologisk enslig svulst; (3) ingen tidligere endoskopisk reseksjon, kirurgi, kjemoterapi eller strålebehandling; (4) tumorinvasjon av lamina propria eller submucosa. Saker med synkron eller metachronous malignitet ble ekskludert.
Vi undersøkte sammenhenger mellom histologisk type svulst dybde, nodal metastaser, og prognose. Vi har også registrert den regionale lymfeknute klassifisering av preoperativ diagnose. Vi vanligvis utført preoperativ screening for nodemetastaser ved computertomografi, etterfulgt av ultralyd i tilfeller med mistanke om nodal sykdom. Lymfeknuter ≥ 1 cm i diameter på bilde ble definert som metastatiske noder. Vi delte pasientene inn i fire grupper etter deres patologiske tumortyper: (1) differensiert typen
inkludert svulster i hovedsak består av godt differensiert adenokarsinom (tub1), moderat differensiert adenokarsinom (tub2), eller papillær adenokarsinom (PAP), og uten dårlig differensiert adenokarsinom (por), signet-ring cellekreft (sig), eller mucinous adenokarsinom (MUC) komponenter; (2) blandet differensiert typen
inkludert svulster i hovedsak består av tub1, tub2, eller pap, og med por, sig, eller MUC komponenter; (3) blandet udifferensiert typen
inkludert svulster i hovedsak består av por, sig, eller muc, og med tub1, tub2, eller pap komponenter; (4) udifferensiert typen
inkludert svulster i hovedsak består av por, sig, eller muc, og uten tub1, tub2 eller pap komponenter. Sykdommen ble iscenesatt ved hjelp av den syvende utgaven av International Union Against Cancer TNM retningslinjer [3].
Alle pasientdata ble godkjent for bruk av Institutional Review Board of Showa Universitetet i Nord-Yokohama Hospital. Forskning rapportert i dette papiret var i samsvar med Helsinkideklarasjonen.
Statistisk analyse
Fishers eksakte test ble brukt til å studere sammenhenger mellom nodemetastaser og clinicopathological funn, og logistisk regresjonsanalyse ble brukt for å fastslå sammenhenger mellom histologiske grupper og nodal metastaser. P-verdier som er mindre enn 0,05 ble ansett for å indikere statistisk signifikans. Statistisk analyse ble utført ved bruk av JMP Statistiske Discovery 9.0.2 programvare (SAS Institute, Cary, USA)
. Resultater
Totalt 327 pasienter var kvalifisert for inkludering i studien, inkludert 204 menn og 123 kvinner, med en gjennomsnittsalder på 63,2 år (31-89 år). Median oppfølgingstid var 31 måneder.
Den clinicopathological kjennetegn ved pasientene er vist i tabell 1.Table 1 Clinicopathological funn av pasienter med tidlig magekreft (n = 327)
Variabler <.no> Antall pasienter (%)
Sex
Mann fra 204 (62,4)
Kvinne 123 (37,6)
Gastrectomy
Distal
211 (64,5)
Proximal
34 (10,4)
Total
81 (24,8)
Delvis
1 (0,3)
Kirurgisk approarch
Laparoskopi
236 (72,2)
Hånd hjelpe
27 (8,3)
Åpne laparotomi
64 (19,6)
Tumor dybde *
pT1a (m)
161 (49,2)
pT1b1 (SM1)
43 (13,1)
pT1b2 (SM2)
123 (37,6)
lymfeknutemetastaser †
pN0
282 (86,2)
PN1
34 (10,4)
pN2
6 (1,8)
pN3
5 (1,5)
Fjernmetastaser †
M0
327 (100,0)
M1
0 (0) On Main histologisk typen
Differensiert
169 (51,7)
Undifferentiated
158 (48,3)
lymfatisk invasjon †
L0
246 (75,2 )
L1-2
81 (24,8)
venøs invasjon †
V0
279 (85,3)
V1-3
48 (14,7)
Stage †
IA
282 (86,2)
IB
34 (10,4)
II
6 (1,8)
IIIA
5 (1,5) product: * i henhold til tredje engelske utgaven av den japanske Klassifisering av magekarsinom [4].
† Ifølge den syvende utgaven av International Union Against Cancer TNM retningslinjer [3].
Relasjoner mellom clinicopathological egenskaper og nodemetastaser er vist i tabell 2 . Den eneste karakteristisk signifikant assosiert med nodemetastaser var lymfatisk invasjon i pT1b2 tumors.Table 2 Resultater av univariate analyser som viser sammenhenger mellom clinicopathological egenskaper og lymfeknutemetastaser
variabler
pT1a svulst product: (n = 161)
pT1b1 svulst product: (n = 43)
pT1b2 svulst product: ( n = 123)

pN(+)

p-value

pN(+)

p-value

pN(+)

p-value

Total

4/161 (2,5%)

4/43 (9,3%)

37/123 (30,1%)

Sex
0,6269
0,2802
0,8309
male 3/88 (3,4%)
4/28 (14,3%)
26/88 (29,6% )
Kvinne
1/73 (1,4%)
0/15
11/35 (31,4%)
Age
0,6332
0,3449
0,8432
< 65
3/91 (3,3%)
3/21 (14,3%)
16/51 (31,4%)
65 ≤
1/70 (1,4%)
1 /22 (4,6%)
21/72 (29,2%) On Main svulststedet
0,1903
0,2707
0,1129
Øvre
0/19
0/3
3/21 (14,3%)
Middle
4/89 (4,5%)
4/27 (14,8%)
17/59 (28,8%)
Nedre
0/53
0/13
17/43 (39,5%)
klinisk makrotypen
0,5655
0,5579
0,4764
Deprimert eller gravd
3/131 (2,3%)
4/33 (12,1%)
27/96 (28,1%)
Leilighet eller forhøyet
1/30 (3,3%)
0/10
10 /27 (37,0%)
Patologisk makrotypen
1,0000
1,0000
0,4764
Deprimert
4/139 (2,9%)
4/37 (10,8%)
27/96 (28,1%)
Leilighet eller forhøyet
0/22
0/6
10/27 (37,0%)
Sår
0,1287
0,3235
0,4200
Ingen
0/72
1/23 (4,4%)
21/77 (27,3%)
Ja
4/89 (4,5%)
3 /20 (15,0%)
16/46 (34,8%) On Main histologisk typen
0,1252
0,4672
0,8441
Differensiert
0/74
2/29 (6,9%)
19/66 (28,8%)
Undifferentiated
4/87 (4,6%)
2/14 (14,3%)
18/57 (31,6%)
Patologisk tumorstørrelse
1,0000
1,0000
0,0589
≤20 mm
1/60 (1,7%)
0/7
4/28 (14,3%)
20 mm <
3/101 (2,5%)
4/36 (11,1%)
33/95 (34,7%)
Patologisk tumorstørrelse
0,3083
1,0000
0,1730
≤30 mm
1/96 (1,0%)
2/21 (9,5%)
13/55 (23,6%)
30 mm <
3/65 (4,6%)
2/22 (9,1%)
24/68 (35,3%)
lymfatisk invasjon †
0,0731
0,5227
< 0,0001 **
L0
3/158 (1,9%)
3/36 (8,3%)
4/52 (7,7%)
L1-2
1/3 ( 33,3%)
1/7 (14,3%)
33/71 (46,5%)
venøs invasjon †
1,0000
1,0000
0,4200
V0
4 /160 (2,5%)
4/42 (9,5%)
21/77 (27,3%)
V1-3
0/1
0/1
16/46 ( 34,8%)
** p
< 0.01.
† Ifølge den syvende utgaven av International Union Against Cancer TNM retningslinjer [3].
Vi kombin pT1a (m) og pT1b1 (SM1) svulster i en gruppe fordi forekomsten av nodemetastaser var under 10 % i begge, og sammenlignes forholdet mellom histologiske typer og knutepunktsmetastaser i pT1a-pT1b1 (m-SM1) og pT1b2 (sm2) grupper (Tabell 3). I alt 45 av 327 pasienter hadde nodemetastaser, inkludert åtte av de 204 pasientene i pT1a-pT1b1 (m-SM1) gruppe. Utbredelsen av nodemetastaser var betydelig høyere i den blandede udifferensiert typen gruppe enn den differensierte typen (p = 0,0251) .table 3 Relasjonene mellom tumor dybde, histologisk type og lymfeknutemetastaser
Tumor dybde
histologiske typen
PN (+)
Hazard ratio
95% konfidensintervall

p-verdi product: m-SM1 (n = 204)
differensiert
1/72 (1,4%)
1,000
Blandet differensiert
1/31 ( 3,2%)
2,367
0,092 til 61,123
0,5527
Blandet udifferensiert
3/22 (13,6%)
11,211
1,351 til 233,786
0,0251 *
udifferensiert
3/79 (3,8%)
2,803
0,350 til 57,357
0,3449
sm2 (n = 123)
Differensiert
11/41 (26,8%)
1.000
Blandet differensiert
8/25 (32,0%)
1,283
0,423 til 3,808
0,6539
Blandet udifferensiert
8/14 (57,1%)
3,636
1,042 til 13,478
0,0430 *
Undifferentiated
10/43 (23,3%)
0,826
0,303 til 2,230
0,7054 product: * p < 0,05
Av 123 pasienter med pT1b2 tumorer (sm2 gruppe), 37 hadde nodemetastaser. Det var en signifikant sammenheng mellom dybden av tumorinvasjon og metastaser i lymfeknuter pT1b tumorer. Forekomsten av nodemetastaser var høyere i den blandede udifferensiert typen gruppen enn i den differensierte typen (p = 0,0430).
Den patologiske kjennetegn ved pasientene i pT1a-pT1b1 (m-SM1) gruppe med nodemetastaser er vist i Tabell 4. Alle fire node-positive pasienter med pT1a svulster hadde sårdannelse (figur 1). Den minste tumorstørrelse var 10 mm i diameter. En pasient hadde ikke-perigastric nodemetastaser langs felles lever artery.Table 4 Patologiske kjennetegn pT1a og pT1b1 svulster med lymfeknutemetastaser
case
Tumor dybde *
Macro typen
Sår
Tumor størrelse, mm

histologiske typen
L †
V †
Antall positive node
Oppfølging tid, måneder
status
en
m
0-IIc
Ja
10
sig, tub2
0
0
1 97
Alive
2
m
0-IIc
Ja
42
sig, tub2, muc
0
0
1
7
Alive
3
m
0-IIc
Yes
60
sig
0
0
1
82
Alive
4
m
0-IIc
Yes
100
sig, por, tub1
1
0
1
25
Alive
5
sm1
0-IIc
No
25
tub1
0
0
1
76
Alive
6
sm1
0-IIc
Yes
25
tub2, por
2
0
4
37
Alive
7
sm1
0-IIc
Yes
31
sig
1
1
11
58
Deceased (Beinmetastase)
8
SM1
0-IIc
Ja
32
por, sig
1 0
1 20
Alive product: * Ifølge den tredje engelske utgaven av den japanske Klassifisering av magekarsinom [4].
† Ifølge den syvende utgaven av International Union Against Cancer TNM retningslinjer [3].
muc = mucinous adenokarsinom; por = dårlig differensiert adenokarsinom; sig = signet-ring cellekreft; tub1 = godt differensiert adenokarsinom; tub2 = moderat differensiert adenokarsinom.
Figur 1 Endoskopisk, makroskopiske og patologiske bilder av slimhinne svulster med lymfeknutemetastaser. Fire av 161 pasienter med slimhinne svulster hadde nodal metastaser. Alle disse pasientene hadde signet-ring karsinomer med sårdannelse. Den minste svulsten var 10 mm i diameter (case 1). En pasient hadde ikke-perigastric nodemetastaser langs felles leverpulsåren (sak 2).
Kun fire av 45 pasienter med nodemetastaser ble diagnostisert preoperativt (følsomhet 8,9%, spesifisitet 96,1%) Ni pasienter.
Fikk tilbakefall av kreft, og døde. Den opprinnelige stedet for tilbakefall var leveren hos tre pasienter, bein i to, peritoneum i to, fjerne lymfeknuter i ett, og det kirurgiske anastomose i ett (tabell 5) .table 5 Karakteristika for tilfeller med tumorresidiv (n = 9/327 )
case
omfang gastrektomi
Tumor dybde *
Sår
Hoved histologisk typen
L †
V †
pN † <.no> Første tilbakefall nettstedet
DFS, måneder
OS, months

Status

1
Distal
sm1
Yes
sig
1
0
3
Bone
53
58
Deceased
2
Distal
sm2
Yes
por
1
1
1
Liver
2
3
Deceased
3
Total
sm2
Yes
por
1
0
0
Peritoneum
7
8
Deceased
4
Total
sm2
Yes
por
1
1
1
Liver
12
20
Deceased
5
Distal
sm2
Yes
tub2
1
1
1
Lymph node
12
44
Deceased
6
Distal
sm2
Yes
por
1
0
1
Liver
14
29
Deceased
7
Distal
sm2
No
por
1
0
3
Bone
19
21
Deceased
8
Distal
sm2
No
por
1
1
0
Anastomosis
23
65
Deceased
9
Total
sm2
No
tub2
1
0
0
Peritoneum
41
44
Deceased
* Ifølge den tredje engelske utgaven av japansk Klassifisering av magekarsinom [4]
† Ifølge den syvende utgaven av TNM klassifisering av International Union Against Cancer [3]
por = dårlig differensiert adenokarsinom..; sig = signet-ring cellekreft; tub2 = moderat differensiert adenokarsinom; DFS = sykdomsfri overlevelse; OS = total overlevelse.
Diskusjon
viktigste faktoren for å vurdere når du velger behandlingsmetoder for EGC er tilstedeværelsen av lymfeknutemetastaser. Selv nodemetastaser er sjeldne i pT1a svulster, de har blitt rapportert å forekomme i 2 til 9,8% [7, 8] av pT1b1 svulster og 12 til 24,3% [7, 8] av pT1b2 svulster. Kirurgisk behandling er vanligvis utføres for pT1b2 svulster. Detaljerte undersøkelser har avklart de patologiske kjennetegn EGC med eller uten nodemetastaser. Nodal metastaser er uvanlig i differensierte typen slimhinne tumorer [5, 6, 24] og i udifferensierte typen slimhinne tumorer som er mindre enn 20 mm i diameter uten lymfatisk invasjon, venøs invasjon, eller sår [5, 6, 24].
Noen begrensninger av denne studien bør vurderes. Som pasientene i denne studien ble ekskludert fra endoskopisk behandling på grunn av muligheten for nodal metastaser, kan forekomsten av nodal sykdom være høyere i denne gruppen enn den totale forekomsten i en gruppe som omfatter de pasienter som gjennomgikk endoskopisk behandling. I denne studien var forekomsten av nodemetastaser var 2,5% i pT1a, 9,3% i pT1b1, og 30,1% i pT1b2 svulster. Selv om forekomsten var under 10% i begge pT1a og pT1b1 svulster, var det relativt høy i pT1b2 svulster sammenlignet med tidligere rapporter. Av de clinicopathological variablene studert, bare lymfatisk invasjon i pT1b2 svulster hadde en signifikant sammenheng med lymfeknute invasjonen. Disse resultatene viste at clinicopathological egenskapene til pT1b1 tumorer var mer lik de pT1a tumorer enn de av pT1b2 tumorer. Vi kombinerte derfor pT1a og pT1b1 svulster i våre analyser av sammenhengene mellom histologiske typer og nodemetastaser. Blandede udifferensierte typen svulster hadde signifikant høyere forekomst av nodemetastaser enn differensierte typen svulster i både pT1a-pT1b1 og pT1b2 grupper. Blandede histologiske typen svulster har tidligere blitt rapportert å være en risikofaktor for nodemetastaser [25], som er støttet av våre resultater viser at blandede udifferensierte typen svulster er en risikofaktor for nodemetastaser.
Alle fire pT1a svulster og tre av de pT1b1 svulster med nodemetastaser i denne studien var signet-ring karsinomer med sårdannelse. Den andre pT1b1 svulst med nodemetastaser var en differensiert typen svulst uten sårdannelse og uten lymfatisk eller venøs invasjon. De 37 pT1b2 svulster med nodemetastaser hadde varierende histologiske funn. Det virket som dybden av tumorinvasjon var den viktigste prognostiske faktoren i disse svulstene.
Vi utførte kirurgi for kurativ behandling av EGC i saker som ble antatt å ha en mulighet for nodemetastaser. Imidlertid viser patologisk diagnose av de kirurgiske prøver at mange av disse sakene ble overbehandlet av sin operasjon [26]. Nøyaktig preoperativ diagnostisering av nærvær eller fravær av lymfeknutemetastaser vil forenkle behandlingsavgjørelser.
Preoperativ og patologiske tumor diagnoser kan variere. Den eneste delen av den preoperative diagnose som er nesten klart er histologisk type tumor. Nøyaktigheten av den preoperative diagnostisering av dybden av tumorinvasjon i slimhinne tumorer har blitt rapportert til å være 80,2% [27]. Patologiske funn etter ESD vise mer detaljert informasjon og kan indikere behov for ytterligere behandling [28].
Nøyaktigheten av preoperativ diagnose av nodemetastaser i EGC hjelp computertomografi varierer mye av metodikken [29, 30]. I denne studien nøyaktigheten av preoperativ diagnose var relativt lav, og vi visste ikke om nodal metastaser var til stede før vi utførte operasjonen med lymphadenectomy. Vi har derfor valgt behandling basert hovedsakelig på histologisk type svulst.
Generelt bør vi i dag utfører kirurgi med tilstrekkelig lymphadenectomy for EGC med en udifferensiert tumortype.
Konklusjoner
Både endoskopisk og kirurgiske tilnærminger er ansatt ved behandling av EGC. Hensikten med denne studien var å etablere hensiktsmessige strategier for behandling av EGC. Vi retrospektivt undersøkt clinicopathological data for EGC pasienter som hadde gjennomgått kirurgi. Totalt 327 pasienter var kvalifisert for studiet, med en median oppfølgingsperiode på 31 måneder. Nodemetastaser ble funnet i 4 av 161 pasienter med pT1a svulster; disse var alle signet-ring cellekreft med type 0-IIc makroskopiske utseende, og tre av dem hadde ikke lymfatisk eller venøs invasjon. Nodemetastaser ble funnet i 4 av 43 pasienter med pT1b1 svulster og 37 av 123 pasienter med pT1b2 svulster. Lymfeknutemetastaser var betydelig høyere i blandet udifferensiert typen gruppe enn differensiert typen gruppe for begge grupper, pT1a-pT1b1 (p = 0,0251) og pT1b2 (p = 0,0430) undergrupper. Sensitiviteten av preoperativ diagnose av nodemetastaser var 8,9% og spesifisiteten var 96,1%. Ni pasienter med pT1b svulster hatt tilbakefall etter operasjonen, med de første nettstedene til gjentakelse å være lever, bein, bukhinne, fjerne noder, og kirurgisk anastomose. Som nøyaktigheten av preoperativ diagnose av nodemetastaser var relativt lav, bør vi i dag utføre kirurgi med tilstrekkelig lymphadenectomy for udifferensiert typen EGC
Forkortelser
DFS.
Sykdomsfri overlevelse
<.no> OS:
total overlevelse
UICC:
International Union Against Cancer
muc:
mucinous adenokarsinom
por:
dårlig differensiert adenokarsinom
sig:
signet-ring cell carcinoma

tub1:
godt differensiert adenokarsinom
tub2:
moderat differensiert adenokarsinom
bilder Erklæringer
Takk
Vi er svært takknemlig til alle pasientene. Vi ønsker å være mest takknemlig for klinisk personale, Dr Noriko Odaka, og Dr Hitoshi Satodate ..
Forfattere 'originale innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 13046_2011_543_MOESM1_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Kaffe forbruk og risikoen for magekreft: en meta-analyse av prospektive kohortstudier
• En roman onkolytiske viral behandling og avbildningsteknikk for magekreft ved hjelp av en genmodifisert vacciniavirus bære den menneskelige natriumjodid symporter