Il fegato è un grande organo e una quantità significativa di tessuto epatico deve essere danneggiata prima che una persona manifesti i sintomi della malattia. I sintomi possono anche dipendere dal tipo di malattia del fegato. Quando si verificano sintomi possono includere:
I trattamenti utilizzati nei pazienti con PBC possono essere suddivisi in:
La distruzione dei dotti biliari nella PBC porta alla ritenzione di alcuni acidi biliari tossici nelle cellule del fegato (epatociti). Si ritiene che questi acidi biliari tossici causino la morte degli epatociti e una graduale perdita della funzionalità epatica. L'acido ursodesossicolico (UDCA è l'abbreviazione di questo nome chimico) è un acido biliare naturale prodotto in piccole quantità dai normali epatociti. UDCA è disponibile per la prescrizione come ursodiol (Urso-250, Actigal e preparati generici). Se assunto per via orale, l'UCDA viene assorbito dall'intestino, captato ed elaborato dagli epatociti e trasportato nella bile nell'intestino. UDCA ha almeno quattro effetti benefici nella PBC:
Quattro studi clinici su larga scala hanno confrontato l'efficacia e la sicurezza dell'UDCA con quella di un farmaco inattivo (un placebo). Questi studi controllati sono stati condotti su pazienti sia sintomatici che asintomatici con uno spettro di anomalie tissutali (patologia) sulle loro biopsie epatiche, che vanno dalla malattia precoce alla cirrosi. Il trattamento con UDCA ha portato a un miglioramento delle anomalie degli esami del sangue del fegato, riducendo significativamente i livelli elevati di bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi (GGT) e colesterolo. L'UDCA, tuttavia, non ha migliorato l'affaticamento né ha prevenuto o migliorato l'osteoporosi e ha avuto un effetto variabile sul prurito. Tre dei quattro studi hanno utilizzato una dose simile di UDCA (13-15 mg per kg di peso corporeo al giorno) e sono stati combinati per un'analisi su un totale di 548 pazienti.
I risultati dell'analisi combinata hanno mostrato che l'UDCA ha aumentato significativamente la sopravvivenza dopo un massimo di 4 anni di terapia, senza necessità di trapianto di fegato. Il quarto studio su larga scala ha utilizzato una dose più bassa di UDCA (da 10 a 12 mg per kg al giorno). I risultati di questo studio differivano leggermente da quelli degli altri tre studi. Questo ha mostrato un beneficio del trattamento con UDCA principalmente nei pazienti con livelli di bilirubina inferiori a 2 mg/dL. Gli altri tre studi, analizzati da soli o combinati, tuttavia, non hanno confermato questa osservazione sulla bilirubina. In effetti, ciascuno di questi studi ha effettivamente dimostrato un beneficio per i pazienti con malattia avanzata e livelli elevati di bilirubina. Inoltre, lo sviluppo dell'ipertensione portale è stato ridotto dall'UDCA. È importante notare che, nonostante produca evidenti benefici, il trattamento UDCA principalmente ritarda progressione e non cura la PBC.
Tutti i pazienti con PBC che hanno esami epatici anormali, indipendentemente dallo stadio della biopsia epatica o dalla fase di progressione naturale della malattia, dovrebbero probabilmente essere trattati con UDCA. La dose di solito deve essere compresa tra 13 e 15 mg per kg di peso corporeo al giorno. I pazienti possono assumere UDCA come dose singola o dose divisa senza comprometterne i benefici clinici. UDCA è molto sicuro per l'uso a lungo termine. L'effetto collaterale principale è la diarrea, che è dovuta al mancato assorbimento di tutto l'UDCA dall'intestino. I pazienti che soffrono di diarrea possono assumere dosi più piccole più frequentemente, cercando di mantenere la dose giornaliera totale raccomandata. D'altra parte, i pazienti che non hanno la diarrea possono provare ad assumere quantità maggiori per dose, con l'obiettivo di assumere solo una dose (di nuovo, la dose totale raccomandata) al giorno prima di coricarsi.
La colchicina, un farmaco che riduce l'infiammazione e le cicatrici, è stata utilizzata principalmente per trattare l'artrite causata dalla gotta. Tre studi randomizzati e controllati sulla PBC hanno mostrato che la colchicina, rispetto al placebo, ha leggermente rallentato la progressione degli esami del sangue anormali, ma non ha ridotto i sintomi o impedito la progressione della patologia epatica (anomalie tissutali sulla biopsia). Uno degli studi in realtà ha suggerito che la colchicina ha migliorato la sopravvivenza. Questa impressione di una migliore sopravvivenza con la colchicina, tuttavia, non è stata corroborata. In effetti, la sopravvivenza apparentemente migliorata sembra essere dovuta a un tasso di mortalità (mortalità) inaspettatamente alto tra i pazienti che ricevevano il farmaco inattivo in quello studio. I benefici della colchicina sono così ridotti che raramente è consigliata.
I farmaci immunosoppressori, ad esempio corticosteroidi, azatioprina, ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf) e metotrexato (Rheumatrex, Trexall) sopprimono le reazioni immunitarie. Questi farmaci sono teoricamente agenti attraenti per il trattamento della PBC, sulla base del concetto che si tratta di una malattia autoimmune. Diversi studi randomizzati controllati hanno testato farmaci immunosoppressori nella PBC. Tuttavia, nessuno di questi studi ha dimostrato una sopravvivenza prolungata dei pazienti.
I corticosteroidi, ad esempio, prednisone, prednisolone e budesonide (Entocort) inibiscono l'inizio delle risposte immunitarie, comprese quelle richieste iniziali per la perpetuazione di reazioni autoimmuni. È stato condotto uno studio controllato randomizzato (trattamento assegnato per caso) confrontando un placebo con una bassa dose di prednisolone per un periodo di 3 anni. Questo studio ha dimostrato che il prednisolone ha migliorato la funzionalità epatica e non ha aumentato significativamente il tasso di assottigliamento o demineralizzazione delle ossa. (L'osteoporosi è un potenziale effetto collaterale degli steroidi). Un altro studio randomizzato ha confrontato UDCA e placebo con UDCA e prednisolone in pazienti con fasi iniziali di PBC. Sebbene il miglioramento della funzionalità epatica fosse simile per entrambi i gruppi, solo la combinazione di UDCA e prednisolone ha prodotto biopsie epatiche notevolmente migliorate.
È interessante notare che i principali benefici dei corticosteroidi sono stati osservati in pazienti con precoce stadi della malattia alla biopsia epatica. Tuttavia, questi trattamenti non hanno portato a una completa remissione o cura. Inoltre, né la dimensione né la durata di questi studi erano sufficienti per determinare un effetto sulla sopravvivenza senza trapianto di fegato. Di conseguenza, sono necessari più dati per confermare il beneficio e la sicurezza nella PBC degli steroidi da soli o in combinazione con UDCA. Tuttavia, questi studi hanno smentito una precedente nozione secondo cui i corticosteroidi avrebbero causato una rapida progressione della malattia ossea osteoporosi nei pazienti con PBC.
Budesonide è uno steroide che viene processato (metabolizzato) più rapidamente nel fegato e, quindi, presumibilmente sarebbe meno dannoso per le ossa rispetto ad altri steroidi. Questo farmaco è stato studiato in pazienti selezionati con PBC che avevano avuto risposte subottimali (meno che favorevoli) all'UDCA. Sfortunatamente, la budesonide è risultata inefficace in questo gruppo. Infatti ha peggiorato significativamente l'osteoporosi e non ha impedito la progressione della PBC. Al contrario, uno studio randomizzato che ha confrontato UDCA e placebo con una combinazione di budesonide e UDCA ha mostrato che la combinazione è più efficace, mentre l'assottigliamento osseo (perdita di densità minerale) era paragonabile nei due gruppi. Ma anche in questo caso, sono necessari più dati per confermare i vantaggi e la sicurezza di questa combinazione.
Imuran previene la produzione di nuovi linfociti (globuli bianchi che partecipano alle risposte immunitarie) bloccando la divisione cellulare (riproduzione) dei linfociti. La conseguenza di questa azione è di ridurre il numero di nuove cellule infiammatorie che entrano nei siti di infiammazione. Un ampio studio che ha confrontato l'effetto dell'azatioprina con un farmaco inattivo (placebo) in 248 pazienti con PBC, tuttavia, non ha mostrato alcun beneficio. Di conseguenza, questo farmaco non è attualmente raccomandato per l'uso nei pazienti con PBC al di fuori dei protocolli di ricerca.
La ciclosporina è un potente farmaco immunosoppressore, la ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf) viene utilizzata principalmente per prevenire il rigetto degli organi trapiantati. Il farmaco impedisce la produzione di un segnale importante necessario ai linfociti per dividersi (riprodursi) e generare infiammazione. Un ampio studio su 349 pazienti con PBC, confrontando la ciclosporina con un farmaco inattivo, ha mostrato alcuni benefici dalla ciclosporina. La frequenza degli effetti collaterali dell'ipertensione e della ridotta funzionalità renale, tuttavia, rendono questo farmaco inaccettabile per l'uso a lungo termine.
Il metotrexato sopprime sia il sistema immunitario che impedisce alle cellule di dividersi. Questo farmaco è stato utilizzato con successo nell'artrite reumatoide grave e in una malattia immunologica della pelle chiamata psoriasi. Gli studi limitati iniziali in pazienti con PBC non hanno mostrato un beneficio e gli effetti collaterali gravi includevano ulcere della bocca, perdita di capelli e polmonite. Inoltre, i rapporti preliminari di studi randomizzati e controllati sulla terapia con metotrexato della PBC in Europa hanno rilevato un tasso più alto del previsto di una forma di polmonite che provoca cicatrici ai polmoni. Inoltre, uno studio randomizzato e controllato recentemente pubblicato sul metotrexato a basse dosi nella PBC ha mostrato una grave tossicità per un periodo di sei anni. Attualmente è in corso un ampio studio negli Stati Uniti che confronta l'UDCA da solo con una combinazione di UDCA e metotrexato. Al momento, è prematuro raccomandare l'uso del metotrexato per il trattamento della PBC al di fuori degli studi clinici.
Ocaliva è stato approvato dalla FDA nel maggio 2016 per il trattamento della PBC in combinazione con acido ursodesossicolico (UDCA) negli adulti con risposta inadeguata o intolleranti all'UDCA, o come terapia singola negli adulti incapaci di tollerare l'UDCA. In tali pazienti, quasi il 50% ha mostrato un miglioramento dei test epatici. L'effetto avverso più comune è il prurito, osservato in oltre il 50% dei pazienti. Gli effetti collaterali più comuni includono affaticamento, dolore e disagio addominale, dolori articolari, dolore nella parte centrale della gola, vertigini, costipazione e prurito.
La colestiramina è un farmaco assunto per via orale che non viene assorbito nell'intestino. Il farmaco si lega (lega) alle sostanze nell'intestino, comprese quelle che provengono dalla bile, e quindi le rimuove dal corpo nei movimenti intestinali. Presumibilmente, la colestiramina è utile perché lega sia gli acidi biliari che le sostanze non identificate che causano prurito dopo essere state assorbite dall'intestino nel flusso sanguigno. La colestiramina è la terapia più efficace per la maggior parte dei pazienti con prurito colestatico. Per ottenere effetti ottimali, la colestiramina deve essere assunta durante i pasti quando il flusso di bile nell'intestino è massimo. Per i pazienti con cistifellea si consiglia una dose leggermente maggiore a colazione, poiché la bile immagazzinata durante la notte nella cistifellea viene rilasciata in questo momento.
È importante notare che la colestiramina può anche legarsi ai farmaci. Pertanto, è importante che altri medicinali vengano assunti un'ora prima o due ore dopo la colestiramina. Il dosaggio abituale è di 8 grammi a colazione, 4 grammi a pranzo e 4 grammi a cena. La colestiramina non si dissolve bene nei liquidi e spesso si sente granulosa quando viene ingerita. Mescolarlo in bevande gassate, tuttavia, può ridurre questo problema.
Il principale effetto collaterale della colestiramina è la stitichezza. La stitichezza si verifica perché il farmaco lega gli acidi biliari che altrimenti renderebbero disponibile più acqua nel colon per ammorbidire le feci. Le reazioni avverse della ciclosporina includono:
Un altro farmaco che lega gli acidi biliari che può essere provato per alleviare il prurito è il colestipolo (Colestid).
Inizialmente si è scoperto che un antibiotico, la rifampicina (Rifidin) migliora il prurito dovuto alla colestasi in realtà per caso. Quindi, uno studio su pazienti con PBC che includeva un crossover tra rifampicina e un composto inattivo (placebo) ha mostrato che la rifampicina riduceva il prurito a una dose di 150 mg due o tre volte al giorno. Questo farmaco può richiedere fino a un mese per essere efficace, ma non dovrebbe richiedere più tempo. Pertanto, se il farmaco non è efficace dopo un mese, deve essere interrotto. Non tutti i pazienti con PBC traggono beneficio da questo farmaco.
Il modo in cui funziona la rifampicina è poco conosciuto. Può indurre percorsi biochimici negli epatociti che teoricamente potrebbero alterare l'ambiente degli acidi biliari all'interno di queste cellule. Gli effetti collaterali della rifampicina includono aumento della bilirubina, urine scure, epatite (più raramente), numero ridotto di piastrine (piccoli elementi che aiutano a fermare il sanguinamento da una superficie del taglio) e danni ai reni.
Il fatto che alcuni pazienti che assumono narcotici oppiacei (come la morfina) sviluppino prurito ha portato a ipotizzare che il prurito nella colestasi possa essere causato dagli oppiacei naturali del corpo, chiamati endorfine. Per verificare questa ipotesi, i pazienti con PBC che avevano prurito sono stati trattati con il farmaco orale nalmefene, un antagonista (agisce contro o blocca l'azione) degli oppiacei. Il prurito è migliorato in un periodo di 9 mesi. Alcuni pazienti trattati con l'antagonista degli oppiacei, tuttavia, hanno sviluppato sintomi molto sgradevoli di astinenza da oppiacei quando le loro endorfine naturali sono state inibite. Pertanto, questo farmaco non è appropriato per l'uso a lungo termine nella PBC. Uno studio controllato che ha confrontato un antagonista degli oppiacei per via endovenosa chiamato naloxone (Narcan) con fluidi endovenosi inattivi ha mostrato che il naloxone migliorava il prurito nei pazienti con PBC. Poiché deve essere somministrato per via endovenosa, anche il naloxone è inappropriato per l'uso a lungo termine.
Recentemente, l'antagonista orale degli oppiacei, naltrexone (Revia), è stato testato in un piccolo studio randomizzato e controllato in pazienti affetti da PBC con prurito. Ha migliorato il prurito nel 50% dei pazienti e non ha causato sintomi di astinenza da oppiacei. Il naltrexone ha anche migliorato i sintomi di affaticamento e depressione, possibilmente ripristinando la capacità di dormire la notte quando il prurito è più grave. Tuttavia, sono necessari studi futuri per valutarne la sicurezza, per quanto tempo può essere somministrato e se i pazienti alla fine non risponderanno (refrattari) ai suoi effetti.
In studi non controllati, i pazienti con PBC che avevano un forte prurito sono stati sottoposti a una procedura chiamata plasmaferesi. (Gli studi non controllati sono studi in cui il trattamento non è confrontato con altri trattamenti o placebo.) In questa procedura, il sangue viene rimosso dal corpo e la fase fluida (chiamata plasma) del sangue viene separata dai globuli e dalle piastrine. Il plasma viene quindi percolato attraverso una colonna contenente carbone attivo. Infine, il plasma viene rimescolato con le cellule del sangue e restituito al paziente per via endovenosa. L'idea è che il carbone rimuovesse alcuni composti (ancora sconosciuti) dal plasma che hanno causato il prurito. Aneddoticamente, molti pazienti hanno avuto sollievo dal prurito per periodi che vanno da giorni a mesi. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati (rispetto ad altri trattamenti o placebo). Pertanto, questa procedura è ancora considerata sperimentale e non viene utilizzata spesso.
Non è ancora chiaro se le terapie solitamente raccomandate per l'osteoporosi possano trattare o prevenire in modo soddisfacente l'osteoporosi nei pazienti con CBP. Ha senso, tuttavia, fornire un adeguato calcio e vitamina D nella dieta. La vitamina D è necessaria per l'assorbimento del calcio dall'intestino. Quantità adeguate di calcio possono essere assunte mangiando latticini come latte o yogurt o integrando la dieta con 1000-1500 mg di carbonato di calcio. Il carbonato di calcio, preparato con gusci di ostriche in polvere, può essere acquistato al banco. Solitamente, la vitamina D in più contenuta in un multivitaminico giornaliero è sufficiente a soddisfare il fabbisogno giornaliero. L'esposizione della pelle alla luce solare aumenta anche la produzione di vitamina D nel corpo.
Per le donne in postmenopausa con PBC, la terapia ormonale sostitutiva con estrogeni può ridurre il rischio di osteoporosi. L'estrogeno, disponibile in forma orale o come cerotto che consente l'assorbimento degli estrogeni attraverso la pelle, è sicuro per le donne con PBC. Ricordiamo, tuttavia, che c'è polemica sull'uso della terapia sostitutiva con estrogeni nelle donne in postmenopausa che hanno avuto un cancro al seno, a causa di un possibile rischio di recidiva del tumore. C'è anche preoccupazione per l'uso prolungato di estrogeni con progestinico nell'aumentare il rischio di malattie coronariche, ictus ed embolia polmonare nelle donne sane in menopausa. Pertanto, se utilizzare o meno gli estrogeni dovrebbe essere individuato dopo aver consultato il proprio medico. Un'altra alternativa agli estrogeni per proteggere la densità ossea nei pazienti con PBC sono i bisfosfonati, che sono farmaci approvati dalla FDA per la prevenzione dell'osteoporosi. Sono stati condotti troppo pochi studi sull'uso di altri farmaci (ad esempio fluoro o calcitonina) per l'osteoporosi per raccomandarne l'uso nella PBC.
Elevated levels of cholesterol in the blood are common in patients with PBC, and xanthomas (fatty deposits that appear as yellowish firm nodules in the skin) occur in about 25% of those patients with elevated cholesterol. Diets with low cholesterol content do not consistently lower serum cholesterol in these patients, because production of cholesterol by the liver is stimulated in patients with PBC. Cholestyramine, the oral medication that is often used to treat itching, can, at the same time, reduce the levels of serum cholesterol to a modest degree.
Clofibrate (Atromid) should not be used for treating elevated serum cholesterol in PBC because it elevates (rather than lowers) the cholesterol levels in these patients. Moreover, this drug may worsen xanthomas and cause formation of gallstones containing cholesterol. Two studies indicate that UDCA therapy significantly reduces serum levels of cholesterol and is recommended for use in patients with xanthomas. A new class of drugs called statins inhibits formation of cholesterol and, to a lesser degree, triglycerides. The safety and effectiveness of the statins, however, have not been adequately studied in PBC. One of the common side effects of statins is liver injury. Thus, their use in a person with liver disease requires careful monitoring by a physician.
Reduction of dietary fat is the treatment of choice for fat malabsorption (poor absorption of fat in the gut). The idea is that if the dietary intake of fat is decreased, more of this fat will be absorbed. The goal of the low-fat diet would be to alleviate the diarrhea caused by the fat malabsorption, while still providing enough fat for adequate nutrition. If this diet does not help, a supplement of special fats called medium-chain triglycerides (MCT) can be ingested. MCT can replace as much as 60% of the calories provided by ordinary dietary fat, which is mostly long-chain triglycerides. MCT is a special type of fat preparation that does not require bile acids for its absorption and is actually absorbed more easily than the usual dietary fat. As noted earlier, PBC patients with malabsorption of fat should also be tested for celiac sprue.
It is recommended that patients with PBC take a multivitamin supplement without minerals to increase the dietary intake of fat-soluble vitamins. If the quantities of bile acids flowing through the bile ducts to the gut are marginal, intestinal absorption of the fat-soluble vitamins may not be adequate, even with supplements. Two strategies exist for this situation. First, patients can take Liqui-E with meals. Liqui-E is an over-the-counter liquid preparation of vitamin E that also increases the absorption of other fat-soluble vitamins in the diet or in multivitamin preparations. Second, the fat-soluble vitamins A and K can be given by injection into the muscle once a month. Remember, however, that women who might become pregnant, should not receive injections of vitamin A, because it can cause birth defects.
Retention of salt and water can lead to swelling of the ankles and legs (edema) or abdomen (ascites) in patients with cirrhosis. Diuretics are medications that work in the kidneys to combat retention of fluid by eliminating salt and water into the urine. A combination of the diuretics spironolactone (Aldactone) and furosemide (Lasix) can reduce or eliminate the swelling in most people. During treatment with diuretics, it is important to monitor kidney function by measuring serum levels of blood urea nitrogen (BUN) and creatinine to determine if the doses of the diuretics are safe. Sometimes, when the diuretics do not work, a long needle is used to draw out the fluid directly from the abdomen (a procedure called paracentesis).
If large varices (distended veins) develop in the esophagus or upper stomach or any episodes of bleeding from varices have occurred, physicians should consider specific therapy for the varices. Treatment with propranolol (Inderal), a drug in a class called beta-blockers, is effective in preventing initial bleeding or rebleeding from varices in patients with cirrhosis. This drug, however, has not been proven to prevent bleeding in patients with portal hypertension who do not have cirrhosis.
Other methods are available to prevent or treat varices. These methods include:
PBC patients with an abnormal sleep cycle, impaired thinking, odd behavior, or other signs of hepatic encephalopathy usually should be treated with a low protein diet and oral lactulose. Dietary protein is restricted because it is a source of the toxic compounds present in hepatic encephalopathy. The lactulose, which is a liquid medication, traps the toxic compounds in the colon. Consequently, they cannot be absorbed into the bloodstream and cause the symptoms of encephalopathy. To be sure that adequate lactulose is present in the colon at all times, the patient should adjust the dose to produce 2 to 3 semiformed bowel movements a day. If symptoms of encephalopathy persist, the oral antibiotics, such as rifaximin, can be added to the treatment regimen.
The blood filtration function of an enlarged spleen usually results in only mild reductions of red blood cells (anemia), white blood cells (leukopenia) and platelets (thrombocytopenia) that do not require treatment. Severe anemia, however, may require blood transfusions or treatment with erythropoietin or epoetin alfa (Epogen, Procrit), a hormone that stimulates production of red blood cells. If the numbers of white blood cells are severely reduced, another hormonal drug, called granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) is available to increase the white blood cells. An example of an available G-CSF drug is filgrastim (Neupogen).
No FDA-approved medication is available yet to increase the number of platelets. As a necessary precaution, patients with low platelets should not use aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) since these drugs can hinder the function of platelets. If a low number of platelets is associated with significant bleeding, transfusions of platelets usually should be given. Surgical removal of the spleen (called splenectomy) should be avoided, if possible, because of the risk of excessive bleeding during the operation and the risk of anesthesia in advanced liver disease.
Dry eyes: For chronically dry eyes, use artificial tears containing methylcellulose without preservatives. These artificial tears can prevent the complications of dry eyes, such as ulcers of the cornea.
Dry mouth: Patients with dry mouth have a reduced amount of watery saliva but maintain production of thick saliva. Chewing gum or sucking on a small object can stimulate more watery saliva. Others may need to moisten the mouth with fluids. It is imperative that all patients with dry mouth take adequate amounts of fluids to help with swallowing during meals or when taking oral medications. It is also recommended that these patients have frequent dental appointments to check for cavities.
Dry vagina: Lubricating jelly is suggested to prevent painful sexual intercourse. If a woman is postmenopausal, estrogen creams are also recommended to improve the function of the cells lining the vagina.
PBC patients with Raynaud's phenomenon should restrict exposure to the cold. They can wear warm clothing, gloves, and shoes when they must be in cold environments. Some patients find that using gloves also helps avoid problems when they handle ice-cold articles, for example frozen food packages and cold cans of soda. All patients with Raynaud's phenomenon should stop smoking cigarettes because smoking causes reduced blood flow in the blood vessels of the hands and feet. Drugs called calcium channel blockers help the symptoms in the hands and feet of some patients. At the same time, unfortunately, however, these drugs may worsen swallowing difficulties associated with scleroderma.
Skin tightening, calcification, or telangiectasia: There is no known therapy to prevent or reverse skin tightening, calcium deposits, or telangiectasias in patients with scleroderma.
Swallowing problems and heartburn: As previously mentioned, patients with scleroderma may experience heartburn or difficulty swallowing. It is recommended that patients with these symptoms or other evidence of scleroderma or the CREST syndrome:
Cholesterol gallstones may be prevented by the UDCA used for the long-term treatment of the PBC itself. (UDCA taken orally can actually dissolve cholesterol gallstones in a minority of patients.) No treatment is necessary for patients who have gallstones that are not causing symptoms. These patients should usually just be observed because they will probably never develop symptoms from their gallstones.
An operation (cholecystectomy) to remove the gallbladder and its gallstones should be considered if the gallstones have been causing symptoms. These symptoms ordinarily are bouts of rather characteristic abdominal pain. This surgery usually should not be done, however, if a patient has advanced cirrhosis because of the increased risk of complications from both the surgery and the PBC. In this situation, less risky procedures can be considered or, if the gallstones are the cholesterol type, UDCA (if not already being used to treat the PBC) can be given reasonably safely to try to dissolve the gallstones.
Most often, people will contact their primary care health-care professional with questions about the color of their stool. These includes health-care professionals who care for infants and children and adults. A seconda della causa del cambiamento di colore delle feci, potrebbe essere necessario coinvolgere alcuni specialisti. For example, for red or black stool due to bleeding, a gastroenterologist may be needed to perform endoscopy, to look for a bleeding source in the stomach or intestine. Patients with PBC are generally treated by gastroenterologists and/or hepatologists. Development of complications may require the need for other specialists. For example, an endocrinologist may be needed for the treatment of metabolic bone disease (osteoporosis). Patients who develop hepatocellular carcinoma may need the help of several specialists including an oncologist, interventional radiologist, and a liver surgeon. Patients with advanced liver disease including cirrhosis of the liver should be referred to a transplant center as they may need a liver transplant at some stage in the future.
Liver transplantation is a life-saving operation for those patients with PBC who are at risk of premature death due to liver failure or the complications of cirrhosis and portal hypertension. The Mayo Risk Score provides an accurate estimate of the future outcome (prognosis) for patients, regardless of whether they are being treated with ursodeoxycholic acid. The United Network for Organ Sharing (UNOS) permits patients with PBC to be listed for a liver transplant once their estimated survival with PBC for an additional year is 95% or less. It is recommended that physicians calculate the Mayo Risk Score at least yearly in all patients with PBC who have cirrhosis.
Most PBC candidates for transplantation have advanced cirrhosis with decompensated liver disease, which also is referred to as liver failure. Decompensated liver disease means that the patients have low levels of serum albumin and blood clotting factors made in the liver and complications of portal venous hypertension such as ascites, variceal bleeding, encephalopathy, or hypersplenism. Patients are classified as having decompensated cirrhosis whether or not the complications respond to medical therapy.
Rarely, before advanced cirrhosis develops, transplantation of the liver is warranted in a few clinically disastrous situations in PBC. Examples of such situations include recurrent fractures due to advanced osteoporosis or severe, debilitating itching unrelieved by any medical therapy, and even more rarely the hepatopulmonary syndrome (breathing difficulty in advanced cirrhosis). The regional review committees of UNOS accept applications for transplantation in these special circumstances and decide on a patient-by-patient basis if liver transplantation is indicated.
The outcome of liver transplantation in PBC is excellent. The survival of patients two or more years after transplantation is generally 80%. This impressive survival rate is greater than the survival of patients transplanted for most other types of liver diseases. The titers of AMA fall following successful liver transplantation, but they do not usually disappear. A minority of patients, however, develops recurrent PBC in the transplanted liver. Studies are being performed to see if reducing the maintenance doses of immunosuppressive drugs more slowly after transplantation can prevent recurrence of PBC. Once recurrent PBC is diagnosed, ursodeoxycholic acid therapy is started to retard progression. Patients with recurrent PBC rarely will need a second liver transplant.
The goal of ongoing and future research in PBC is to better understand the processes (mechanisms) that initiate and perpetuate the inflammation that destroys first the small caliber bile ducts and later the hepatocytes. Logically, a more complete understanding of these mechanisms will reveal new strategies for therapy, designed to block specific crucial steps in the progression of disease.
PBC is such a slowly progressive disease that it is often initially diagnosed after the development of cirrhosis. Future therapies will probably include strategies that differ for patients with early disease compared to those with advanced disease. Presumably, patients with early phases of PBC would benefit more from therapies that block immunologic mechanisms of bile duct destruction than would patients whose bile ducts have already been destroyed. Conversely, patients whose bile ducts have already been destroyed may benefit more from therapies that prevent the formation of scar tissue and the toxic consequences of cholestasis.
The key to success is support of both basic science and clinical research in PBC, which have not been adequately funded in the past. Several promising research strategies are being pursued to reveal the mechanisms involved in developing PBC. For example, studies are in progress to evaluate the genetic (hereditary) characteristics of patients with PBC who have close relatives with the disease. By studying all of these patients with PBC and comparing them with other family members without PBC, it may be possible to better understand the predispositions to this disease. In addition, a large-scale study is underway in the United States that will compare PBC patients with healthy people of the same age and gender. The points of comparison will include their life experiences, habits, diet, medical and surgical histories, childbearing history, and exposures to environmental toxins and medications. This study likewise should provide important clues regarding predispositions to PBC.
Studies also are in progress to see if PBC may be initiated (triggered) by an infection with either bacteria or viruses. For example, studies are ongoing to confirm or disprove the notion that proteins of infectious organisms stimulate AMA autoantibodies (and the autoantibodies just happen to react to antigens present in the mitochondria). Other studies are dissecting the mechanisms involved in the lymphocyte migration toward small bile ducts and the lymphocyte killing of bile duct epithelial cells. These studies involve not only patients with PBC, but also several animal models in which T-lymphocytes destroy small bile ducts in an identical manner to that seen in PBC. These studies ultimately should identify new ways to treat PBC by, for example, blocking the killing of bile ducts by T-lymphocytes.
Finally, the issue of scar tissue formation in PBC and other diseases associated with cholestasis is now being researched in the hope of finding a way to prevent the development of cirrhosis. If cirrhosis can be prevented, even if ongoing inflammation of the liver continues, many patients might not develop the complications of portal venous hypertension and the progression to liver failure.
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