Le foie est un gros organe et une quantité importante de tissu hépatique doit être endommagée avant qu'une personne ne présente les symptômes de la maladie. Les symptômes peuvent également dépendre du type de maladie du foie. Lorsque des symptômes surviennent, ils peuvent inclure :
Les traitements utilisés chez les patients atteints de CBP peuvent être subdivisés en :
La destruction des voies biliaires dans la CBP entraîne la rétention de certains acides biliaires toxiques dans les cellules hépatiques (hépatocytes). On pense que ces acides biliaires toxiques provoquent la mort des hépatocytes et une perte progressive de la fonction hépatique. L'acide ursodésoxycholique (UDCA est l'abréviation de ce nom chimique) est un acide biliaire naturel qui est produit en petites quantités par les hépatocytes normaux. L'UDCA peut être prescrit sous forme d'ursodiol (Urso-250, Actigal et préparations génériques). Lorsqu'il est pris par voie orale, l'UCDA est absorbé par l'intestin, absorbé et traité par les hépatocytes, et transporté dans la bile vers l'intestin. L'UDCA a au moins quatre effets bénéfiques dans la CBP :
Quatre essais cliniques à grande échelle ont comparé l'efficacité et l'innocuité de l'UDCA à celles d'un médicament inactif (un placebo). Ces essais contrôlés ont été réalisés chez des patients symptomatiques et asymptomatiques présentant un éventail d'anomalies tissulaires (pathologie) sur leurs biopsies hépatiques, allant de la maladie précoce à la cirrhose. Le traitement par l'UDCA a entraîné une amélioration des anomalies des tests sanguins hépatiques, réduisant considérablement les taux élevés de bilirubine, de phosphatase alcaline, de gamma-glutamyl transférase (GGT) et de cholestérol. L'UDCA, cependant, n'a pas amélioré la fatigue ni prévenu ou amélioré l'ostéoporose et a eu un effet variable sur les démangeaisons. Trois des quatre essais ont utilisé une dose similaire d'UDCA (13-15 mg par kg de poids corporel par jour) et ont été combinés pour une analyse d'un total de 548 patients.
Les résultats de l'analyse combinée ont montré que l'UDCA augmentait significativement la survie après jusqu'à 4 ans de traitement, sans nécessiter de transplantation hépatique. La quatrième étude à grande échelle a utilisé une dose plus faible d'UDCA (10 à 12 mg par kg par jour). Les résultats de cette étude diffèrent quelque peu de ceux des trois autres études. Celui-ci a montré un bénéfice du traitement par l'UDCA principalement chez les patients présentant des taux de bilirubine inférieurs à 2 mg/dL. Les trois autres études, analysées seules ou combinées, n'ont cependant pas confirmé cette observation concernant la bilirubine. En fait, chacune de ces études a en fait démontré un avantage pour les patients atteints d'une maladie avancée et de taux élevés de bilirubine. De plus, le développement de l'hypertension portale a été réduit par l'UDCA. Il est important de noter qu'en dépit de ses avantages évidents, le traitement par l'UDCA retarde principalement progression et ne guérit pas la CBP.
Tous les patients atteints de CBP qui présentent des tests hépatiques anormaux, quel que soit le stade de la biopsie hépatique ou la phase de progression naturelle de la maladie, devraient probablement être traités par AUDC. La dose doit généralement être comprise entre 13 et 15 mg par kg de poids corporel par jour. Les patients peuvent prendre l'UDCA en dose unique ou en dose fractionnée sans affecter ses avantages cliniques. L'UDCA est très sûr pour une utilisation à long terme. Le principal effet secondaire est la diarrhée, qui est due à l'incapacité d'absorber tout l'UDCA de l'intestin. Les patients qui souffrent de diarrhée peuvent prendre des doses plus faibles plus fréquemment, en essayant de maintenir la dose quotidienne totale recommandée. D'autre part, les patients qui n'ont pas de diarrhée peuvent essayer de prendre de plus grandes quantités par dose, dans le but de ne prendre qu'une seule dose (là encore, la dose totale recommandée) par jour au coucher.
La colchicine, un médicament qui réduit l'inflammation et les cicatrices, a été principalement utilisée pour traiter l'arthrite causée par la goutte. Trois essais contrôlés randomisés dans la CBP ont montré que la colchicine, par rapport au placebo, ralentissait légèrement la progression des tests sanguins anormaux, mais ne réduisait pas les symptômes ni n'empêchait la progression de la pathologie hépatique (anomalies tissulaires sur la biopsie). L'un des essais a en fait suggéré que la colchicine améliorait la survie. Cette impression de meilleure survie avec la colchicine n'a cependant pas été étayée. En fait, la survie apparemment améliorée semble être due à un taux de mortalité (mortalité) étonnamment élevé parmi les patients recevant le médicament inactif dans cette étude. Les bienfaits de la colchicine sont si minimes qu'elle est rarement recommandée.
Les médicaments immunosuppresseurs, par exemple les corticostéroïdes, l'azathioprine, la cyclosporine (Sandimmune, Neoral, Gengraf) et le méthotrexate (Rheumatrex, Trexall) suppriment les réactions immunitaires. Ces médicaments sont théoriquement des agents attractifs pour traiter la CBP, sur la base du concept selon lequel il s'agit d'une maladie auto-immune. Plusieurs études contrôlées randomisées ont testé des médicaments immunosuppresseurs dans la CBP. Cependant, aucune de ces études n'a démontré une survie prolongée des patients.
Les corticostéroïdes, par exemple, la prednisone, la prednisolone et le budésonide (Entocort) inhibent l'initiation des réponses immunitaires, y compris les réponses initiales nécessaires à la perpétuation de réactions d'auto-immunité. Un essai contrôlé randomisé (traitement attribué au hasard) a été réalisé comparant un placebo à une faible dose de prednisolone sur une période de 3 ans. Cette étude a montré que la prednisolone améliorait la fonction hépatique et n'augmentait pas significativement le taux d'amincissement ou de déminéralisation des os. (L'ostéoporose est un effet secondaire potentiel des stéroïdes). Un autre essai randomisé a comparé l'UDCA et un placebo à l'UDCA et à la prednisolone chez des patients aux premiers stades de la CBP. Bien que l'amélioration de la fonction hépatique ait été similaire dans les deux groupes, seule l'association de l'UDCA et de la prednisolone a entraîné une nette amélioration des biopsies hépatiques.
Il convient de noter que les principaux avantages des corticostéroïdes ont été observés chez les patients atteints de précoce stades de la maladie sur biopsie hépatique. Pourtant, ces traitements n'ont pas abouti à une rémission complète ou à une guérison. De plus, ni la taille ni la durée de ces essais n'étaient suffisantes pour déterminer un effet sur la survie sans transplantation hépatique. En conséquence, davantage de données sont nécessaires pour confirmer le bénéfice et l'innocuité dans la CBP des stéroïdes seuls ou en association avec l'UDCA. Néanmoins, ces études ont réfuté une idée antérieure selon laquelle les corticostéroïdes entraîneraient une progression rapide de l'ostéoporose, une maladie osseuse chez les patients atteints de CBP.
Le budésonide est un stéroïde qui est plus rapidement traité (métabolisé) dans le foie et, par conséquent, serait probablement moins nocif pour les os que les autres stéroïdes. Ce médicament a été étudié chez des patients sélectionnés atteints de CBP qui avaient eu des réponses sous-optimales (moins que favorables) à l'UDCA. Malheureusement, le budésonide était inefficace dans ce groupe. En fait, il a considérablement aggravé l'ostéoporose et n'a pas empêché la progression de la CBP. En revanche, un essai randomisé comparant l'UDCA et un placebo avec une combinaison de budésonide et d'UDCA a montré que l'association était plus efficace, tandis que l'amincissement osseux (perte de densité minérale) était comparable dans les deux groupes. Mais là encore, davantage de données sont nécessaires pour confirmer le bénéfice et l'innocuité de cette combinaison.
Imuran empêche la production de nouveaux lymphocytes (globules blancs qui participent aux réponses immunitaires) en bloquant la division cellulaire (reproduction) des lymphocytes. La conséquence de cette action est de réduire le nombre de nouvelles cellules inflammatoires entrant dans les sites d'inflammation. Une vaste étude comparant l'effet de l'azathioprine à un médicament inactif (placebo) chez 248 patients atteints de CBP n'a cependant montré aucun bénéfice. Par conséquent, ce médicament n'est actuellement pas recommandé pour une utilisation chez les patients atteints de CBP en dehors des protocoles de recherche.
La cyclosporine est un médicament immunosuppresseur puissant, la cyclosporine (Sandimmune, Neoral, Gengraf) est utilisée principalement pour prévenir le rejet des organes greffés. Le médicament empêche la production d'un signal important nécessaire pour que les lymphocytes se divisent (se reproduisent) et génèrent une inflammation. Une vaste étude portant sur 349 patients atteints de CBP, comparant la cyclosporine à un médicament inactif, a montré certains avantages de la cyclosporine. La fréquence des effets secondaires de l'hypertension artérielle et de la diminution de la fonction rénale rend cependant ce médicament inacceptable pour une utilisation à long terme.
Le méthotrexate supprime à la fois le système immunitaire et empêche les cellules de se diviser. Ce médicament a été utilisé avec succès dans la polyarthrite rhumatoïde sévère et une maladie immunologique de la peau appelée psoriasis. Les essais limités initiaux chez les patients atteints de CBP n'ont pas montré de bénéfice, et les effets secondaires graves comprenaient des ulcérations de la bouche, une perte de cheveux et une pneumonie. De plus, des rapports préliminaires d'essais randomisés et contrôlés sur le traitement au méthotrexate de la CBP en Europe ont noté un taux plus élevé que prévu d'une forme de pneumonie qui cicatrise les poumons. De plus, un essai randomisé et contrôlé récemment publié sur le méthotrexate à faible dose dans la CBP a montré une toxicité grave sur une période de six ans. Actuellement, un vaste essai aux États-Unis comparant l'UDCA seul à une combinaison d'UDCA et de méthotrexate est en cours. À l'heure actuelle, il est prématuré de recommander l'utilisation du méthotrexate pour traiter la CBP en dehors des essais cliniques.
Ocaliva a été approuvé par la FDA en mai 2016 pour le traitement de la CBP en association avec l'acide ursodésoxycholique (UDCA) chez les adultes présentant une réponse inadéquate ou intolérants à l'UDCA, ou en monothérapie chez les adultes incapables de tolérer l'UDCA. Chez ces patients, près de 50% ont montré une amélioration des tests hépatiques. L'effet indésirable le plus fréquent est le prurit, observé chez plus de 50 % des patients. Les effets secondaires les plus courants sont la fatigue, les douleurs et l'inconfort abdominaux, les douleurs articulaires, les douleurs dans la partie médiane de la gorge, les étourdissements, la constipation et les démangeaisons.
La cholestyramine est un médicament pris par voie orale qui n'est pas absorbé dans l'intestin. Le médicament se fixe (se lie) aux substances présentes dans l'intestin, y compris celles provenant de la bile, puis les élimine du corps dans les selles. Vraisemblablement, la cholestyramine est utile car elle lie à la fois les acides biliaires et les substances non identifiées qui provoquent des démangeaisons après leur absorption de l'intestin dans la circulation sanguine. La cholestyramine est le traitement le plus efficace pour la plupart des patients souffrant de démangeaisons cholestatiques. Pour des effets optimaux, la cholestyramine doit être prise avec les repas lorsque le flux de bile dans l'intestin est le plus élevé. Une dose un peu plus importante au petit-déjeuner est recommandée pour les patients atteints de vésicule biliaire, car la bile stockée pendant la nuit dans la vésicule biliaire est libérée à ce moment.
Il est important de noter que la cholestyramine peut également se lier aux médicaments. Par conséquent, il est important que les autres médicaments soient pris une heure avant ou deux heures après la cholestyramine. La posologie habituelle est de 8 grammes au petit-déjeuner, 4 grammes au déjeuner et 4 grammes au dîner. La cholestyramine ne se dissout pas bien dans les liquides et semble souvent granuleuse lorsqu'elle est avalée. Cependant, le mélanger à des boissons gazeuses peut réduire ce problème.
Le principal effet secondaire de la cholestyramine est la constipation. La constipation survient parce que le médicament lie les acides biliaires qui, autrement, rendraient plus d'eau disponible dans le côlon pour ramollir les selles. Les effets indésirables de la cyclosporine incluent :
Un autre médicament liant les acides biliaires qui peut être essayé pour soulager les démangeaisons est le colestipol (Colestid).
Un antibiotique, la rifampicine (Rifidin) a d'abord été trouvé pour améliorer les démangeaisons dues à la cholestase en fait par hasard. Ensuite, une étude de patients atteints de CBP qui comprenait un croisement entre la rifampicine et un composé inactif (placebo) a montré que la rifampicine réduisait les démangeaisons à une dose de 150 mg prise deux ou trois fois par jour. Ce médicament peut prendre jusqu'à un mois pour être efficace, mais ne devrait pas prendre plus de temps. Par conséquent, si le médicament n'est pas efficace après un mois, il doit être arrêté. Tous les patients atteints de CBP ne bénéficient pas de ce médicament.
Le mode d'action de la rifampicine est mal compris. Il peut induire des voies biochimiques dans les hépatocytes qui peuvent théoriquement modifier l'environnement des acides biliaires dans ces cellules. Les effets secondaires de la rifampine comprennent une élévation de la bilirubine, des urines foncées, une hépatite (plus rarement), une réduction du nombre de plaquettes sanguines (petits éléments qui aident à arrêter le saignement d'une surface coupée) et des lésions rénales.
Le fait que certains patients qui reçoivent des narcotiques opiacés (comme la morphine) développent des démangeaisons a conduit à l'hypothèse que les démangeaisons dans la cholestase peuvent être causées par les opiacés naturels du corps, appelés endorphines. Pour tester cette hypothèse, des patients atteints de CBP qui avaient des démangeaisons ont été traités avec le médicament oral nalméphène, un antagoniste (agit contre ou bloque l'action) des opiacés. Les démangeaisons se sont améliorées sur une période de 9 mois. Certains patients traités avec l'antagoniste des opiacés ont cependant développé des symptômes très désagréables de sevrage des opiacés. lorsque leurs endorphines naturelles ont été inhibées. Par conséquent, ce médicament n'est pas approprié pour une utilisation à long terme dans la CBP. Une étude contrôlée comparant un antagoniste des opiacés intraveineux appelé naloxone (Narcan) avec des fluides intraveineux inactifs a montré que la naloxone améliorait les démangeaisons chez les patients atteints de CBP. Parce qu'elle doit être administrée par voie intraveineuse, la naloxone est également inappropriée pour une utilisation à long terme.
Récemment, l'antagoniste des opiacés par voie orale, la naltrexone (Revia), a été testé dans un petit essai contrôlé randomisé chez des patients atteints de CBP avec des démangeaisons. Il a amélioré les démangeaisons chez 50% des patients et n'a pas provoqué de symptômes de sevrage aux opiacés. La naltrexone a également amélioré les symptômes de fatigue et de dépression, peut-être en rétablissant la capacité de dormir la nuit lorsque les démangeaisons sont les plus sévères. Cependant, de futures études sont nécessaires pour évaluer son innocuité, la durée pendant laquelle il peut être administré et si les patients finiront par ne plus répondre (réfractaires) à ses effets.
Dans des études non contrôlées, les patients atteints de CBP qui avaient de fortes démangeaisons ont subi une procédure appelée plasmaphérèse. (Les études non contrôlées sont des études dans lesquelles le traitement n'est pas comparé avec d'autres traitements ou des placebos.) Dans cette procédure, le sang est retiré du corps et la phase liquide (appelée plasma) du sang est séparée des cellules sanguines et des plaquettes. Le plasma est ensuite percolé à travers une colonne contenant du charbon actif. Enfin, le plasma est remélangé avec les cellules sanguines et renvoyé par voie intraveineuse au patient. L'idée est que le charbon éliminerait certains composés (encore inconnus) du plasma qui ont causé les démangeaisons. Pour l'anecdote, de nombreux patients ont eu un soulagement des démangeaisons pendant des périodes allant de quelques jours à plusieurs mois. Cependant, aucun essai contrôlé (par rapport à d'autres traitements ou à des placebos) n'a été réalisé. Par conséquent, cette procédure est toujours considérée comme expérimentale et n'est pas souvent utilisée.
Il n'est pas encore clair si les thérapies habituellement recommandées pour l'ostéoporose peuvent traiter ou prévenir l'ostéoporose de manière satisfaisante chez les patients atteints de CBP. Cependant, il est logique de fournir suffisamment de calcium et de vitamine D dans l'alimentation. La vitamine D est nécessaire pour l'absorption du calcium de l'intestin. Des quantités adéquates de calcium peuvent être prises en mangeant des produits laitiers tels que du lait ou du yogourt ou en complétant le régime alimentaire avec 1000 à 1500 mg de carbonate de calcium. Le carbonate de calcium, préparé à partir de coquilles d'huîtres en poudre, peut être acheté au comptoir. Habituellement, la vitamine D supplémentaire contenue dans une multivitamine quotidienne est suffisante pour satisfaire les besoins quotidiens. L'exposition de la peau au soleil augmente également la production de vitamine D dans le corps.
Pour les femmes ménopausées atteintes de CBP, l'hormonothérapie substitutive à base d'œstrogène peut réduire le risque d'ostéoporose. L'œstrogène, disponible sous forme orale ou sous forme de patch qui permet l'absorption de l'œstrogène par la peau, est sans danger pour les femmes atteintes de CBP. Rappelons cependant qu'il existe une controverse sur l'utilisation de l'oestrogénothérapie substitutive chez les femmes ménopausées qui ont eu un cancer du sein, en raison d'un risque possible de récidive du cancer. On s'inquiète également de l'utilisation prolongée d'œstrogènes avec un progestatif dans l'augmentation du risque de maladies coronariennes, d'accidents vasculaires cérébraux et d'embolie pulmonaire chez les femmes ménopausées en bonne santé. Par conséquent, l'utilisation ou non d'œstrogène doit être individualisée après avoir consulté son médecin. Another alternative to estrogen to protect bone density in patients with PBC is the bisphosphonates, which are FDA-approved drugs for the prevention of osteoporosis. Too few studies have been performed using other drugs (for example, fluoride or calcitonin) for osteoporosis to recommend their use in PBC.
Elevated levels of cholesterol in the blood are common in patients with PBC, and xanthomas (fatty deposits that appear as yellowish firm nodules in the skin) occur in about 25% of those patients with elevated cholesterol. Diets with low cholesterol content do not consistently lower serum cholesterol in these patients, because production of cholesterol by the liver is stimulated in patients with PBC. Cholestyramine, the oral medication that is often used to treat itching, can, at the same time, reduce the levels of serum cholesterol to a modest degree.
Clofibrate (Atromid) should not be used for treating elevated serum cholesterol in PBC because it elevates (rather than lowers) the cholesterol levels in these patients. Moreover, this drug may worsen xanthomas and cause formation of gallstones containing cholesterol. Two studies indicate that UDCA therapy significantly reduces serum levels of cholesterol and is recommended for use in patients with xanthomas. A new class of drugs called statins inhibits formation of cholesterol and, to a lesser degree, triglycerides. The safety and effectiveness of the statins, however, have not been adequately studied in PBC. One of the common side effects of statins is liver injury. Thus, their use in a person with liver disease requires careful monitoring by a physician.
Reduction of dietary fat is the treatment of choice for fat malabsorption (poor absorption of fat in the gut). The idea is that if the dietary intake of fat is decreased, more of this fat will be absorbed. The goal of the low-fat diet would be to alleviate the diarrhea caused by the fat malabsorption, while still providing enough fat for adequate nutrition. If this diet does not help, a supplement of special fats called medium-chain triglycerides (MCT) can be ingested. MCT can replace as much as 60% of the calories provided by ordinary dietary fat, which is mostly long-chain triglycerides. MCT is a special type of fat preparation that does not require bile acids for its absorption and is actually absorbed more easily than the usual dietary fat. As noted earlier, PBC patients with malabsorption of fat should also be tested for celiac sprue.
It is recommended that patients with PBC take a multivitamin supplement without minerals to increase the dietary intake of fat-soluble vitamins. If the quantities of bile acids flowing through the bile ducts to the gut are marginal, intestinal absorption of the fat-soluble vitamins may not be adequate, even with supplements. Two strategies exist for this situation. First, patients can take Liqui-E with meals. Liqui-E is an over-the-counter liquid preparation of vitamin E that also increases the absorption of other fat-soluble vitamins in the diet or in multivitamin preparations. Second, the fat-soluble vitamins A and K can be given by injection into the muscle once a month. Remember, however, that women who might become pregnant, should not receive injections of vitamin A, because it can cause birth defects.
Retention of salt and water can lead to swelling of the ankles and legs (edema) or abdomen (ascites) in patients with cirrhosis. Diuretics are medications that work in the kidneys to combat retention of fluid by eliminating salt and water into the urine. A combination of the diuretics spironolactone (Aldactone) and furosemide (Lasix) can reduce or eliminate the swelling in most people. During treatment with diuretics, it is important to monitor kidney function by measuring serum levels of blood urea nitrogen (BUN) and creatinine to determine if the doses of the diuretics are safe. Sometimes, when the diuretics do not work, a long needle is used to draw out the fluid directly from the abdomen (a procedure called paracentesis).
If large varices (distended veins) develop in the esophagus or upper stomach or any episodes of bleeding from varices have occurred, physicians should consider specific therapy for the varices. Treatment with propranolol (Inderal), a drug in a class called beta-blockers, is effective in preventing initial bleeding or rebleeding from varices in patients with cirrhosis. This drug, however, has not been proven to prevent bleeding in patients with portal hypertension who do not have cirrhosis.
Other methods are available to prevent or treat varices. These methods include:
PBC patients with an abnormal sleep cycle, impaired thinking, odd behavior, or other signs of hepatic encephalopathy usually should be treated with a low protein diet and oral lactulose. Dietary protein is restricted because it is a source of the toxic compounds present in hepatic encephalopathy. The lactulose, which is a liquid medication, traps the toxic compounds in the colon. Consequently, they cannot be absorbed into the bloodstream and cause the symptoms of encephalopathy. To be sure that adequate lactulose is present in the colon at all times, the patient should adjust the dose to produce 2 to 3 semiformed bowel movements a day. If symptoms of encephalopathy persist, the oral antibiotics, such as rifaximin, can be added to the treatment regimen.
The blood filtration function of an enlarged spleen usually results in only mild reductions of red blood cells (anemia), white blood cells (leukopenia) and platelets (thrombocytopenia) that do not require treatment. Severe anemia, however, may require blood transfusions or treatment with erythropoietin or epoetin alfa (Epogen, Procrit), a hormone that stimulates production of red blood cells. If the numbers of white blood cells are severely reduced, another hormonal drug, called granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) is available to increase the white blood cells. An example of an available G-CSF drug is filgrastim (Neupogen).
No FDA-approved medication is available yet to increase the number of platelets. As a necessary precaution, patients with low platelets should not use aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) since these drugs can hinder the function of platelets. If a low number of platelets is associated with significant bleeding, transfusions of platelets usually should be given. Surgical removal of the spleen (called splenectomy) should be avoided, if possible, because of the risk of excessive bleeding during the operation and the risk of anesthesia in advanced liver disease.
Dry eyes: For chronically dry eyes, use artificial tears containing methylcellulose without preservatives. These artificial tears can prevent the complications of dry eyes, such as ulcers of the cornea.
Dry mouth: Patients with dry mouth have a reduced amount of watery saliva but maintain production of thick saliva. Chewing gum or sucking on a small object can stimulate more watery saliva. Others may need to moisten the mouth with fluids. It is imperative that all patients with dry mouth take adequate amounts of fluids to help with swallowing during meals or when taking oral medications. It is also recommended that these patients have frequent dental appointments to check for cavities.
Dry vagina: Lubricating jelly is suggested to prevent painful sexual intercourse. If a woman is postmenopausal, estrogen creams are also recommended to improve the function of the cells lining the vagina.
PBC patients with Raynaud's phenomenon should restrict exposure to the cold. They can wear warm clothing, gloves, and shoes when they must be in cold environments. Some patients find that using gloves also helps avoid problems when they handle ice-cold articles, for example frozen food packages and cold cans of soda. All patients with Raynaud's phenomenon should stop smoking cigarettes because smoking causes reduced blood flow in the blood vessels of the hands and feet. Drugs called calcium channel blockers help the symptoms in the hands and feet of some patients. At the same time, unfortunately, however, these drugs may worsen swallowing difficulties associated with scleroderma.
Skin tightening, calcification, or telangiectasia: There is no known therapy to prevent or reverse skin tightening, calcium deposits, or telangiectasias in patients with scleroderma.
Swallowing problems and heartburn: As previously mentioned, patients with scleroderma may experience heartburn or difficulty swallowing. It is recommended that patients with these symptoms or other evidence of scleroderma or the CREST syndrome:
Cholesterol gallstones may be prevented by the UDCA used for the long-term treatment of the PBC itself. (UDCA taken orally can actually dissolve cholesterol gallstones in a minority of patients.) No treatment is necessary for patients who have gallstones that are not causing symptoms. These patients should usually just be observed because they will probably never develop symptoms from their gallstones.
An operation (cholecystectomy) to remove the gallbladder and its gallstones should be considered if the gallstones have been causing symptoms. These symptoms ordinarily are bouts of rather characteristic abdominal pain. This surgery usually should not be done, however, if a patient has advanced cirrhosis because of the increased risk of complications from both the surgery and the PBC. In this situation, less risky procedures can be considered or, if the gallstones are the cholesterol type, UDCA (if not already being used to treat the PBC) can be given reasonably safely to try to dissolve the gallstones.
Most often, people will contact their primary care health-care professional with questions about the color of their stool. These includes health-care professionals who care for infants and children and adults. Depending upon the cause of the stool color change, certain specialists may need to be involved. For example, for red or black stool due to bleeding, a gastroenterologist may be needed to perform endoscopy, to look for a bleeding source in the stomach or intestine. Patients with PBC are generally treated by gastroenterologists and/or hepatologists. Development of complications may require the need for other specialists. For example, an endocrinologist may be needed for the treatment of metabolic bone disease (osteoporosis). Patients who develop hepatocellular carcinoma may need the help of several specialists including an oncologist, interventional radiologist, and a liver surgeon. Patients with advanced liver disease including cirrhosis of the liver should be referred to a transplant center as they may need a liver transplant at some stage in the future.
Liver transplantation is a life-saving operation for those patients with PBC who are at risk of premature death due to liver failure or the complications of cirrhosis and portal hypertension. The Mayo Risk Score provides an accurate estimate of the future outcome (prognosis) for patients, regardless of whether they are being treated with ursodeoxycholic acid. The United Network for Organ Sharing (UNOS) permits patients with PBC to be listed for a liver transplant once their estimated survival with PBC for an additional year is 95% or less. It is recommended that physicians calculate the Mayo Risk Score at least yearly in all patients with PBC who have cirrhosis.
Most PBC candidates for transplantation have advanced cirrhosis with decompensated liver disease, which also is referred to as liver failure. Decompensated liver disease means that the patients have low levels of serum albumin and blood clotting factors made in the liver and complications of portal venous hypertension such as ascites, variceal bleeding, encephalopathy, or hypersplenism. Patients are classified as having decompensated cirrhosis whether or not the complications respond to medical therapy.
Rarely, before advanced cirrhosis develops, transplantation of the liver is warranted in a few clinically disastrous situations in PBC. Examples of such situations include recurrent fractures due to advanced osteoporosis or severe, debilitating itching unrelieved by any medical therapy, and even more rarely the hepatopulmonary syndrome (breathing difficulty in advanced cirrhosis). The regional review committees of UNOS accept applications for transplantation in these special circumstances and decide on a patient-by-patient basis if liver transplantation is indicated.
The outcome of liver transplantation in PBC is excellent. The survival of patients two or more years after transplantation is generally 80%. This impressive survival rate is greater than the survival of patients transplanted for most other types of liver diseases. The titers of AMA fall following successful liver transplantation, but they do not usually disappear. A minority of patients, however, develops recurrent PBC in the transplanted liver. Studies are being performed to see if reducing the maintenance doses of immunosuppressive drugs more slowly after transplantation can prevent recurrence of PBC. Once recurrent PBC is diagnosed, ursodeoxycholic acid therapy is started to retard progression. Patients with recurrent PBC rarely will need a second liver transplant.
The goal of ongoing and future research in PBC is to better understand the processes (mechanisms) that initiate and perpetuate the inflammation that destroys first the small caliber bile ducts and later the hepatocytes. Logically, a more complete understanding of these mechanisms will reveal new strategies for therapy, designed to block specific crucial steps in the progression of disease.
PBC is such a slowly progressive disease that it is often initially diagnosed after the development of cirrhosis. Future therapies will probably include strategies that differ for patients with early disease compared to those with advanced disease. Presumably, patients with early phases of PBC would benefit more from therapies that block immunologic mechanisms of bile duct destruction than would patients whose bile ducts have already been destroyed. Conversely, patients whose bile ducts have already been destroyed may benefit more from therapies that prevent the formation of scar tissue and the toxic consequences of cholestasis.
The key to success is support of both basic science and clinical research in PBC, which have not been adequately funded in the past. Several promising research strategies are being pursued to reveal the mechanisms involved in developing PBC. For example, studies are in progress to evaluate the genetic (hereditary) characteristics of patients with PBC who have close relatives with the disease. By studying all of these patients with PBC and comparing them with other family members without PBC, it may be possible to better understand the predispositions to this disease. In addition, a large-scale study is underway in the United States that will compare PBC patients with healthy people of the same age and gender. The points of comparison will include their life experiences, habits, diet, medical and surgical histories, childbearing history, and exposures to environmental toxins and medications. This study likewise should provide important clues regarding predispositions to PBC.
Studies also are in progress to see if PBC may be initiated (triggered) by an infection with either bacteria or viruses. For example, studies are ongoing to confirm or disprove the notion that proteins of infectious organisms stimulate AMA autoantibodies (and the autoantibodies just happen to react to antigens present in the mitochondria). Other studies are dissecting the mechanisms involved in the lymphocyte migration toward small bile ducts and the lymphocyte killing of bile duct epithelial cells. These studies involve not only patients with PBC, but also several animal models in which T-lymphocytes destroy small bile ducts in an identical manner to that seen in PBC. These studies ultimately should identify new ways to treat PBC by, for example, blocking the killing of bile ducts by T-lymphocytes.
Finally, the issue of scar tissue formation in PBC and other diseases associated with cholestasis is now being researched in the hope of finding a way to prevent the development of cirrhosis. If cirrhosis can be prevented, even if ongoing inflammation of the liver continues, many patients might not develop the complications of portal venous hypertension and the progression to liver failure.
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