El hígado es un órgano grande y una cantidad significativa de tejido hepático debe dañarse antes de que una persona experimente síntomas de enfermedad. Los síntomas también pueden depender del tipo de enfermedad hepática. Cuando se presentan síntomas, pueden incluir:
Los tratamientos utilizados en pacientes con CBP se pueden subdividir en:
La destrucción de los conductos biliares en la CBP conduce a la retención de ciertos ácidos biliares tóxicos en las células hepáticas (hepatocitos). Se cree que estos ácidos biliares tóxicos causan la muerte de los hepatocitos y una pérdida gradual de la función hepática. El ácido ursodesoxicólico (UDCA es una abreviatura de este nombre químico) es un ácido biliar natural que los hepatocitos normales producen en pequeñas cantidades. UDCA está disponible para prescribir como ursodiol (Urso-250, Actigal y preparaciones genéricas). Cuando se toma por vía oral, el UCDA se absorbe en el intestino, los hepatocitos lo absorben y lo procesan, y lo transportan en la bilis de regreso al intestino. UDCA tiene al menos cuatro efectos beneficiosos en PBC:
Cuatro ensayos clínicos a gran escala compararon la eficacia y la seguridad del AUDC con la de un fármaco inactivo (un placebo). Estos ensayos controlados se realizaron en pacientes sintomáticos y asintomáticos con un espectro de anomalías tisulares (patología) en sus biopsias hepáticas, que van desde la enfermedad temprana hasta la cirrosis. El tratamiento con UDCA condujo a una mejora en las anomalías de los análisis de sangre del hígado, reduciendo significativamente los niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa (GGT) y colesterol. Sin embargo, el AUDC no mejoró la fatiga ni previno o mejoró la osteoporosis, y tuvo un efecto variable sobre la picazón. Tres de los cuatro ensayos usaron una dosis similar de UDCA (13-15 mg por kg de peso corporal por día) y se combinaron para un análisis de un total de 548 pacientes.
Los resultados del análisis combinado mostraron que UDCA aumentó significativamente la supervivencia después de hasta 4 años de terapia, sin necesidad de trasplante de hígado. El cuarto estudio a gran escala usó una dosis más baja de UDCA (10 a 12 mg por kg por día). Los resultados de este estudio difirieron un poco de los de los otros tres estudios. Este mostró un beneficio del tratamiento con UDCA principalmente en pacientes con niveles de bilirrubina de menos de 2 mg/dL. Sin embargo, los otros tres estudios, analizados solos o combinados, no confirmaron esta observación sobre la bilirrubina. De hecho, cada uno de esos estudios en realidad demostró un beneficio para los pacientes con enfermedad avanzada y niveles elevados de bilirrubina. Además, el UDCA redujo el desarrollo de hipertensión portal. Es importante señalar que, a pesar de producir claros beneficios, el tratamiento con UDCA principalmente retrasa progresión y no cura la CBP.
Todos los pacientes con CBP que presentan pruebas hepáticas anormales, independientemente del estadio de la biopsia hepática o de la fase de progresión natural de la enfermedad, probablemente deban ser tratados con AUDC. La dosis generalmente debe estar entre 13 y 15 mg por kg de peso corporal por día. Los pacientes pueden tomar UDCA ya sea como una dosis única o una dosis dividida sin afectar sus beneficios clínicos. UDCA es muy seguro para uso a largo plazo. El principal efecto secundario es la diarrea, que se debe a que no se absorbe todo el UDCA del intestino. Los pacientes que experimentan diarrea pueden tomar dosis más pequeñas con mayor frecuencia, tratando de mantener la dosis diaria total recomendada. Por otro lado, los pacientes que no tienen diarrea pueden intentar tomar cantidades más grandes por dosis, con el objetivo de tomar solo una dosis (nuevamente, la dosis total recomendada) por día a la hora de acostarse.
La colchicina, un fármaco que reduce la inflamación y la cicatrización, se ha utilizado principalmente para tratar la artritis provocada por la gota. Tres ensayos aleatorizados y controlados en PBC mostraron que la colchicina, en comparación con el placebo, desaceleró moderadamente la progresión de los análisis de sangre anormales, pero no redujo los síntomas ni previno la progresión de la patología hepática (anomalías del tejido en la biopsia). Uno de los ensayos en realidad sugirió que la colchicina mejoró la supervivencia. Esta impresión de mejor supervivencia con colchicina, sin embargo, no ha sido corroborada. De hecho, la supervivencia aparentemente mejorada parece deberse a una tasa de mortalidad (mortalidad) inesperadamente alta entre los pacientes que recibieron el fármaco inactivo en ese estudio. Los beneficios de la colchicina son tan pequeños que rara vez se recomienda.
Los medicamentos inmunosupresores, por ejemplo, los corticosteroides, la azatioprina, la ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf) y el metotrexato (Rheumatrex, Trexall) suprimen las reacciones inmunitarias. Estos medicamentos son agentes teóricamente atractivos para tratar la CBP, basados en el concepto de que es una enfermedad autoinmune. Varios estudios controlados aleatorios han probado fármacos inmunosupresores en la CBP. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha demostrado una supervivencia prolongada de los pacientes.
Los corticosteroides, por ejemplo, la prednisona, la prednisolona y la budesonida (Entocort) inhiben el inicio de las respuestas inmunitarias, incluidas las respuestas iniciales necesarias para la perpetuación de reacciones de autoinmunidad. Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorizado (tratamiento asignado al azar) comparando un placebo con una dosis baja de prednisolona durante un período de 3 años. Este estudio mostró que la prednisolona mejoró la función hepática y no aumentó significativamente la tasa de adelgazamiento o desmineralización de los huesos. (La osteoporosis es un efecto secundario potencial de los esteroides). Otro ensayo aleatorizado comparó UDCA y placebo con UDCA y prednisolona en pacientes con etapas tempranas de CBP. Aunque la mejora en la función hepática fue similar para ambos grupos, solo la combinación de UDCA y prednisolona resultó en biopsias de hígado notablemente mejoradas.
Es de destacar que los principales beneficios de los corticosteroides se observaron en pacientes con temprana Etapas de la enfermedad en la biopsia hepática. Aún así, estos tratamientos no resultaron en una remisión completa o cura. Además, ni el tamaño ni la duración de estos ensayos fueron suficientes para determinar un efecto sobre la supervivencia sin trasplante de hígado. En consecuencia, se necesitan más datos para confirmar el beneficio y la seguridad en la CBP de los esteroides solos o en combinación con UDCA. Sin embargo, estos estudios refutan una noción anterior de que los corticosteroides podrían causar una progresión rápida de la enfermedad ósea osteoporosis en pacientes con CBP.
La budesonida es un esteroide que se procesa (metaboliza) más rápidamente en el hígado y, por lo tanto, presumiblemente sería menos perjudicial para los huesos que otros esteroides. Este fármaco se estudió en pacientes seleccionados con PBC que habían tenido respuestas subóptimas (menos que favorables) a UDCA. Desafortunadamente, la budesonida fue ineficaz en este grupo. De hecho, empeoró significativamente la osteoporosis y no evitó la progresión de la CBP. Por el contrario, un ensayo aleatorizado que comparó UDCA y placebo con una combinación de budesonida y UDCA mostró que la combinación era más eficaz, mientras que el adelgazamiento óseo (pérdida de densidad mineral) fue comparable en los dos grupos. Pero aquí nuevamente, se necesitan más datos para confirmar el beneficio y la seguridad de esta combinación.
Imuran previene la producción de nuevos linfocitos (glóbulos blancos que participan en las respuestas inmunitarias) bloqueando la división celular (reproducción) de los linfocitos. La consecuencia de esta acción es reducir el número de nuevas células inflamatorias que ingresan a los sitios de inflamación. Sin embargo, un gran estudio que comparó el efecto de la azatioprina con un fármaco inactivo (placebo) en 248 pacientes con CBP no mostró ningún beneficio. En consecuencia, actualmente no se recomienda el uso de este medicamento en pacientes con CBP fuera de los protocolos de investigación.
La ciclosporina es un poderoso fármaco inmunosupresor, la ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf) se usa principalmente para prevenir el rechazo de órganos trasplantados. El fármaco impide la producción de una señal importante necesaria para que los linfocitos se dividan (reproduzcan) y generen inflamación. Un gran estudio de 349 pacientes con PBC, que comparó la ciclosporina con un fármaco inactivo, mostró algún beneficio de la ciclosporina. Sin embargo, la frecuencia de los efectos secundarios de la presión arterial alta y la disminución de la función renal hacen que este medicamento sea inaceptable para el uso a largo plazo.
El metotrexato suprime el sistema inmunitario y evita que las células se dividan. Este fármaco se ha utilizado con éxito en la artritis reumatoide grave y en una enfermedad inmunológica de la piel llamada psoriasis. Los ensayos iniciales limitados en pacientes con PBC no mostraron un beneficio y los efectos secundarios graves incluyeron ulceraciones en la boca, pérdida de cabello y neumonía. Además, los informes preliminares de ensayos aleatorizados y controlados de la terapia con metotrexato para la CBP en Europa observaron una tasa superior a la esperada de una forma de neumonía que deja cicatrices en los pulmones. Además, un ensayo aleatorizado y controlado recientemente publicado de dosis bajas de metotrexato en la CBP mostró una toxicidad grave durante un período de seis años. Actualmente, se está realizando un gran ensayo en los Estados Unidos que compara UDCA solo con una combinación de UDCA y metotrexato. Actualmente, es prematuro recomendar el uso de metotrexato para tratar la CBP fuera de los ensayos clínicos.
Ocaliva fue aprobado por la FDA en mayo de 2016 para el tratamiento de la CBP en combinación con ácido ursodesoxicólico (UDCA) en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia al UDCA, o como terapia única en adultos que no pueden tolerar el UDCA. En tales pacientes, casi el 50% mostró una mejoría en las pruebas hepáticas. El efecto adverso más común es el prurito, observado en más del 50% de los pacientes. Los efectos secundarios más comunes incluyen fatiga, dolor y malestar abdominal, dolor en las articulaciones, dolor en la parte media de la garganta, mareos, estreñimiento y picazón.
La colestiramina es un fármaco que se toma por vía oral y que no se absorbe en el intestino. El fármaco se adhiere (se une) a sustancias en el intestino, incluidas las que provienen de la bilis, y luego las elimina del cuerpo en las deposiciones. Presuntamente, la colestiramina es útil porque se une tanto a los ácidos biliares como a sustancias no identificadas que causan picazón después de que se absorben del intestino al torrente sanguíneo. La colestiramina es el tratamiento más eficaz para la mayoría de los pacientes con prurito colestásico. Para obtener efectos óptimos, la colestiramina debe tomarse con las comidas cuando el flujo de bilis hacia el intestino es más alto. Se recomienda una dosis algo mayor con el desayuno para pacientes con vesícula biliar, ya que la bilis almacenada durante la noche en la vesícula biliar se libera en este momento.
Es importante tener en cuenta que la colestiramina también puede unirse a los medicamentos. Por lo tanto, es importante que otros medicamentos se tomen una hora antes o dos horas después de la colestiramina. La dosis habitual es de 8 gramos con el desayuno, 4 gramos con el almuerzo y 4 gramos con la cena. La colestiramina no se disuelve bien en líquidos y, a menudo, se siente arenosa cuando se ingiere. Sin embargo, mezclarlo con bebidas carbonatadas puede reducir este problema.
El principal efecto secundario de la colestiramina es el estreñimiento. El estreñimiento se produce porque el fármaco se une a los ácidos biliares que, de otro modo, permitirían disponer de más agua en el colon para ablandar las heces. Las reacciones adversas de la ciclosporina incluyen:
Otro medicamento que se une a los ácidos biliares que se puede probar para aliviar la picazón es el colestipol (Colestid).
Inicialmente se descubrió que un antibiótico, la rifampicina (Rifidin), mejora la picazón debido a la colestasis en realidad por casualidad. Luego, un estudio de pacientes con PBC que incluyó un cruce entre rifampicina y un compuesto inactivo (placebo) mostró que la rifampicina redujo la picazón en una dosis de 150 mg tomada dos o tres veces al día. Este medicamento puede tardar hasta un mes en ser efectivo, pero no debería tardar más. Por lo tanto, si el medicamento no es efectivo después de un mes, debe suspenderse. No todos los pacientes con CBP se benefician de este medicamento.
La forma en que funciona la rifampicina es poco conocida. Puede inducir vías bioquímicas en los hepatocitos que teóricamente pueden alterar el entorno de ácidos biliares dentro de estas células. Los efectos secundarios de la rifampicina incluyen aumento de la bilirrubina, orina oscura, hepatitis (más raramente), cantidad reducida de plaquetas en la sangre (pequeños elementos que ayudan a detener el sangrado de una superficie cortada) y daño renal.
El hecho de que algunos pacientes que reciben narcóticos opiáceos (como la morfina) desarrollen picazón llevó a la hipótesis de que la picazón en la colestasis puede ser causada por los opiáceos naturales del cuerpo, llamados endorfinas. Para probar esta hipótesis, los pacientes con CBP que tenían prurito fueron tratados con el fármaco oral nalmefeno, un antagonista (actúa en contra o bloquea la acción) de los opiáceos. La picazón mejoró durante un período de 9 meses. Sin embargo, algunos pacientes tratados con el antagonista de opiáceos desarrollaron síntomas muy desagradables de abstinencia de opiáceos. cuando sus endorfinas naturales fueron inhibidas. Por lo tanto, este fármaco no es adecuado para su uso a largo plazo en la CBP. Un estudio controlado que comparó un antagonista opiáceo intravenoso llamado naloxona (Narcan) con fluidos intravenosos inactivos mostró que la naloxona mejoró la picazón en pacientes con CBP. Debido a que debe administrarse por vía intravenosa, la naloxona tampoco es apropiada para el uso a largo plazo.
Recientemente, el antagonista oral de los opiáceos, la naltrexona (Revia), se probó en un ensayo pequeño, aleatorizado y controlado en pacientes con CBP con prurito. Mejoró la picazón en el 50% de los pacientes y no causó síntomas de abstinencia de opiáceos. La naltrexona también mejoró los síntomas de fatiga y depresión, posiblemente al restaurar la capacidad de dormir por la noche cuando la picazón es más intensa. Sin embargo, se necesitan estudios futuros para evaluar su seguridad, cuánto tiempo se puede administrar y si los pacientes eventualmente dejarán de responder (refractarios) a sus efectos.
En estudios no controlados, los pacientes con CBP que tenían picazón severa se sometieron a un procedimiento llamado plasmaféresis. (Los estudios no controlados son estudios en los que el tratamiento no se compara con otros tratamientos o placebos). En este procedimiento, la sangre se extrae del cuerpo y la fase líquida (llamada plasma) de la sangre se separa de las células sanguíneas y las plaquetas. Luego, el plasma se filtra a través de una columna que contiene carbón activado. Finalmente, el plasma se vuelve a mezclar con las células sanguíneas y se devuelve al paciente por vía intravenosa. La idea es que el carbón eliminaría algún compuesto o compuestos (aún desconocidos) del plasma que causaron la picazón. Como anécdota, muchos pacientes experimentaron un alivio de la picazón durante períodos que iban desde días hasta meses. Sin embargo, no se realizaron ensayos controlados (en comparación con otros tratamientos o placebos). Por lo tanto, este procedimiento todavía se considera experimental y no se usa con frecuencia.
Aún no está claro si las terapias generalmente recomendadas para la osteoporosis pueden tratar o prevenir satisfactoriamente la osteoporosis en pacientes con CBP. Sin embargo, tiene sentido proporcionar calcio y vitamina D adecuados en la dieta. La vitamina D es necesaria para la absorción de calcio del intestino. Se pueden tomar cantidades adecuadas de calcio comiendo productos lácteos como leche o yogur o complementando la dieta con 1000 a 1500 mg de carbonato de calcio. El carbonato de calcio, preparado a partir de conchas de ostras en polvo, se puede comprar sin receta. Por lo general, la vitamina D extra contenida en un multivitamínico diario es suficiente para satisfacer el requerimiento diario. La exposición de la piel a la luz solar también aumenta la producción de vitamina D en el cuerpo.
Para las mujeres posmenopáusicas con PBC, la terapia de reemplazo hormonal con estrógeno puede disminuir el riesgo de osteoporosis. El estrógeno, disponible en forma oral o como parche que permite la absorción de estrógeno a través de la piel, es seguro para las mujeres con CBP. Recuerde, sin embargo, que existe controversia sobre el uso de la terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres posmenopáusicas que han tenido cáncer de mama, debido a un posible riesgo de recurrencia del cáncer. También existe preocupación sobre el uso prolongado de estrógenos con progestágenos para aumentar el riesgo de enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares y embolia pulmonar en mujeres menopáusicas sanas. Por lo tanto, el uso o no de estrógenos debe individualizarse después de consultar al médico. Another alternative to estrogen to protect bone density in patients with PBC is the bisphosphonates, which are FDA-approved drugs for the prevention of osteoporosis. Too few studies have been performed using other drugs (for example, fluoride or calcitonin) for osteoporosis to recommend their use in PBC.
Elevated levels of cholesterol in the blood are common in patients with PBC, and xanthomas (fatty deposits that appear as yellowish firm nodules in the skin) occur in about 25% of those patients with elevated cholesterol. Diets with low cholesterol content do not consistently lower serum cholesterol in these patients, because production of cholesterol by the liver is stimulated in patients with PBC. Cholestyramine, the oral medication that is often used to treat itching, can, at the same time, reduce the levels of serum cholesterol to a modest degree.
Clofibrate (Atromid) should not be used for treating elevated serum cholesterol in PBC because it elevates (rather than lowers) the cholesterol levels in these patients. Moreover, this drug may worsen xanthomas and cause formation of gallstones containing cholesterol. Two studies indicate that UDCA therapy significantly reduces serum levels of cholesterol and is recommended for use in patients with xanthomas. A new class of drugs called statins inhibits formation of cholesterol and, to a lesser degree, triglycerides. The safety and effectiveness of the statins, however, have not been adequately studied in PBC. One of the common side effects of statins is liver injury. Thus, their use in a person with liver disease requires careful monitoring by a physician.
Reduction of dietary fat is the treatment of choice for fat malabsorption (poor absorption of fat in the gut). The idea is that if the dietary intake of fat is decreased, more of this fat will be absorbed. The goal of the low-fat diet would be to alleviate the diarrhea caused by the fat malabsorption, while still providing enough fat for adequate nutrition. If this diet does not help, a supplement of special fats called medium-chain triglycerides (MCT) can be ingested. MCT can replace as much as 60% of the calories provided by ordinary dietary fat, which is mostly long-chain triglicéridos MCT is a special type of fat preparation that does not require bile acids for its absorption and is actually absorbed more easily than the usual dietary fat. As noted earlier, PBC patients with malabsorption of fat should also be tested for celiac sprue.
It is recommended that patients with PBC take a multivitamin supplement without minerals to increase the dietary intake of fat-soluble vitamins. If the quantities of bile acids flowing through the bile ducts to the gut are marginal, intestinal absorption of the fat-soluble vitamins may not be adequate, even with supplements. Two strategies exist for this situation. First, patients can take Liqui-E with meals. Liqui-E is an over-the-counter liquid preparation of vitamin E that also increases the absorption of other fat-soluble vitamins in the diet or in multivitamin preparations. Second, the fat-soluble vitamins A and K can be given by injection into the muscle once a month. Remember, however, that women who might become pregnant, should not receive injections of vitamin A, because it can cause birth defects.
Retention of salt and water can lead to swelling of the ankles and legs (edema) or abdomen (ascites) in patients with cirrhosis. Diuretics are medications that work in the kidneys to combat retention of fluid by eliminating salt and water into the urine. A combination of the diuretics spironolactone (Aldactone) and furosemide (Lasix) can reduce or eliminate the swelling in most people. During treatment with diuretics, it is important to monitor kidney function by measuring serum levels of blood urea nitrogen (BUN) and creatinine to determine if the doses of the diuretics are safe. Sometimes, when the diuretics do not work, a long needle is used to draw out the fluid directly from the abdomen (a procedure called paracentesis).
If large varices (distended veins) develop in the esophagus or upper stomach or any episodes of bleeding from varices have occurred, physicians should consider specific therapy for the varices. Treatment with propranolol (Inderal), a drug in a class called beta-blockers, is effective in preventing initial bleeding or rebleeding from varices in patients with cirrhosis. This drug, however, has not been proven to prevent bleeding in patients with portal hypertension who do not have cirrhosis.
Other methods are available to prevent or treat varices. These methods include:
PBC patients with an abnormal sleep cycle, impaired thinking, odd behavior, or other signs of hepatic encephalopathy usually should be treated with a low protein diet and oral lactulose. Dietary protein is restricted because it is a source of the toxic compounds present in hepatic encephalopathy. The lactulose, which is a liquid medication, traps the toxic compounds in the colon. Consequently, they cannot be absorbed into the bloodstream and cause the symptoms of encephalopathy. To be sure that adequate lactulose is present in the colon at all times, the patient should adjust the dose to produce 2 to 3 semiformed bowel movements a day. If symptoms of encephalopathy persist, the oral antibiotics, such as rifaximin, can be added to the treatment regimen.
The blood filtration function of an enlarged spleen usually results in only mild reductions of red blood cells (anemia), white blood cells (leukopenia) and platelets (thrombocytopenia) that do not require treatment. Severe anemia, however, may require blood transfusions or treatment with erythropoietin or epoetin alfa (Epogen, Procrit), a hormone that stimulates production of red blood cells. If the numbers of white blood cells are severely reduced, another hormonal drug, called granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) is available to increase the white blood cells. An example of an available G-CSF drug is filgrastim (Neupogen).
No FDA-approved medication is available yet to increase the number of platelets. As a necessary precaution, patients with low platelets should not use aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) since these drugs can hinder the function of platelets. If a low number of platelets is associated with significant bleeding, transfusions of platelets usually should be given. Surgical removal of the spleen (called splenectomy) should be avoided, if possible, because of the risk of excessive bleeding during the operation and the risk of anesthesia in advanced liver disease.
Dry eyes: For chronically dry eyes, use artificial tears containing methylcellulose without preservatives. These artificial tears can prevent the complications of dry eyes, such as ulcers of the cornea.
Dry mouth: Patients with dry mouth have a reduced amount of watery saliva but maintain production of thick saliva. Chewing gum or sucking on a small object can stimulate more watery saliva. Others may need to moisten the mouth with fluids. It is imperative that all patients with dry mouth take adequate amounts of fluids to help with swallowing during meals or when taking oral medications. It is also recommended that these patients have frequent dental appointments to check for cavities.
Dry vagina: Lubricating jelly is suggested to prevent painful sexual intercourse. If a woman is postmenopausal, estrogen creams are also recommended to improve the function of the cells lining the vagina.
PBC patients with Raynaud's phenomenon should restrict exposure to the cold. They can wear warm clothing, gloves, and shoes when they must be in cold environments. Some patients find that using gloves also helps avoid problems when they handle ice-cold articles, for example frozen food packages and cold cans of soda. All patients with Raynaud's phenomenon should stop smoking cigarettes because smoking causes reduced blood flow in the blood vessels of the hands and feet. Drugs called calcium channel blockers help the symptoms in the hands and feet of some patients. At the same time, unfortunately, however, these drugs may worsen swallowing difficulties associated with scleroderma.
Skin tightening, calcification, or telangiectasia: There is no known therapy to prevent or reverse skin tightening, calcium deposits, or telangiectasias in patients with scleroderma.
Swallowing problems and heartburn: As previously mentioned, patients with scleroderma may experience heartburn or difficulty swallowing. It is recommended that patients with these symptoms or other evidence of scleroderma or the CREST syndrome:
Cholesterol gallstones may be prevented by the UDCA used for the long-term treatment of the PBC itself. (UDCA taken orally can actually dissolve cholesterol gallstones in a minority of patients.) No treatment is necessary for patients who have gallstones that are not causing symptoms. These patients should usually just be observed because they will probably never develop symptoms from their gallstones.
An operation (cholecystectomy) to remove the gallbladder and its gallstones should be considered if the gallstones have been causing symptoms. These symptoms ordinarily are bouts of rather characteristic abdominal pain. This surgery usually should not be done, however, if a patient has advanced cirrhosis because of the increased risk of complications from both the surgery and the PBC. In this situation, less risky procedures can be considered or, if the gallstones are the cholesterol type, UDCA (if not already being used to treat the PBC) can be given reasonably safely to try to dissolve the gallstones.
Most often, people will contact their primary care health-care professional with questions about the color of their stool. These includes health-care professionals who care for infants and children and adults. Depending upon the cause of the stool color change, certain specialists may need to be involved. For example, for red or black stool due to bleeding, a gastroenterologist may be needed to perform endoscopy, to look for a bleeding source in the stomach or intestine. Patients with PBC are generally treated by gastroenterologists and/or hepatologists. Development of complications may require the need for other specialists. For example, an endocrinologist may be needed for the treatment of metabolic bone disease (osteoporosis). Patients who develop hepatocellular carcinoma may need the help of several specialists including an oncologist, interventional radiologist, and a liver surgeon. Patients with advanced liver disease including cirrhosis of the liver should be referred to a transplant center as they may need a liver transplant at some stage in the future.
Liver transplantation is a life-saving operation for those patients with PBC who are at risk of premature death due to liver failure or the complications of cirrhosis and portal hypertension. The Mayo Risk Score provides an accurate estimate of the future outcome (prognosis) for patients, regardless of whether they are being treated with ursodeoxycholic acid. The United Network for Organ Sharing (UNOS) permits patients with PBC to be listed for a liver transplant once their estimated survival with PBC for an additional year is 95% or less. It is recommended that physicians calculate the Mayo Risk Score at least yearly in all patients with PBC who have cirrhosis.
Most PBC candidates for transplantation have advanced cirrhosis with decompensated liver disease, which also is referred to as liver failure. Decompensated liver disease means that the patients have low levels of serum albumin and blood clotting factors made in the liver and complications of portal venous hypertension such as ascites, variceal bleeding, encephalopathy, or hypersplenism. Patients are classified as having decompensated cirrhosis whether or not the complications respond to medical therapy.
Rarely, before advanced cirrhosis develops, transplantation of the liver is warranted in a few clinically disastrous situations in PBC. Examples of such situations include recurrent fractures due to advanced osteoporosis or severe, debilitating itching unrelieved by any medical therapy, and even more rarely the hepatopulmonary syndrome (breathing difficulty in advanced cirrhosis). The regional review committees of UNOS accept applications for transplantation in these special circumstances and decide on a patient-by-patient basis if liver transplantation is indicated.
The outcome of liver transplantation in PBC is excellent. The survival of patients two or more years after transplantation is generally 80%. This impressive survival rate is greater than the survival of patients transplanted for most other types of liver diseases. The titers of AMA fall following successful liver transplantation, but they do not usually disappear. A minority of patients, however, develops recurrent PBC in the transplanted liver. Studies are being performed to see if reducing the maintenance doses of immunosuppressive drugs more slowly after transplantation can prevent recurrence of PBC. Once recurrent PBC is diagnosed, ursodeoxycholic acid therapy is started to retard progression. Patients with recurrent PBC rarely will need a second liver transplant.
The goal of ongoing and future research in PBC is to better understand the processes (mechanisms) that initiate and perpetuate the inflammation that destroys first the small caliber bile ducts and later the hepatocytes. Logically, a more complete understanding of these mechanisms will reveal new strategies for therapy, designed to block specific crucial steps in the progression of disease.
PBC is such a slowly progressive disease that it is often initially diagnosed after the development of cirrhosis. Future therapies will probably include strategies that differ for patients with early disease compared to those with advanced disease. Presumably, patients with early phases of PBC would benefit more from therapies that block immunologic mechanisms of bile duct destruction than would patients whose bile ducts have already been destroyed. Conversely, patients whose bile ducts have already been destroyed may benefit more from therapies that prevent the formation of scar tissue and the toxic consequences of cholestasis.
The key to success is support of both basic science and clinical research in PBC, which have not been adequately funded in the past. Several promising research strategies are being pursued to reveal the mechanisms involved in developing PBC. For example, studies are in progress to evaluate the genetic (hereditary) characteristics of patients with PBC who have close relatives with the disease. By studying all of these patients with PBC and comparing them with other family members without PBC, it may be possible to better understand the predispositions to this disease. In addition, a large-scale study is underway in the United States that will compare PBC patients with healthy people of the same age and gender. The points of comparison will include their life experiences, habits, diet, medical and surgical histories, childbearing history, and exposures to environmental toxins and medications. This study likewise should provide important clues regarding predispositions to PBC.
Studies also are in progress to see if PBC may be initiated (triggered) by an infection with either bacteria or viruses. For example, studies are ongoing to confirm or disprove the notion that proteins of infectious organisms stimulate AMA autoantibodies (and the autoantibodies just happen to react to antigens present in the mitochondria). Other studies are dissecting the mechanisms involved in the lymphocyte migration toward small bile ducts and the lymphocyte killing of bile duct epithelial cells. These studies involve not only patients with PBC, but also several animal models in which T-lymphocytes destroy small bile ducts in an identical manner to that seen in PBC. These studies ultimately should identify new ways to treat PBC by, for example, blocking the killing of bile ducts by T-lymphocytes.
Finally, the issue of scar tissue formation in PBC and other diseases associated with cholestasis is now being researched in the hope of finding a way to prevent the development of cirrhosis. If cirrhosis can be prevented, even if ongoing inflammation of the liver continues, many patients might not develop the complications of portal venous hypertension and the progression to liver failure.
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