Leveren er et stort organ, og en betydelig mængde levervæv skal beskadiges, før en person oplever symptomer på sygdom. Symptomer kan også afhænge af typen af leversygdom. Når symptomer opstår, kan de omfatte:
De behandlinger, der anvendes til patienter med PBC, kan opdeles i:
Ødelæggelsen af galdegange i PBC fører til tilbageholdelse af visse toksiske galdesyrer i levercellerne (hepatocytter). Disse giftige galdesyrer menes at forårsage død af hepatocytter og et gradvist tab af leverfunktion. Ursodeoxycholsyre (UDCA er en forkortelse for dette kemiske navn) er en naturligt forekommende galdesyre, der produceres i små mængder af normale hepatocytter. UDCA kan ordineres som ursodiol (Urso-250, Actigal og generiske præparater). Når det tages oralt, absorberes UCDA fra tarmen, optages og behandles af hepatocytter og transporteres i galde tilbage til tarmen. UDCA har mindst fire gavnlige virkninger i PBC:
Fire store kliniske forsøg har sammenlignet effektiviteten og sikkerheden af UDCA med virkningen af et inaktivt lægemiddel (en placebo). Disse kontrollerede forsøg blev udført i både symptomatiske og asymptomatiske patienter med et spektrum af vævsabnormiteter (patologi) på deres leverbiopsier, lige fra tidlig sygdom til cirrhose. UDCA-behandling førte til forbedring af abnormiteter i leverblodprøver, hvilket signifikant reducerede forhøjede niveauer af bilirubin, alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltransferase (GGT) og kolesterol. UDCA forbedrede imidlertid ikke træthed eller forhindrede eller forbedrede osteoporose og havde en variabel effekt på kløe. Tre af de fire forsøg brugte en lignende dosis UDCA (13-15 mg pr. kg legemsvægt pr. dag) og blev kombineret til en analyse af i alt 548 patienter.
Resultaterne af den kombinerede analyse viste, at UDCA signifikant øgede overlevelsen efter op til 4 års behandling uden behov for levertransplantation. Den fjerde storstilede undersøgelse brugte en lavere dosis UDCA (10 til 12 mg pr. kg pr. dag). Resultaterne af denne undersøgelse afveg noget fra resultaterne af de tre andre undersøgelser. Denne viste en fordel ved UDCA-behandling primært hos patienter med bilirubinniveauer på mindre end 2 mg/dL. De tre andre undersøgelser, analyseret alene eller kombineret, bekræftede imidlertid ikke denne observation om bilirubin. Faktisk viste hver af disse undersøgelser faktisk en fordel for patienter med fremskreden sygdom og forhøjede bilirubinniveauer. Desuden blev udviklingen af portal hypertension reduceret af UDCA. Det er vigtigt at bemærke, at på trods af klare fordele, UDCA-behandling primært forsinker progression og helbreder ikke PBC.
Alle patienter med PBC, som har unormale leverprøver, uanset stadiet af leverbiopsien eller fasen af den naturlige progression af sygdommen, bør sandsynligvis behandles med UDCA. Dosis bør normalt være mellem 13 og 15 mg pr. kg legemsvægt pr. dag. Patienter kan tage UDCA som enten en enkelt dosis eller en delt dosis uden at påvirke dets kliniske fordele. UDCA er meget sikkert til langtidsbrug. Den primære bivirkning er diarré, som skyldes manglende evne til at absorbere al UDCA fra tarmen. Patienter, der oplever diarré, kan tage mindre doser hyppigere og forsøge at opretholde den anbefalede samlede daglige dosis. På den anden side kan patienter, der ikke har diarré, prøve at tage større mængder pr. dosis med det mål kun at tage én dosis (igen den anbefalede samlede dosis) pr. dag ved sengetid.
Colchicin, et lægemiddel, der reducerer betændelse og ardannelse, er primært blevet brugt til at behandle gigt forårsaget af gigt. Tre randomiserede, kontrollerede undersøgelser i PBC viste, at colchicin sammenlignet med placebo i beskedent omfang bremsede progressionen af unormale blodprøver, men ikke reducerede symptomer eller forhindrede progression af leverpatologi (vævsabnormiteter på biopsien). Et af forsøgene antydede faktisk, at colchicin forbedrede overlevelsen. Dette indtryk af bedre overlevelse med colchicin er dog ikke blevet underbygget. Faktisk ser den tilsyneladende forbedrede overlevelse ud til at skyldes en uventet høj dødelighed (dødelighed) blandt de patienter, der fik det inaktive lægemiddel i den undersøgelse. Fordelene ved colchicin er så små, at det sjældent anbefales.
Immunsuppressiv medicin, for eksempel kortikosteroider, azathioprin, cyclosporin (Sandimmune, Neoral, Gengraf) og methotrexat (Rheumatrex, Trexall) undertrykker immunreaktioner. Disse lægemidler er teoretisk attraktive midler til behandling af PBC, baseret på konceptet om, at det er en autoimmun sygdom. Adskillige randomiserede kontrollerede undersøgelser har testet immunsuppressive lægemidler i PBC. Ingen af disse undersøgelser har dog vist forlænget overlevelse af patienter.
Kortikosteroider, f.eks. prednison, prednisolon og budesonid (Entocort) hæmmer initieringen af immunresponser, herunder de initiale responser, der kræves for forblivelse af autoimmunitetsreaktioner. Et randomiseret (tilfældigt tildelt behandling) kontrolleret forsøg blev udført, hvor man sammenlignede en placebo med en lav dosis prednisolon over en 3-årig periode. Denne undersøgelse viste, at prednisolon forbedrede leverfunktionen og ikke signifikant øgede hastigheden af knogleudtynding eller demineralisering. (Osteoporose er en potentiel bivirkning af steroider). Et andet randomiseret forsøg sammenlignede UDCA og placebo med UDCA og prednisolon hos patienter med tidlige stadier af PBC. Selvom forbedringen i leverfunktionen var ens for begge grupper, resulterede kun kombinationen af UDCA og prednisolon i markant forbedrede leverbiopsier.
Det er bemærkelsesværdigt, at de vigtigste fordele ved kortikosteroider blev set hos patienter med tidlig stadier af sygdommen på leverbiopsi. Alligevel resulterede disse behandlinger ikke i fuld remission eller helbredelse. Desuden var hverken størrelsen eller varigheden af disse forsøg tilstrækkelig til at bestemme en effekt på overlevelse uden levertransplantation. Derfor er der behov for flere data for at bekræfte fordelen og sikkerheden ved PBC af steroider alene eller i kombination med UDCA. Ikke desto mindre modbeviste disse undersøgelser en tidligere forestilling om, at kortikosteroider ville forårsage hurtig progression af knoglesygdommen osteoporose hos patienter med PBC.
Budesonid er et steroid, der behandles (metaboliseres) hurtigere i leveren og derfor formodentlig ville være mindre skadeligt for knoglerne end andre steroider. Dette lægemiddel blev undersøgt hos udvalgte patienter med PBC, som havde haft suboptimale (mindre end gunstige) reaktioner på UDCA. Desværre var budesonid ineffektivt i denne gruppe. Faktisk forværrede det markant osteoporose og forhindrede ikke progression af PBC. I modsætning hertil viste et randomiseret forsøg, der sammenlignede UDCA og placebo med en kombination af budesonid og UDCA, at kombinationen var mere effektiv, mens knogleudtynding (tab af mineraltæthed) var sammenlignelig i de to grupper. Men her er der igen brug for flere data for at bekræfte fordelen og sikkerheden ved denne kombination.
Imuran forhindrer produktionen af nye lymfocytter (hvide blodlegemer, der deltager i immunresponser) ved at blokere celledeling (reproduktion) af lymfocytterne. Konsekvensen af denne handling er at reducere antallet af nye inflammatoriske celler, der kommer ind på inflammationsstederne. En stor undersøgelse, der sammenlignede effekten af azathioprin med et inaktivt lægemiddel (placebo) hos 248 patienter med PBC, viste dog ingen fordel. Derfor anbefales dette lægemiddel i øjeblikket ikke til brug hos PBC-patienter uden for forskningsprotokoller.
Cyclosporin er et kraftigt immunsuppressivt lægemiddel, cyclosporin (Sandimmune, Neoral, Gengraf) bruges primært til at forhindre afstødning af transplanterede organer. Lægemidlet forhindrer produktion af et vigtigt signal, der kræves for, at lymfocytter kan dele sig (reproducere) og generere betændelse. En stor undersøgelse af 349 PBC-patienter, der sammenlignede cyclosporin med et inaktivt lægemiddel, viste en vis fordel ved cyclosporin. Hyppigheden af bivirkninger af forhøjet blodtryk og nedsat nyrefunktion gør imidlertid dette lægemiddel uacceptabelt til langtidsbrug.
Methotrexat både undertrykker immunsystemet og forhindrer celler i at dele sig. Dette lægemiddel er blevet brugt med succes ved svær leddegigt og en immunologisk hudsygdom kaldet psoriasis. Indledende begrænsede forsøg med patienter med PBC viste ingen fordel, og alvorlige bivirkninger omfattede sår i munden, hårtab og lungebetændelse. Derudover bemærkede foreløbige rapporter om randomiserede, kontrollerede forsøg med methotrexat-behandling af PBC i Europa en højere end forventet forekomst af en form for lungebetændelse, der giver ar i lungerne. Desuden viste et nyligt offentliggjort randomiseret, kontrolleret forsøg med lavdosis methotrexat i PBC alvorlig toksicitet over en seksårig periode. I øjeblikket er et stort forsøg i USA, der sammenligner UDCA alene med en kombination af UDCA og methotrexat, i gang. På nuværende tidspunkt er det for tidligt at anbefale brugen af methotrexat til behandling af PBC uden for kliniske forsøg.
Ocaliva blev godkendt af FDA i maj 2016 til behandling af PBC i kombination med ursodeoxycholsyre (UDCA) hos voksne med utilstrækkelig respons eller intolerante over for UDCA, eller som en enkelt terapi hos voksne, der ikke er i stand til at tolerere UDCA. Hos sådanne patienter udviste næsten 50 % en forbedring i levertestene. Den mest almindelige bivirkning er kløe, observeret hos over 50 % af patienterne. De mest almindelige bivirkninger omfatter træthed, mavesmerter og ubehag, ledsmerter, smerter i den midterste del af halsen, svimmelhed, forstoppelse og kløe.
Kolestyramin er et lægemiddel indtaget oralt, som ikke absorberes i tarmen. Lægemidlet hæfter (binder) til stoffer i tarmen, inklusive dem, der kom fra galden, og fjerner dem derefter fra kroppen ind i afføringen. Formentlig er kolestyramin nyttigt, fordi det binder både galdesyrer og uidentificerede stoffer, der forårsager kløe, efter at de er absorberet fra tarmen i blodbanen. Kolestyramin er den mest effektive behandling for de fleste patienter med kolestatisk kløe. For optimal effekt bør kolestyramin tages sammen med måltider, når galdestrømmen til tarmen er størst. En noget større dosis med morgenmad anbefales til patienter med galdeblærer, da den galde, der opbevares natten over i galdeblæren, frigives på dette tidspunkt.
Det er vigtigt at bemærke, at kolestyramin også kan binde til medicin. Derfor er det vigtigt, at anden medicin tages en time før eller to timer efter kolestyramin. Den sædvanlige dosis er 8 gram med morgenmad, 4 gram med frokost og 4 gram med aftensmad. Kolestyramin opløses dårligt i væsker og føles ofte grynet, når det sluges. Blanding af det i kulsyreholdige drikkevarer kan dog reducere dette problem.
Den vigtigste bivirkning af kolestyramin er forstoppelse. Forstoppelsen opstår, fordi stoffet binder de galdesyrer, der ellers ville gøre mere vand tilgængeligt i tyktarmen for at blødgøre afføringen. Bivirkninger af cyclosporin omfatter:
En anden galdesyrebindende medicin, der kan forsøges at lindre kløe, er colestipol (Colestid).
Et antibiotikum, rifampin (Rifidin) viste sig oprindeligt at forbedre kløe på grund af kolestase faktisk ved et tilfælde. Derefter viste en undersøgelse af patienter med PBC, der inkluderede en cross-over mellem rifampin og en inaktiv forbindelse (placebo), at rifampin reducerede kløe ved en dosis på 150 mg taget to eller tre gange dagligt. Dette lægemiddel kan tage op til en måned for at være effektivt, men det bør ikke tage længere tid. Derfor, hvis lægemidlet ikke er effektivt efter en måned, bør det seponeres. Ikke alle patienter med PBC har gavn af dette lægemiddel.
Den måde, hvorpå rifampin virker, er dårligt forstået. Det kan inducere biokemiske veje i hepatocytter, der teoretisk kan ændre galdesyremiljøet i disse celler. Bivirkningerne af rifampin omfatter forhøjet bilirubin, mørk urin, hepatitis (sjeldnere), reduceret antal blodplader (små elementer, der hjælper med at stoppe blødninger fra en skåret overflade) og nyreskade.
Det faktum, at nogle patienter, der får opiatnarkotika (såsom morfin), udvikler kløe, førte til den hypotese, at kløe ved kolestase kan være forårsaget af kroppens naturlige opiater, kaldet endorfiner. For at teste denne hypotese blev patienter med PBC, som havde kløe, behandlet med det orale lægemiddel nalmephen, en antagonist (virker mod eller blokerer virkningen) af opiater. Kløe blev bedre over en 9-måneders periode. Nogle patienter behandlet med opiatantagonisten udviklede dog meget ubehagelige symptomer på abstinens med opiat når deres naturlige endorfiner blev hæmmet. Derfor er dette lægemiddel ikke egnet til langtidsbrug i PBC. En kontrolleret undersøgelse, der sammenlignede en intravenøs opiatantagonist kaldet naloxon (Narcan) med inaktive intravenøse væsker viste, at naloxonen forbedrede kløe hos PBC-patienter. Fordi det skal gives intravenøst, er naloxon også uegnet til langtidsbrug.
For nylig blev den orale opiatantagonist, naltrexon (Revia), testet i et lille, randomiseret, kontrolleret forsøg med PBC-patienter med kløe. Det forbedrede kløe hos 50 % af patienterne og forårsagede ikke opiatabstinenssymptomer. Naltrexon forbedrede også symptomer på træthed og depression, muligvis ved at genoprette evnen til at sove om natten, når kløen er mest alvorlig. Fremtidige undersøgelser er imidlertid nødvendige for at vurdere dets sikkerhed, hvor længe det kan gives, og om patienter i sidste ende vil blive uresponsive (refraktære) over for dets virkninger.
I ukontrollerede undersøgelser gennemgik patienter med PBC, som havde alvorlig kløe, en procedure kaldet plasmaferese. (Ukontrollerede undersøgelser er undersøgelser, hvor behandlingen ikke er sammenlignet med andre behandlinger eller placebo.) Ved denne procedure fjernes blodet fra kroppen, og blodets væskefase (kaldet plasma) adskilles fra blodcellerne og blodpladerne. Plasmaet perkoleres derefter gennem en søjle indeholdende aktivt kul. Til sidst blandes plasmaet med blodcellerne og returneres intravenøst til patienten. Tanken er, at kullet vil fjerne en eller flere forbindelser (endnu ukendt) fra plasmaet, der forårsagede kløen. Anekdotisk havde mange patienter lindring af kløe i perioder fra dage til måneder. Der blev dog ikke udført kontrollerede forsøg (sammenlignet med andre behandlinger eller placebo). Derfor betragtes denne procedure stadig som eksperimentel og bruges ikke ofte.
Hvorvidt de sædvanligvis anbefalede behandlinger for osteoporose tilfredsstillende kan behandle eller forebygge osteoporose hos patienter med PBC er endnu ikke klart. Det giver dog god mening at give tilstrækkeligt med calcium og D-vitamin i kosten. D-vitaminet er nødvendigt for optagelse af calcium fra tarmen. Tilstrækkelige mængder calcium kan indtages ved at spise mejeriprodukter såsom mælk eller yoghurt eller ved at supplere kosten med 1000 til 1500 mg calciumcarbonat. Calciumcarbonat, fremstillet af pulveriserede østersskaller, kan købes i håndkøb. Normalt er det ekstra D-vitamin indeholdt i en daglig multivitamin nok til at tilfredsstille det daglige behov. Udsættelse af huden for sollys øger også produktionen af D-vitamin i kroppen.
For postmenopausale kvinder med PBC kan hormonal erstatningsbehandling med østrogen mindske risikoen for osteoporose. Østrogen, tilgængeligt i oral form eller som et plaster, der tillader absorption af østrogen gennem huden, er sikkert for kvinder med PBC. Husk dog, at der er uenighed om brugen af østrogenerstatningsterapi hos postmenopausale kvinder, der har haft brystkræft, på grund af en mulig risiko for gentagelse af kræften. Der er også bekymring for langvarig brug af østrogener med gestagen til at øge risikoen for koronar hjertesygdomme, slagtilfælde og lungeemboli hos raske kvinder i overgangsalderen. Om man skal bruge østrogen eller ej bør derfor individualiseres efter konsultation med sin læge. Et andet alternativ til østrogen for at beskytte knogletætheden hos patienter med PBC er bisfosfonaterne, som er FDA-godkendte lægemidler til forebyggelse af osteoporose. Too few studies have been performed using other drugs (for example, fluoride or calcitonin) for osteoporosis to recommend their use in PBC.
Elevated levels of cholesterol in the blood are common in patients with PBC, and xanthomas (fatty deposits that appear as yellowish firm nodules in the skin) occur in about 25% of those patients with elevated cholesterol. Diets with low cholesterol content do not consistently lower serum cholesterol in these patients, because production of cholesterol by the liver is stimulated in patients with PBC. Cholestyramine, the oral medication that is often used to treat itching, can, at the same time, reduce the levels of serum cholesterol to a modest degree.
Clofibrate (Atromid) should not be used for treating elevated serum cholesterol in PBC because it elevates (rather than lowers) the cholesterol levels in these patients. Moreover, this drug may worsen xanthomas and cause formation of gallstones containing cholesterol. Two studies indicate that UDCA therapy significantly reduces serum levels of cholesterol and is recommended for use in patients with xanthomas. A new class of drugs called statins inhibits formation of cholesterol and, to a lesser degree, triglycerides. The safety and effectiveness of the statins, however, have not been adequately studied in PBC. One of the common side effects of statins is liver injury. Thus, their use in a person with liver disease requires careful monitoring by a physician.
Reduction of dietary fat is the treatment of choice for fat malabsorption (poor absorption of fat in the gut). The idea is that if the dietary intake of fat is decreased, more of this fat will be absorbed. The goal of the low-fat diet would be to alleviate the diarrhea caused by the fat malabsorption, while still providing enough fat for adequate nutrition. If this diet does not help, a supplement of special fats called medium-chain triglycerides (MCT) can be ingested. MCT can replace as much as 60% of the calories provided by ordinary dietary fat, which is mostly long-chain triglycerides. MCT is a special type of fat preparation that does not require bile acids for its absorption and is actually absorbed more easily than the usual dietary fat. As noted earlier, PBC patients with malabsorption of fat should also be tested for celiac sprue.
It is recommended that patients with PBC take a multivitamin supplement without minerals to increase the dietary intake of fat-soluble vitamins. If the quantities of bile acids flowing through the bile ducts to the gut are marginal, intestinal absorption of the fat-soluble vitamins may not be adequate, even with supplements. Two strategies exist for this situation. First, patients can take Liqui-E with meals. Liqui-E is an over-the-counter liquid preparation of vitamin E that also increases the absorption of other fat-soluble vitamins in the diet or in multivitamin preparations. Second, the fat-soluble vitamins A and K can be given by injection into the muscle once a month. Remember, however, that women who might become pregnant, should not receive injections of vitamin A, because it can cause birth defects.
Retention of salt and water can lead to swelling of the ankles and legs (edema) or abdomen (ascites) in patients with cirrhosis. Diuretics are medications that work in the kidneys to combat retention of fluid by eliminating salt and water into the urine. A combination of the diuretics spironolactone (Aldactone) and furosemide (Lasix) can reduce or eliminate the swelling in most people. During treatment with diuretics, it is important to monitor kidney function by measuring serum levels of blood urea nitrogen (BUN) and creatinine to determine if the doses of the diuretics are safe. Sometimes, when the diuretics do not work, a long needle is used to draw out the fluid directly from the abdomen (a procedure called paracentesis).
If large varices (distended veins) develop in the esophagus or upper stomach or any episodes of bleeding from varices have occurred, physicians should consider specific therapy for the varices. Treatment with propranolol (Inderal), a drug in a class called beta-blockers, is effective in preventing initial bleeding or rebleeding from varices in patients with cirrhosis. This drug, however, has not been proven to prevent bleeding in patients with portal hypertension who do not have cirrhosis.
Other methods are available to prevent or treat varices. These methods include:
PBC patients with an abnormal sleep cycle, impaired thinking, odd behavior, or other signs of hepatic encephalopathy usually should be treated with a low protein diet and oral lactulose. Dietary protein is restricted because it is a source of the toxic compounds present in hepatic encephalopathy. The lactulose, which is a liquid medication, traps the toxic compounds in the colon. Consequently, they cannot be absorbed into the bloodstream and cause the symptoms of encephalopathy. To be sure that adequate lactulose is present in the colon at all times, the patient should adjust the dose to produce 2 to 3 semiformed bowel movements a day. If symptoms of encephalopathy persist, the oral antibiotics, such as rifaximin, can be added to the treatment regimen.
The blood filtration function of an enlarged spleen usually results in only mild reductions of red blood cells (anemia), white blood cells (leukopenia) and platelets (thrombocytopenia) that do not require treatment. Severe anemia, however, may require blood transfusions or treatment with erythropoietin or epoetin alfa (Epogen, Procrit), a hormone that stimulates production of red blood cells. If the numbers of white blood cells are severely reduced, another hormonal drug, called granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) is available to increase the white blood cells. An example of an available G-CSF drug is filgrastim (Neupogen).
No FDA-approved medication is available yet to increase the number of platelets. As a necessary precaution, patients with low platelets should not use aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) since these drugs can hinder the function of platelets. If a low number of platelets is associated with significant bleeding, transfusions of platelets usually should be given. Surgical removal of the spleen (called splenectomy) should be avoided, if possible, because of the risk of excessive bleeding during the operation and the risk of anesthesia in advanced liver disease.
Dry eyes: For chronically dry eyes, use artificial tears containing methylcellulose without preservatives. These artificial tears can prevent the complications of dry eyes, such as ulcers of the cornea.
Dry mouth: Patients with dry mouth have a reduced amount of watery saliva but maintain production of thick saliva. Chewing gum or sucking on a small object can stimulate more watery saliva. Others may need to moisten the mouth with fluids. It is imperative that all patients with dry mouth take adequate amounts of fluids to help with swallowing during meals or when taking oral medications. It is also recommended that these patients have frequent dental appointments to check for cavities.
Dry vagina: Lubricating jelly is suggested to prevent painful sexual intercourse. If a woman is postmenopausal, estrogen creams are also recommended to improve the function of the cells lining the vagina.
PBC patients with Raynaud's phenomenon should restrict exposure to the cold. They can wear warm clothing, gloves, and shoes when they must be in cold environments. Some patients find that using gloves also helps avoid problems when they handle ice-cold articles, for example frozen food packages and cold cans of soda. All patients with Raynaud's phenomenon should stop smoking cigarettes because smoking causes reduced blood flow in the blood vessels of the hands and feet. Drugs called calcium channel blockers help the symptoms in the hands and feet of some patients. At the same time, unfortunately, however, these drugs may worsen swallowing difficulties associated with scleroderma.
Skin tightening, calcification, or telangiectasia: There is no known therapy to prevent or reverse skin tightening, calcium deposits, or telangiectasias in patients with scleroderma.
Swallowing problems and heartburn: As previously mentioned, patients with scleroderma may experience heartburn or difficulty swallowing. It is recommended that patients with these symptoms or other evidence of scleroderma or the CREST syndrome:
Cholesterol gallstones may be prevented by the UDCA used for the long-term treatment of the PBC itself. (UDCA taken orally can actually dissolve cholesterol gallstones in a minority of patients.) No treatment is necessary for patients who have gallstones that are not causing symptoms. These patients should usually just be observed because they will probably never develop symptoms from their gallstones.
An operation (cholecystectomy) to remove the gallbladder and its gallstones should be considered if the gallstones have been causing symptoms. These symptoms ordinarily are bouts of rather characteristic abdominal pain. This surgery usually should not be done, however, if a patient has advanced cirrhosis because of the increased risk of complications from both the surgery and the PBC. In this situation, less risky procedures can be considered or, if the gallstones are the cholesterol type, UDCA (if not already being used to treat the PBC) can be given reasonably safely to try to dissolve the gallstones.
Most often, people will contact their primary care health-care professional with questions about the color of their stool. These includes health-care professionals who care for infants and children and adults. Depending upon the cause of the stool color change, certain specialists may need to be involved. For example, for red or black stool due to bleeding, a gastroenterologist may be needed to perform endoscopy, to look for a bleeding source in the stomach or intestine. Patients with PBC are generally treated by gastroenterologists and/or hepatologists. Development of complications may require the need for other specialists. For example, an endocrinologist may be needed for the treatment of metabolic bone disease (osteoporosis). Patients who develop hepatocellular carcinoma may need the help of several specialists including an oncologist, interventional radiologist, and a liver surgeon. Patients with advanced liver disease including cirrhosis of the liver should be referred to a transplant center as they may need a liver transplant at some stage in the future.
Liver transplantation is a life-saving operation for those patients with PBC who are at risk of premature death due to liver failure or the complications of cirrhosis and portal hypertension. The Mayo Risk Score provides an accurate estimate of the future outcome (prognosis) for patients, regardless of whether they are being treated with ursodeoxycholic acid. The United Network for Organ Sharing (UNOS) permits patients with PBC to be listed for a liver transplant once their estimated survival with PBC for an additional year is 95% or less. It is recommended that physicians calculate the Mayo Risk Score at least yearly in all patients with PBC who have cirrhosis.
Most PBC candidates for transplantation have advanced cirrhosis with decompensated liver disease, which also is referred to as liver failure. Decompensated liver disease means that the patients have low levels of serum albumin and blood clotting factors made in the liver and complications of portal venous hypertension such as ascites, variceal bleeding, encephalopathy, or hypersplenism. Patients are classified as having decompensated cirrhosis whether or not the complications respond to medical therapy.
Rarely, before advanced cirrhosis develops, transplantation of the liver is warranted in a few clinically disastrous situations in PBC. Examples of such situations include recurrent fractures due to advanced osteoporosis or severe, debilitating itching unrelieved by any medical therapy, and even more rarely the hepatopulmonary syndrome (breathing difficulty in advanced cirrhosis). The regional review committees of UNOS accept applications for transplantation in these special circumstances and decide on a patient-by-patient basis if liver transplantation is indicated.
The outcome of liver transplantation in PBC is excellent. The survival of patients two or more years after transplantation is generally 80%. This impressive survival rate is greater than the survival of patients transplanted for most other types of liver diseases. The titers of AMA fall following successful liver transplantation, but they do not usually disappear. A minority of patients, however, develops recurrent PBC in the transplanted liver. Studies are being performed to see if reducing the maintenance doses of immunosuppressive drugs more slowly after transplantation can prevent recurrence of PBC. Once recurrent PBC is diagnosed, ursodeoxycholic acid therapy is started to retard progression. Patients with recurrent PBC rarely will need a second liver transplant.
The goal of ongoing and future research in PBC is to better understand the processes (mechanisms) that initiate and perpetuate the inflammation that destroys first the small caliber bile ducts and later the hepatocytes. Logically, a more complete understanding of these mechanisms will reveal new strategies for therapy, designed to block specific crucial steps in the progression of disease.
PBC is such a slowly progressive disease that it is often initially diagnosed after the development of cirrhosis. Future therapies will probably include strategies that differ for patients with early disease compared to those with advanced disease. Presumably, patients with early phases of PBC would benefit more from therapies that block immunologic mechanisms of bile duct destruction than would patients whose bile ducts have already been destroyed. Conversely, patients whose bile ducts have already been destroyed may benefit more from therapies that prevent the formation of scar tissue and the toxic consequences of cholestasis.
The key to success is support of both basic science and clinical research in PBC, which have not been adequately funded in the past. Several promising research strategies are being pursued to reveal the mechanisms involved in developing PBC. For example, studies are in progress to evaluate the genetic (hereditary) characteristics of patients with PBC who have close relatives with the disease. By studying all of these patients with PBC and comparing them with other family members without PBC, it may be possible to better understand the predispositions to this disease. In addition, a large-scale study is underway in the United States that will compare PBC patients with healthy people of the same age and gender. The points of comparison will include their life experiences, habits, diet, medical and surgical histories, childbearing history, and exposures to environmental toxins and medications. This study likewise should provide important clues regarding predispositions to PBC.
Studies also are in progress to see if PBC may be initiated (triggered) by an infection with either bacteria or viruses. For example, studies are ongoing to confirm or disprove the notion that proteins of infectious organisms stimulate AMA autoantibodies (and the autoantibodies just happen to react to antigens present in the mitochondria). Other studies are dissecting the mechanisms involved in the lymphocyte migration toward small bile ducts and the lymphocyte killing of bile duct epithelial cells. These studies involve not only patients with PBC, but also several animal models in which T-lymphocytes destroy small bile ducts in an identical manner to that seen in PBC. These studies ultimately should identify new ways to treat PBC by, for example, blocking the killing of bile ducts by T-lymphocytes.
Finally, the issue of scar tissue formation in PBC and other diseases associated with cholestasis is now being researched in the hope of finding a way to prevent the development of cirrhosis. If cirrhosis can be prevented, even if ongoing inflammation of the liver continues, many patients might not develop the complications of portal venous hypertension and the progression to liver failure.
Har du en rejseplan?
Gå til opskrift Udskriv opskrift Har du en rejseplan? Du griner – du føler dig måske en smule utilpas ved selv at sige det – men hvor mange af jer kæmper med dine tarme, mens du er på farten? Det ve
Fjerde juli SIBO-festopskrifter
35 lækre SIBO-festopskrifter fra fjerde juli Uanset om du er på vej væk eller får venner til at komme forbi, vil disse 35 lækre SIBO-festopskrifter fra den fjerde juli helt sikkert blive et hit. Plus
Økologiske æbler har probiotiske egenskaber
Et æble om dagen ... siger det gamle ordsprog. Det ser ud til, at alle er enige, at dømme efter nummer 1 -positionen, som æbler holder blandt frugter verden over, med 83 millioner æbler hvert år. En
