Octena kiselina-indigo karmin chromoendoscopy za razgraničenje rane želučanog karcinoma: njegova korisnost prema histološkom tipu

Octena kiselina-indigo karmin chromoendoscopy za razgraničenje rane želučanog karcinoma: njegova korisnost prema histološkom tipu
apstraktne pregled pozadine
endoskopskog liječenja, kao što su endoskopske submukozne seciranje (ESD) i laparoskopske gastrektomije, sve se više koriste za liječenje podskupini bolesnika s ranim rakom želuca (EGC). Da bi se postigla uspješne rezultate, vrlo je važno točno odrediti bočni opseg tumora. Dakle, istražili smo dijagnostičku učinkovitost chromoendoscopy pomoću indigo karmin boja dodaje se octena kiselina (AI chromoendoscopy) u delineating diferencirane ili nediferencirane adenokarcinome u bolesnika s IOB.
Metode pregled smo prospektivno uključene 151 lezije 141 pacijenata koji su imali endoskopska dijagnostika IOB. Sve lezije ispitana su konvencionalne endoskopije i AI chromoendoscopy prije ESD ili laparoskopske gastrektomije. Granica pojašnjenje između lezije i normalne sluznice bila klasificirana kao poseban ili nejasna prije i poslije AI chromoendoscopy. Pregled Rezultati
granica lezija bila različita u 66,9% (101/151) s konvencionalnim endoskopije i 84,1 % (127/151) sa AI chromoendoscopy (P pregled < 0,001). U usporedbi s konvencionalnim endoskopije, AI chromoendoscopy pojasnio granicu u znatno većem postotku diferenciranih adenokarcinoma (74/108 [68,5%] vs 97/108 [89,8%], p Netlogu < 0,001). Međutim, granica pojašnjenje stopa za nediferenciranih adenokarcinoma nije se razlikovala između konvencionalne endoskopije i AI chromoendoscopy (27/43 [62,8%] vs 30/43 [70,0%], p pregled = 0,494). Pregled Zaključci
AI chromoendoscopy je korisna u određivanju bočni opseg EGCs. Međutim, njegova korisnost je smanjen u nediferenciranih adenokarcinoma. Pregled Pozadina
Došlo je smanjena incidencija karcinoma želuca u zapadnim zemljama u posljednjih nekoliko desetljeća. Međutim, rak želuca i dalje je drugi vodeći uzrok smrti od raka u svijetu, a to je najčešći zloćudni tumor u Koreji [1, 2]. Rano raka želuca (EGC) je definiran kao rak želuca koja je zatvorena na sluznicu ili submukozi, bez obzira na prisutnost ili odsutnost metastaza limfnog čvora [3]. Udio EGC slučajeva je u porastu u Koreji, jer je usvojen endoskopska probira za rak želuca [4]. Kao rezultat toga, endoskopska tretmani kao što su endoskopske submukozne seciranje (ESD) i laparoskopske gastrektomije sve više koristi za liječenje podskup bolesnika s EGC kako u Koreji i Japanu [5-8].
Da bi se postigao uspješan ishod, to je vrlo je važno da se točno odrediti bočni opseg tumora. Ovo je tradicionalno učinjeno s konvencionalnim endoskopije i chromoendoscopy pomoću indigo karmin boje [9, 10]. Međutim, ponekad je teško prepoznati marginama tumora, posebice onih tumora površna ili stan tipa. Uvećavanje endoskopi su navodno bili korisni u prevladavanju ove poteškoće [11, 12], ali je njihova upotreba ograničena tehničkih poteškoća u manipuliranje opsega. Dakle, jednostavnije metode su potrebni da bi bilo moguće točno odrediti bočni opseg ovih tumora. Chromoendoscopy s indigo karmin boje dodana je octena kiselina (AI chromoendoscopy) Nedavno je objavljeno da se poboljša dijagnostički prinos u pogledu prepoznavanja granice tumora u bolesnika s EGC [13, 14]. Ipak, većina ispitanika uključenih u ove studije su diferencirane adenokarcinom. Dakle, trenutni Istraživanje je provedeno na prospektivno istražiti dijagnostičku učinkovitost AI chromoendoscopy u delineating diferencirane ili nediferencirane adenokarcinome u bolesnika s IOB.
Metode
Od siječnja 2007. do svibnja 2009. godine, ukupno 151 lezija u 141 bolesnika ( 85 muškaraca i 56 žena, raspon dobi, 35-81 godina, prosječne starosti 60 godina) s endoskopski dijagnozom EGC upisano prospektivno. Ovi bolesnici prethodno podvrgnut endoskopskom ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija procjene, te su na rasporedu proći OOR ili operaciju.
Ova studija je odobren od strane Institutional Review Board, na Pusan ​​National University Hospital i informirani pristanak koji je dobiven od svih bolesnika prije ispita . pregled Dijagnostički postupci
sve lezije otkriven high definition video endoskopije (EVIS lucera GIF-H260, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) ispitani su od strane jednog iskusnog endoscopist (GH Kim) kako slijedi : korak 1, sluz prianjaju na sluznicu odnijela što temeljitije prije pregleda lezije; korak 2, 10-20 ml 1,5% -tne octene kiseline naneseno jednoliko oko lezije pomoću cijevi za ispiranje (PW-5L-1; Olympus); korak 3, 10-20 mL 0,2% indigo karmin boja sličan posipao 30-60 sekundi kasnije pomoću cijevi za ispiranje; korak 4, područje je ispran čistom vodom 20-30 sekundi kasnije za konačni pogled (slike 1, 2). Slika 1 Chromoendoscopy od diferenciranog adenokarcinoma. prikazan je (A) u kombinaciji s ravnim i povišeni lezija s nejasnim granice na donji dio tijela u želucu. (B) Endoskopska pogled nakon poprskala octene kiseline. (C) Endoskopska pogled nakon indigo karmin dodatno poprskala. (D) Endoskopska pogled nakon lezije se ispire čistom vodom. Nakon chromoendoscopy s indigo karmin boje dodao na octenu kiselinu, granica je lezija je postao jasan i jasnoća slike je visoka. Lezija je resected strane endoskopske submukozne disekcije i pokazalo se da je diferencirani adenokarcinom.
Slika 2 Chromoendoscopy od nediferencirani adenokarcinoma. (A) prikazana Stan promijeniti boju lezija s nejasnim granice na donji dio tijela u želucu. (B) Endoskopska pogled nakon poprskala octene kiseline. (C) Endoskopska pogled nakon indigo karmin dodatno poprskala. (D) Endoskopska pogled nakon lezije se ispire čistom vodom. Nakon chromoendoscopy s indigo karmin boje dodao na octenu kiselinu, granica je lezija bila je još nejasan a slika je išaran. Lezija je resected od laparoskopske gastrektomije i pokazalo se da je nediferencirane adenokarcinom.
Prije i poslije AI chromoendoscopy, granica razjašnjenje između lezije i normalne sluznice klasificirana kao poseban ili nejasna promatranjem golim okom. Jasnoća endoskopske slike nakon AI chromoendoscopy je također klasificiraju kao jasan, išaran ili nejasno. Pregled kliničkopatološkim Review pregled ESD ili laparoskopska gastrektomije je izvršena u roku od tjedan dana AI chromoendoscopy. U resected Uzorci su fiksirani u 10% puferiranom formalinu. Karcinomi sa susjednim ne-neoplastičnog sluznicu su serijski izrezati u 2 mm paralelno kriške i uklopljene u parafin, te bojani hematoksilin-eozinom za histološki pregled. U kliničkopatološkim otkrića, kao što su dob, spol, makroskopski oblik, sijelo tumora, veličina tumora, histološkom tipu i dubini invazije, pregledani su prema japanskoj klasifikaciji želuca karcinomi [15]. Dubina invazije tumora klasificirano je kao sluznicu, submukozalnim ili napredni (tumor napali muskularis propria ili dublje). Pregled, statistička analiza
Razlika u pograničnom pojašnjenja kada se koristi konvencionalne endoskopija ili AI chromoendoscopy a razlike u kliničkopatološkim karakteristikama prema graničnom pojašnjenja i jasnoći endoskopske slike su pomoću χ 2 test ili Fisherov egzaktni test. Multivarijatna logistička regresijska analiza je korištena za identifikaciju varijable predvi- djeti granični pojašnjenje nakon AI chromoendoscopy. Utjecajni čimbenici /kovarijable za pograničnom razjašnjenje su veličina tumora, makroskopski tip, patohistološko dijagnoza i dubina invazije tumora. P pregled vrijednost < 0,05 smatrana je statistički značajna. Statistička izračunavanja se obavljaju s SPSS verzija 12.0 za Windows softver (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pregled Rezultati
kliničkopatološkim karakteristike pacijenata uključenih u ove studije sažeti su u tablici 1. Šezdeset lezija su tretirane OOR i 91 lezije su tretirane laparoskopske gastrektomije. Lezije su se nalazila u gornjoj trećini želuca za 7,3% (11/151), u srednjoj trećini za 39,7% (60/151) i donje trećine 53,0% (80/151). Makroskopski, lezije su klasificirani kao stan /povišena (64/151, 42,4%), depresivno (64/151, 42,4%), odnosno iskopano (23/151, 15,2%). Patohistološki, lezije su dijagnosticirane kao diferenciranih adenokarcinoma u 71,5% (108/151) i nediferenciranih adenokarcinoma u 28,5% (43/151). Dubina invazije tumora je za sluznicu u 71,5% (108/151), submukozne u 25,8% (39/151), i odmakao u 2,7% (4/151) .table 1 kliničkopatološkim karakteristike pacijenata pregled Pacijenti
141 pregled Sex (muško /žensko) pregled, 85/56
Prosječna dob (godine)
60 (raspon 35-81)
Tumori
151
Srednja veličina tumora (mm)
22 (raspon 3-88) pregled lokacija pregled gornjoj trećini želucu pregled 11. pregled srednjoj trećini želudac pregled 60 pregled Donja trećina želuca pregled 80 pregled makroskopskih tip pregled Flat /povišen
64 pregled Depresivni pregled 64 pregled Iskopani pregled 23 pregled Istodobna ulceracije pregled Present
35 pregled Odsutni pregled 116 pregled patohistološko dijagnoze pregled diferenciranog pregled 108 pregled nediferencirane pregled 43
Dubina pregled sluznice
108 pregled submukozalnim Netlogu 39 pregled, Advanced pregled 4 pregled granici lezije bila različita u 66,9% (101/151) sa konvencionalnim endoskopije, au 84,1% (127/151) sa AI chromoendoscopy (P izvoznici &0,001 ) (Tablica 2) (slika 3). U usporedbi s konvencionalnim endoskopije, AI chromoendoscopy pojasnio granicu u znatno većem postotku diferenciranih adenokarcinoma (74/108 [68,5%] vs 97/108 [89,8%], p Netlogu < 0,001). Međutim, stopa pojašnjenje granica za nediferenciranih adenokarcinoma nije se razlikovala između konvencionalne endoskopije i AI chromoendoscopy (27/43 [62,8%] vs 30/43 [70,0%], odnosno, P pregled = 0,494). Od 50 lezija s nejasna granica na konvencionalne endoskopije, AI chromoendoscopy pojasnio granice u 66,0% (33/50) (27 od 34 diferenciranih adenokarcinoma i 6 od 16 nediferenciranih adenokarcinoma) .table 2 Granične pojašnjenje lezija prije i poslije chromoendoscopy s indigo karmin boja dodan octene kiseline pregled pregled Nakon chromoendoscopy

Ukupni pregled (n = 151)
Diferencirani
adenokarcinoma
(n = 108)
nediferencirane pregled adenokarcinoma
(n = 43)
pregled
Distinct
margin

Indistinct
margin

Distinct
margin

Indistinct
margin

Distinct
margin

Indistinct
margin

Conventional Endoskopija pregled izrazitu margini pregled 94 pregled 7
70
4
24 pregled 3
nejasna margini pregled, 33 pregled, 17 pregled, 27 pregled 7 pregled 6 pregled 10 pregled Slika 3 stope graničnog pojašnjenja konvencionalnim endoskopa i chromoendoscopy s indigo karmin boje doda se octena kiselina (AI chromoendoscopy) prema histološkoj tipa lezija.
Kada nejasna granica grupa je u usporedbi s izrazitom graničnom skupini nakon AI chromoendoscopy, nije bilo razlike u veličini tumora, lokaciju ili dubine (Tablica 3.). Lezije s iskopanom morfologije pokazala veću učestalost nejasna granica od onih sa ravnim /povišenom ili deprimiran morfologije (P pregled = 0,034). Nediferencirane karcinoma imali su veću učestalost nejasna granica od diferenciranih karcinoma (13/43 [30.2%] vs 11/108 [10,2%], odnosno, P pregled = 0,002). Na multivarijatne regresijske analize, samo histopatološki tip je bio povezan s graničnom pojašnjenje (Tablica 4) .table 3 kliničkopatološkim karakteristike lezija u izrazitom graničnog skupine i nejasna graničnom grupi nakon chromoendoscopy s indigo karmin boje dodane kiseline Netlogu octene pregled različita granična grupe Netlogu (n = 127)
Blijede granični skupina pregled (n = 24) pregled
vrijednost P

veličina tumora pregled 0,232 pregled ≤ 2 cm
80 pregled, 12 izvoznici > 2 cm
47 pregled, 12 pregled Lokacija pregled 0,788 pregled gornje trećine želuca
10 pregled 1
srednjoj trećini želudac pregled 51 pregled, 9 pregled Donja trećina želuca pregled 66 pregled, 14
makroskopskih tipa pregled 0,034 pregled Flat /Povišeni pregled 59 pregled 5
depresivni pregled 52 Netlogu 12 pregled Iskopani pregled 16 pregled 7
patohistološko dijagnoze pregled 0,002 pregled diferenciranog pregled 97 pregled, 11 pregled, nediferencirane
30 pregled, 13 pregled, Dubina pregled 0.273 pregled za sluznicu pregled, 93 pregled, 15 pregled submukozalnim pregled, 30 pregled, 9 pregled Napredna pregled 4
0 pregled Tablica 4 Multivarijatna analiza za granicu pojašnjenje nakon chromoendoscopy s indigo karmin boje dodao na octenu kiselinu pregled varijable

koeficijent
sE
ILI (95% CI)
P pregled vrijednost pregled
veličina tumora > 2 cm pregled -0,269 pregled 0,473 pregled 0,76 (0,30-1,93)
0,569 pregled Iskopani morfologija pregled -0,688 pregled 0,555 pregled 0,50 (0,17-1,49) pregled 0.215 pregled, nediferencirani karcinom
-1.143 pregled 0,485 pregled 0.32 (0.12-0.83)
0,018 pregled submukozalnim /napredni invazija
-0.190 pregled 0,496 pregled 0,83 (0,31 -2,18)
0.701
SE: standardna pogreška; ILI: omjer izgleda; CI:. Interval povjerenja
jasnoću lezija nakon AI chromoendoscopy ne razlikuju ovisno o veličini tumora, lokaciju ili dubine (Tablica 5). Lezije s ravnim /povišenom morfologije pokazala veću učestalost jasne slike od onih s oslabljenim ili iskopanog morfologije (P pregled = 0,009). Nediferencirane adenokarcinoma pokazala veću učestalost točkice od diferenciranih adenokarcinoma (30/43 [69.8%] naspram 2/108 [1,9%], p pregled = 0.002) .table 5 klinikopatološkim karakteristike lezija prema jasnoće endoskopskog slike nakon chromoendoscopy s indigo karmin boje dodao na octenu kiselinu pregled pregled endoskopske slike nakon chromoendoscopy
P
vrijednost
pregled jasnih pregled (n = 83)
išaran
(n = 32)
nejasnim Netlogu ( n = 36)
pregled veličina tumora pregled 0,381 pregled ≤ 2 cm
50 pregled, 17 pregled, 25 izvoznici > 2 cm
33 pregled, 15 pregled, 11 pregled Lokacija pregled 0,140 pregled Gornja trećina želuca pregled 7
3
1 pregled srednje trećine želuca pregled, 29 pregled, 18 pregled, 13 pregled Donja trećina želuca pregled 47
11
22 pregled Makroskopsko tipa
0,009
Flat /povišenim Netlogu 45 pregled, 8
11 pregled Depresivni pregled 30 pregled, 15 pregled, 19 pregled Iskopani pregled 8
9
6. pregled patohistološko dijagnoze pregled 0,002 pregled diferenciranog pregled 77
2 pregled, 29 pregled Nediferencirani pregled 6
30 pregled 7 pregled dubinske pregled 0,222 pregled sluznice pregled 63
19 pregled, 26 pregled submukozalnim pregled, 17 pregled, 13 pregled, 9 pregled Napredna pregled 3
0
1 pregled Rasprava pregled U ovom istraživanju, dijagnostički izvedba konvencionalne endoskopije u prepoznavanju tumora granica bio nedovoljan (samo 66,9%) u bolesnika s endoskopske dijagnozom IOB. AI chromoendoscopy povećala stopu prepoznavanje tumorskih granica na 84,1%, a posebno u diferenciranim adenokarcinoma.
Precizno određivanje predobrade bočnom površinom tumora je presudno za uspješnu endoskopske resekcije i laparoskopske gastrektomije kod pacijenata s IOB. Neodgovarajuća određivanje bočnom površinom može dovesti u nepotpunom resekcije, čime bi se povećala brzina lokalnog recidiva. Tijekom endoskopske resekcije, kao što OOR, cijela granica između tumora i normalnoj sluznici electrosurgically označena, oko 5 mm od lezija, a postupak je tada izvedena [16]. Tijekom kirurškog zahvata kao što su laparoskopske gastrektomije, EGC lezije ne mogu se identificirati pregledom površine serozne i obično nemoguće palpate ručno, jer je dubina invazije je plitko. Dakle, dan prije operacije, dva ili tri endoskopska klipovi su obično smješteni u sluznici oko 1-2 cm od proksimalnog margini lezija u usnoj smjeru [17]. U ovom istraživanju koristili smo isti lokalizacije tehniku ​​za endoskopske resekcije i laparoskopske gastrektomije.
Dijagnostičku učinkovitost za određivanje bočni opseg tumora s konvencionalnim endoskopije je neadekvatna, jer tumorske naplatci su često gotovo iste visine i boje kao što je okolini normalne sluznice [13]. Chromoendoscopy s indigo karmin boja, koji se ne apsorbira u sluznicu, ali bazenima u pukotinama i doline, čime se definiraju nepravilnosti u sluznice arhitekturi, je korišten za više od 30 godina i još uvijek je jaka modalitet za utvrđivanje oštećenja probavnog sustava [9, 10 , 13]. Međutim, točan razgraničenje područja tumora često je teško, jer je boja jednostavno suprotstavlja površine nepravilnosti tumora [18].
Povećavanje endoskopija nedavno je izvijestio kako je korisna u određivanju bočno širenje želuca raka [11, 12 ]. Međutim, povećala endoskopiju nije popularan i ne postoji opće prihvaćeni standard za identifikaciju uzoraka tumora, što ograničava ulogu povećalo endoskopiju u određivanju bočni opseg tumora.
Tehnika temelji se na primjeni octene kiseline tijekom endoskopije je prvi put korišten za promatranje specijalizirani cilindričnim epitelom od Barrett je jednjak [19]. Ova tehnika je usvojila za procjenu želučane novotvorina [11, 20]. Prijelazno bjelkasta colorization na epitelne površine, koja se javlja nakon prskanja octene kiseline, je posljedica povećane neprozirnosti. To odgovara reverzibilne izmjeni trodimenzionalne strukture u citoplazmi proteina [13]. Međutim, bočne margine uspješno prepoznaje octenom kiselinom u samo 42 do 53% od želučanih neoplazmi [13].
Temelju chromoendoscopy s octenom kiselinom, Yamashita et al. nedavno opisao upotrebu indigo karmina i smjesa octene kiseline točno odrediti margine želučanog karcinoma u 27 slučajeva, što je čak i moguće s niskom razlučivosti endoskopije [18]. Specifičnost i osjetljivost su 98,0% i 100%, odnosno, na temelju biopsije uzoraka iz demarkiranih područja ili samo izvan područja. U prospektivne studije od 53 neoplazme, što u odnosu AI chromoendoscopy s konvencionalnim chromoendoscopy pomoću indigo karmin ili octenom kiselinom, dijagnostički izvedba AI chromoendoscopy (94,3%) bila je znatno bolja od ostalih modaliteta [13]. Od 53 lezije, 49 su diferencirane adenokarcinoma, tri su adenomi i samo jedna lezija bila nediferencirane adenokarcinom. Slično tome, u ovoj studiji, AI chromoendoscopy pojasnio granice u 89,8% (97/108) od diferenciranih adenokarcinoma.
Međutim, nije bilo izvješća o obavljanju AI chromoendoscopy u procjeni nediferenciranih adenokarcinoma. U ovom istraživanju, granice nediferenciranih adenokarcinoma su različita u 62,8% s konvencionalnim endoskopije, au 70,0% s AI chromoendoscopy. Od 16 nediferenciranih adenokarcinoma s nejasna granica tijekom konvencionalne endoskopije, AI chromoendoscopy pojasnio granice u samo šest lezije. Dakle, čini se dijagnostička izvedba AI chromoendoscopy u ocjeni nediferencirane adenokarcinome biti nezadovoljavajuće u usporedbi s dijagnostičkim obavljanje AI chromoendoscopy u procjeni diferencirane adenokarcinom.
Također smo istraživali razlike u kliničkopatološkim karakteristika lezije u različita graničnom skupini i nejasna granica skupina poslije AI chromoendoscopy. Učestalost nejasna granica bila je viša za lezije s iskopanom morfologiju kao i nediferencirani adenokarcinom. Tijekom ovog istraživanja, otkrili smo da postoji razlika između i slabo diferenciranog adenokarcinoma u jasnoći lezija nakon AI chromoendoscopy. Šareni mo nastup bio je češći u nediferenciranih adenokarcinoma nego u diferenciranim adenokarcinoma. Ovi rezultati mogu se objasniti činjenicom da nediferencirane adenokarcinoma infiltrirati difuzno među normalnim želuca žljezdane stanice.
Točan mehanizam AI chromoendoscopy je još uvijek nejasno, ali mi predložiti mogući mehanizam. Kada posipa octena kiselina, okolni nekancerozni sluznica bijeli, a kancerozno sluznica ne, koja proizvodi dobar kontrast između ružičasti lezije raka i okolnog nekanceroznog tkiva. Ako indigo karmin dodatno posipa, onda okolna bjelkasto non-kancerogen sluznica oboji plavo i ružičasto rak nije zamrljana. Ova razlika u boji je jasnije ispiranjem čistom vodom.
Međutim, u sedam od 101 lezije s jasnim granicama na konvencionalne endoskopije, granice postale manje jasno, nakon AI chromoendoscopy. Taj problem bi se pripisati povećanim lučenjem sluzi iz sluznice želuca nakon octene kiseline poškropili tome, što je rezultiralo adhezije sluzi na površini lezije, smanjuje kontrast između lezije i normalne sluznice [ ,,,0],14].
Zaključci pregled AI chromoendoscopy je korisna u određivanju bočni opseg EGCs. . Međutim, korist od AI chromoendoscopy je smanjen u lezijama s iskopanom morfologije i nediferenciranih adenokarcinoma pregled Izjave pregled Zahvale
Ova studija je podržan od strane grant od Nacionalnog R &D program za kontrolu raka, Ministarstvo za zdravstvo, socijalne skrbi i obitelji, Republika Koreja (0920050) i Pusan ​​National University Research Grant, 2010. pregled autora originalne dostavljeni datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora izvornika dostavljenih datoteka za slike. 12876_2009_488_MOESM1_ESM.png 'izvorne datoteke za Slika 1 12876_2009_488_MOESM2_ESM.png autorskim autora izvorne datoteke za sliku 2 12876_2009_488_MOESM3_ESM.eps autorov izvorni datoteke na Slici 3 12876_2009_488_MOESM4_ESM.eps autorovih izvorne datoteke za Slika 4 12876_2009_488_MOESM5_ESM.eps autorovih izvorne datoteke za lik 5 12876_2009_488_MOESM6_ESM.eps autora izvorna datoteka za slika 6 12876_2009_488_MOESM7_ESM.eps autorskim izvorne datoteke za sliku 7 12876_2009_488_MOESM8_ESM.eps autorskim izvorne datoteke za slika 8 12876_2009_488_MOESM9_ESM.eps autorskim izvorne datoteke za slika 9 suprotstavljenih interesa
autori izjavljuju da nema suprotstavljenih interesa. pregled

• Karakterističan analiza alfa-fetoprotein proizvodnju želučane karcinoma u China
• Sigurno anastomoza tehnika pomoću transoralno umetnuta nakovanj (OrVil ™) u Roux-en-Y obnovu nakon laparoskopije potpomognuto ukupne gastrektomije za proksimalnih malignih tumora stomach