Eddikesyre-indigo karminrød chromoendoscopy for afgrænsningen tidlige gastrisk kræft: dets anvendelighed i henhold til histologisk type

Eddikesyre-indigo karminrød chromoendoscopy for afgrænsningen tidlige gastrisk kræft: dets anvendelighed efter histologisk type,
Abstrakt
Baggrund
Endoskopisk behandlinger, såsom endoskopisk submucosa dissektion (ESD) og laparoskopisk gastrektomi, anvendes i stigende grad til behandling af en undergruppe af patienter med tidlig gastrisk cancer (EGC). For at opnå vellykkede resultater, er det meget vigtigt præcist bestemme den laterale udstrækning af tumoren. Derfor undersøgte vi den diagnostiske ydeevne chromoendoscopy hjælp indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre (AI chromoendoscopy) i afgrænse differentierede eller udifferentierede adenokarcinomer i patienter med EGC.
Metoder
Vi prospektivt inkluderet 151 læsioner af 141 patienter, der havde en endoskopisk diagnosticering af EGC. Alle læsioner blev undersøgt ved konventionel endoskopi og AI chromoendoscopy før ESD eller laparoskopisk gastrektomi. Grænsen afklaring mellem læsionen og den normale slimhinde blev klassificeret som særskilte eller utydelig før og efter AI chromoendoscopy.
Resultater Salg The grænser læsionerne var tydelig i 66,9% (101/151) med konventionel endoskopi og i 84,1 % (127/151) med AI chromoendoscopy (P
< 0,001). Sammenlignet med konventionel endoskopi, AI chromoendoscopy afklaret grænsen i en betydeligt højere procentdel af differentierede adenokarcinomer (74/108 [68,5%] vs 97/108 [89,8%], henholdsvis P
< 0,001). Men grænsen afklaring sats for udifferentierede adenokarcinomer ikke variere mellem konventionel endoskopi og AI chromoendoscopy (27/43 [62,8%] vs 30/43 [70,0%] henholdsvis P
= 0,494).
Konklusioner
AI chromoendoscopy er nyttig til at bestemme den laterale udstrækning egcs. Imidlertid er dens anvendelighed reduceres i udifferentierede adenokarcinomer.
Baggrund
Der har været en reduceret forekomst af mavekræft i de vestlige lande i de seneste årtier. Men mavekræft er stadig den næststørste årsag til kræft dødsfald i verden, og det er den mest udbredte malignitet i Korea [1, 2]. Tidlig gastrisk cancer (EGC) defineres som en gastrisk cancer, der er begrænset til slimhinden eller submucosa, uanset nærvær eller fravær af lymfeknudemetastase [3]. Andelen af ​​EGC tilfælde er stigende i Korea, fordi endoskopisk screening for mavekræft er blevet vedtaget [4]. Som følge heraf er endoskopiske behandlinger såsom endoskopisk submucosa dissektion (ESD) og laparoskopisk gastrektomi stigende grad anvendes til behandling af en undergruppe af patienter med EGC i både Korea og Japan [5-8].
For at opnå et vellykket resultat er det meget vigtigt præcist bestemme den laterale udstrækning af tumoren. Dette er traditionelt blevet udført med konventionel endoskopi og chromoendoscopy bruge indigo karminrød farve [9, 10]. Men det er nogle gange svært at identificere de marginer for tumorer, især dem af overfladisk eller flad-type tumorer. Forstørrelse af endoskoper har angiveligt været nyttigt at overvinde denne vanskelighed [11, 12], men deres anvendelse er begrænset af de tekniske vanskeligheder ved at manipulere anvendelsesområde. Derfor er lettere metoder kræves der gør det muligt præcist at bestemme den laterale udstrækning af disse tumorer. Chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre (AI chromoendoscopy) er for nylig blevet rapporteret at forbedre det diagnostiske udbytte i form af anerkendelse af tumor grænser hos patienter med EGC [13, 14]. Men de fleste af forsøgspersonerne inkluderet i disse studier var differentieret adenocarcinomer. Derfor blev den aktuelle undersøgelse udført for at prospektivt undersøge den diagnostiske ydeevne AI chromoendoscopy i afgrænse differentierede eller udifferentierede adenokarcinomer i patienter med EGC.
Metoder
Fra januar 2007 til maj 2009 i alt 151 læsioner i 141 patienter ( 85 mænd og 56 kvinder, aldersgruppe, 35-81 år, gennemsnitlig alder 60 år) med en endoskopisk diagnose af EGC blev indrulleret fremadrettet. Disse patienter havde tidligere gennemgået endoskopisk ultralydsscanning og computertomografi vurderinger, og var planlagt til at gennemgå ESD eller kirurgi.
Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board på Pusan ​​National University Hospital og informeret samtykke blev opnået fra alle patienter før deres eksamen .
Diagnostiske procedurer
Alle læsioner påvist af high-definition video endoskopi (EVIS LUCERA GIF-H260, Olympus Optical Co., Ltd, Tokyo, Japan) blev undersøgt af en enkelt erfaren endoscopist (GH Kim) som følger : trin 1, slim klæber til slimhinden blev skyllet væk så grundigt som muligt, før undersøgelsen af ​​læsionen; trin 2 blev 10-20 ml 1,5% eddikesyre drysses jævnt over og omkring læsionen anvendelse af en vask rør (PW-5L-1, Olympus); trin 3, 10-20 ml 0,2% indigo carmin farvestof blev tilsvarende drysset 30-60 sekunder senere med en vask pipe; trin 4, blev området vaskes med rent vand 20-30 sekunder senere for den endelige visning (figur 1, 2). Figur 1 Chromoendoscopy om en differentieret adenocarcinom. (A) En kombineret flad og forhøjet læsion med en uklar grænse ved den nederste del af kroppen af ​​maven er vist. (B) Endoskopisk visning efter eddikesyre blev drysset. (C) Endoskopisk visning efter indigo karminrød blev desuden drysset. (D) Endoskopisk visning efter læsionen blev vasket med rent vand. Efter chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre, læsionen grænser blev tydelig og klarheden i billedet er høj. Læsionen blev resekteret ved endoskopisk submucosa dissektion og blev vist at være en differentieret adenocarcinom.
Figur 2 Chromoendoscopy af en udifferentieret adenocarcinom. (A) En flad misfarvet læsion med en uklar grænse ved den nederste del af kroppen af ​​maven er vist. (B) Endoskopisk visning efter eddikesyre blev drysset. (C) Endoskopisk visning efter indigo karminrød blev desuden drysset. (D) Endoskopisk visning efter læsionen blev vasket med rent vand. Efter chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre, læsionen kant var stadig utydelig og billedet var broget. Læsionen blev resekteret ved laparoskopisk gastrektomi og viste sig at være en udifferentieret adenocarcinom.
Før og efter AI chromoendoscopy grænsen blev afklaring mellem læsionen og den normale slimhinde klassificeret som særskilte eller utydelige ved iagttagelse med det blotte øje. Klarheden af ​​den endoskopiske billede efter AI chromoendoscopy blev også klassificeret som klar, broget, eller uklare.
Klinisk-patologisk gennemgang
ESD eller laparoskopisk gastrektomi blev udført inden for en uge AI chromoendoscopy. De operativt fjernede prøver blev fikseret i 10% pufret formalin. Carcinomer med tilstødende ikke-neoplastisk mucosa blev serielt skåret i 2 mm parallelle skiver og indlejret i paraffin, og derefter sektioneret og farvet med hematoxylin-eosin til histologisk undersøgelse. De klinisk-patologiske fund, såsom alder, køn, makroskopisk form, tumor site, tumorstørrelse, histologisk type og dybde af invasion, blev revideret i overensstemmelse med den japanske Klassificering af gastrisk Carcinomer [15]. Dybden af ​​tumor invasion blev klassificeret som slimhinde, submucosal, eller avanceret (tumoren havde invaderet muscularis propria eller dybere).
Statistisk analyse
Forskellen i grænseområdet afklaring når blev brugt konventionel endoskopi eller AI chromoendoscopy og forskelle i de klinisk-patologiske karakteristika efter grænsen afklaring og klarheden i endoskopiske billede blev vurderet ved hjælp af χ 2 test eller Fishers eksakte test. Multivariat logistisk regressionsanalyse blev anvendt til at identificere variabler forudsige grænsen afklaring efter AI chromoendoscopy. Påvirkning faktorer /kovariater for grænsen afklaring var tumorstørrelse, makroskopisk type, histopatologisk diagnose og dybden af ​​tumor invasion. En P
værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. De statistiske beregninger blev udført med SPSS-version 12.0 til Windows-software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultater
Den klinisk-patologiske karakteristika for patienter, der deltog i denne undersøgelse er sammenfattet i Tabel 1. Sixty læsioner blev behandlet af ESD og 91 læsioner blev behandlet ved laparoskopisk gastrektomi. Læsionerne var placeret i den øverste tredjedel af maven i 7,3% (11/151), i den midterste tredjedel til 39,7% (60/151), og i den nederste tredjedel til 53,0% (80/151). Makroskopisk, blev læsionerne klassificeret som flad /forhøjet (64/151, 42,4%), deprimeret (64/151, 42,4%), eller udgravet (23/151, 15,2%). Histopatologisk, blev læsionerne diagnosticeret som differentierede adenokarcinomer i 71,5% (108/151) og udifferentierede adenokarcinomer i 28,5% (43/151). Dybden af ​​tumor invasion var slimhinde i 71,5% (108/151), submukøse i 25,8% (39/151), og avancerede i 2,7% (4/151) .table 1 klinisk-patologisk karakteristika for de patienter
Patienter
141
Køn (mand /kvinde)
85/56
Mean alder (år)
60 (interval 35-81)
Tumorer
151
Mean tumorstørrelse (mm)
22 (interval 3-88)
Beliggenhed
Øvre tredjedel af maven
11
Mellemøsten tredjedel af maven
60
Lavere tredjedel af maven
80
Makroskopisk typen
Flat /Forhøjet
64
Deprimeret
64
Udgravet
23
Samtidig ulceration
Present
35
Fraværende
116
Histopatologisk diagnose
Differentieret
108
Udifferentieret
43
Dybde
slimhinder
108
Submukøs
39
Avanceret
4
grænsen af ​​læsionen var tydelig i 66,9% (101/151) med konventionel endoskopi og i 84,1% (127/151) med AI chromoendoscopy (P
< 0,001 ) (tabel 2) (figur 3). Sammenlignet med konventionel endoskopi, AI chromoendoscopy afklaret grænsen i en betydeligt højere procentdel af differentierede adenokarcinomer (74/108 [68,5%] vs 97/108 [89,8%], henholdsvis P
< 0,001). Men grænsen afklaring sats for udifferentierede adenokarcinomer ikke variere mellem konventionel endoskopi og AI chromoendoscopy (27/43 [62,8%] vs 30/43 [70,0%], henholdsvis P
= 0,494). Af de 50 læsioner med utydelige grænser på konventionel endoskopi, AI chromoendoscopy afklaret grænserne i 66,0% (33/50) (27 af 34 differentierede adenocarcinomer og 6 af 16 udifferentierede adenokarcinomer) .table 2 Border afklaring af læsionerne før og efter chromoendoscopy med indigo carmine farvestof tilsættes til eddikesyre

Efter chromoendoscopy

Total
(n = 151)
Differentierede
adenokarcinomer
(n = 108)
, ikke nærmere angivet
adenokarcinomer
(n = 43)


Distinct
margin

Indistinct
margin

Distinct
margin

Indistinct
margin

Distinct
margin

Indistinct
margin

Conventional endoskopi
Distinct margin
94
7
70
4
24
3
Utydelig margin
33
17
27
7
6
10
Figur 3 satserne for grænsen afklaring ved konventionel endoskopi og chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre (AI chromoendoscopy) i henhold til den histologiske type af læsionen.
Når gruppe utydelig grænse blev sammenlignet med den klare grænse gruppe efter AI chromoendoscopy, var der ingen forskel i tumorstørrelse, placering eller dybde (tabel 3). De læsioner med en udgravet morfologi viste en højere frekvens af utydelige grænser end dem med en flad /forhøjet eller deprimeret morfologi (P
= 0,034). Udifferentierede karcinomer havde en højere frekvens af utydelige grænser end differentierede karcinomer (13/43 [30,2%] vs 11/108 [10,2%], henholdsvis P
= 0,002). På multivariat regressionsanalyse, blev kun den histopatologiske typen forbundet med grænsen afklaring (tabel 4) .table 3 klinisk-patologisk karakteristika af læsioner i særskilte grænse gruppen og utydelig grænse gruppe efter chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes eddikesyre

Distinct grænsen gruppe
(n = 127)
Utydelig grænsen gruppe
(n = 24)

P Drømmeholdet værdi
Tumor størrelse
0,232
≤ 2 cm
80
12
> 2 cm
47
12
Beliggenhed
0,788
Øverste tredjedel af maven
10
1
Mellemøsten tredjedel af maven
51
9
Lavere tredjedel af maven
66
14
Makroskopisk typen
0,034
Flat /Forhøjet
59
5
Deprimeret
52
12
Udgravet
16
7
Histopatologisk diagnose
0,002
Differentieret
97
11
Udifferentieret
30
13
Dybde
0,273
slimhinder
93
15
Submukøs
30
9
Avanceret
4
0
tabel 4 Multivariat analyse for grænsen afklaring efter chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre
Variabler
Koefficient
SE
OR (95% CI)
P Drømmeholdet værdi
Tumor størrelse > 2 cm
-0,269
0,473
0,76 (0,30-1,93)
0,569
Udgravet morfologi
-0,688
0,555
0,50 (0,17-1,49)
0,215
Udifferentieret karcinom
-1,143
0,485
0,32 (0,12-0,83)
0.018
Submukøs /avanceret invasion
-0,190
0,496
0,83 (0,31 -2,18)
0,701
SE: standard fejl; OR: odds ratio; CI:. Konfidensinterval
klarheden af ​​læsioner efter AI chromoendoscopy ikke adskilte sig efter tumor størrelse, beliggenhed eller dybde (tabel 5). De læsioner med en flad /forhøjet morfologi viste en højere frekvens af klare billeder end dem med en deprimeret eller udgravet morfologi (P
= 0,009). Udifferentierede adenocarcinomer viste en højere frekvens af marmoreret udseende end differentierede adenocarcinomer (30/43 [69,8%] vs 2/108 [1,9%], henholdsvis P
= 0,002) .table 5 klinisk-patologisk kendetegn for læsionerne ifølge klarhed af det endoskopiske billede efter chromoendoscopy med indigo karminrød farvestof tilsættes til eddikesyre

endoskopisk billede efter chromoendoscopy
P
værdi

Clear
(n = 83)
Mottled
(n = 32)
Uklar
( n = 36)

Tumor størrelse
0,381
≤ 2 cm
50
17
25
> 2 cm
33
15
11
Beliggenhed
0,140
Øverste tredjedel af maven
7
3
1
Mellemøsten tredjedel af maven
29
18
13
nederste tredjedel af maven
47
11
22
Makroskopisk typen
0,009
Flat /Forhøjet
45
8
11
Deprimeret
30
15
19
Udgravet
8
9
6
Histopatologisk diagnose
0,002
Differentieret
77
2
29
Udifferentieret
6
30
7
Dybde
0,222
slimhinder
63
19
26
Submukøs
17
13
9
Avanceret
3
0
1
diskussion
i denne undersøgelse, at diagnostisk ydeevne konventionel endoskopi i erkendelse tumor grænser var utilstrækkelig (kun 66,9%) hos patienter med en endoskopisk diagnose af EGC. AI chromoendoscopy øget anerkendelse på tumor grænser til 84,1%, især i differentierede adenokarcinomer.
Nøjagtig bestemmelse af den forbehandling lateral udstrækning af en tumor er afgørende for en vellykket endoskopisk resektion og laparoskopisk gastrektomi hos patienter med EGC. Utilstrækkelig bestemmelse af den laterale udstrækning kan resultere i en ufuldstændig resektion, hvilket ville forøge hastigheden af ​​lokal tilbagefald. Under endoskopisk resektion såsom ESD, er hele grænsen mellem tumor og normal slimhinde electrosurgically markeret, ca. 5 mm fra læsionen, og proceduren udføres derefter [16]. Under en kirurgisk operation, såsom en laparoskopisk gastrektomi, kan EGC læsioner ikke identificeres ved inspektion af serosale overflade og er normalt umuligt at palpere manuelt fordi dybden af ​​invasionen er lavvandet. Derfor dagen før indgrebet, to eller tre endoskopiske klip er normalt placeret på slimhinden ca. 1-2 cm fra den proximale kant af læsion i den orale retning [17]. I denne undersøgelse, brugte vi den samme lokalisering teknik til endoskopisk resektion og laparoskopisk gastrektomi.
Diagnostiske ydeevne til bestemmelse af laterale udstrækning af en tumor med konventionel endoskopi er utilstrækkelig, fordi tumor fælge er ofte næsten samme højde og farve som omgivende normale slimhinde [13]. Chromoendoscopy med indigo carmin farvestof, som ikke absorberes af slimhinden men puljer i sprækker og dale og definerer derfor uregelmæssigheder i mucosale arkitektur, har været brugt i mere end 30 år og er stadig en stærk modalitet til identifikation gastriske læsioner [9, 10 , 13]. Men den præcise afgrænsning af tumor-området er ofte vanskeligt, fordi farvestoffet simpelthen kontraster overfladen uregelmæssighed af tumoren [18].
Magnifying endoskopi er for nylig blevet rapporteret som anvendes til at bestemme sideværts spredning af gastrisk kræft [11, 12 ]. Men forstørrelsesglas endoskopi er ikke populær, og der er ingen generelt accepteret standard for at identificere de mønstre af tumorer, hvilket begrænser rolle forstørrelsesglas endoskopi i fastsættelsen af ​​laterale udstrækning af en tumor.
Teknikken er baseret på anvendelsen af ​​eddikesyre under den endoskopi blev første gang brugt til at observere den specialiserede søjleepitel af Barretts øsofagus [19]. Denne teknik blev derefter vedtaget til vurdering af gastrisk neoplasmer [11, 20]. Den forbigående hvidlig farvning af epiteloverfladen, som forekommer efter sprøjtning af eddikesyre, er en konsekvens af den øgede opacitet. Dette svarer til en reversibel vekslen af ​​de tredimensionelle strukturer af de cytoplasmatiske proteiner [13]. Imidlertid blev de laterale margener succes identificeret med eddikesyre i kun 42-53% af gastriske neoplasmer [13].
Baseret på chromoendoscopy med eddikesyre, Yamashita et al. nylig beskrevet anvendelsen af ​​en indigo carmin og eddikesyre blandingen til præcist at identificere tilknytning gastriske cancere i 27 tilfælde, som var endda muligt med lav opløsning endoskopi [18]. Den specificitet og sensitivitet var 98,0% og 100%, henholdsvis baseret på biopsiprøver fra de afgrænsede områder eller bare uden for de områder. I et prospektivt studie af 53 neoplasmer, som sammenlignede AI chromoendoscopy med konventionel chromoendoscopy hjælp indigo karminrød eller eddikesyre alene, den diagnostiske ydeevne AI chromoendoscopy (94,3%) var signifikant bedre end de øvrige modaliteter [13]. Af de 53 læsioner, blev 49 differentierede adenocarcinomer, 3 var adenomer og kun én læsion var en udifferentieret adenocarcinom. Ligeledes i vores nuværende undersøgelse, AI chromoendoscopy afklaret grænserne i 89,8% (97/108) af de differentierede adenokarcinomer.
Men der har ikke været nogen rapport om udførelsen af ​​AI chromoendoscopy i vurderingen af ​​udifferentierede adenokarcinomer. I den foreliggende undersøgelse, grænser udifferentierede adenocarcinomer var tydelig i 62,8% med konventionel endoskopi og i 70,0% med AI chromoendoscopy. Af de 16 udifferentierede adenokarcinomer med en utydelig grænse under konventionel endoskopi, AI chromoendoscopy afklaret grænserne i kun 6 læsioner. Derfor er den diagnostiske ydeevne AI chromoendoscopy ved vurderingen udifferentierede adenocarcinomer synes at være utilfredsstillende sammenlignet med den diagnostiske effektivitet af AI chromoendoscopy ved vurderingen differentierede adenokarcinomer.
Vi undersøgte også forskellene i de klinisk-patologiske egenskaber ved læsioner i særskilte landegrænser og den utydelig gruppe grænsen efter AI chromoendoscopy. Hyppigheden af ​​en utydelig grænse var højere for læsioner med en udgravet morfologi samt med udifferentieret adenocarcinom. I løbet af denne undersøgelse, vi opdagede, at der var en forskel mellem differentierede og udifferentierede adenokarcinomer i klarheden af ​​læsioner efter AI chromoendoscopy. En marmoreret udseende var mere almindelig i udifferentierede adenokarcinomer end i differentierede adenokarcinomer. Disse resultater kan forklares ved, at udifferentierede adenokarcinomer infiltrere diffust blandt de normale gastriske kirtelceller.
Den nøjagtige mekanisme af AI chromoendoscopy er stadig uklart, men vi foreslå en mulig mekanisme. Når eddikesyre stænkes, det omgivende ikke-kræft slimhinde bleger, men den cancerøse slimhinden ikke, hvilket giver en god kontrast mellem rosa kræft læsion og det omgivende ikke-kræftvæv. Hvis indigo carmine derudover er drysset, så den omgivende hvidlig ikke-kræft slimhinde farves blå og rosa kræft er ikke farves. Denne farve forskel tydeligere ved vask med rent vand.
Men i syv af de 101 læsioner med klare grænser på konventionel endoskopi, grænserne blev mindre klart efter AI chromoendoscopy. Dette problem ville tilskrives den forøgede sekretion af mucus fra maveslimhinden efter eddikesyre blev drysset på det, som resulterede i adhæsionen af ​​slimet til overfladen af ​​læsionen, hvilket reducerer kontrasten mellem læsionen og den normale slimhinde [ ,,,0],14].
konklusioner
AI chromoendoscopy er nyttig til at bestemme den laterale udstrækning egcs. . Imidlertid er nytten af ​​AI chromoendoscopy reduceret i læsioner med en udgravet morfologi og i udifferentierede adenokarcinomer
erklæringer
Tak
Denne undersøgelse blev støttet af en bevilling fra National R &D Program for Cancer Control ministeriet for sundhed, velfærd og Familie anliggender, Republikken Korea (0920050) og Pusan ​​nationale Universitet Research Grant, 2010.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2009_488_MOESM1_ESM.png Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12876_2009_488_MOESM2_ESM.png Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12876_2009_488_MOESM3_ESM.eps Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12876_2009_488_MOESM4_ESM.eps Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12876_2009_488_MOESM5_ESM.eps Forfatternes oprindelige fil til figur 5 12876_2009_488_MOESM6_ESM.eps forfatternes oprindelige fil til figur 6 12876_2009_488_MOESM7_ESM.eps forfatternes oprindelige fil til figur 7 12876_2009_488_MOESM8_ESM.eps forfatternes oprindelige fil til figur 8 12876_2009_488_MOESM9_ESM.eps forfatternes oprindelige fil til figur 9 Konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.

• Karakteristisk analyse af α-fetoprotein-producerende gastrisk karcinom i Kina
• En sikker anastomotiske teknik med anvendelse af den transoralt indsat ambolt (Orvil ™) i Roux-en-Y genopbygning efter laparoskopi-assisteret total gastrektomi for proksimale maligne tumorer i maven