Заворот желчного пузыря - Диагностика острого живота

Острый заворот желчного пузыря также является редкой формой «острый живот». Первое упоминание о нем относится к 1898 г. К 1931 г. Брок собрал из литературы всего 35 случаев заворота желчного пузыря.
В дальнейшем о случаях этого заболевания отдельными авторами сообщалось изредка, как у нас в СССР ( 11. М. Ковалевский), и за рубежом.
Механизм перекрута желчного пузыря не сложен. Обычно желчный пузырь покрыт брюшиной, переходящей на него с нижней поверхности печени, что не позволяет ему смещаться. Но иногда наблюдаются специфические особенности, в результате чего образуется как бы брыжейка желчного пузыря, что и обуславливает ее патологическую подвижность. Из предрасполагающих к этому моментов следует указать:спланхноптоз и общую слабость тканей и связочного аппарата. Ножку такого подвижного желчного пузыря составляют, помимо брюшины, еще и ductus cyticus и a. кистозный. Такой; пузыри в литературе образно называются:«vesica pendulans» (С. П. Федоров), «блуждающие желчные пузыри» (Крукенберг).
Исключительная подвижность желчного пузыря в таких случаях создает также чрезвычайно благоприятные условия для его перекрута на 180°. , 360° и 720° и даже 1080° (П. М. Ковалевский). Это определяет и степень обусловленных заворотом патологоанатомических изменений в стенках желчного пузыря, так как в случаях «неполного заворота», иногда еще частого и подвижного, естественно, будут наблюдаться только явления венозного застоя; в случаях заворота желчного пузыря до тотального нарушения проходимости a. cysticae происходит некроз его стенок, до гангрены всего пузыря включительно (рис. 51 и 52).
Следует отметить, что возникновение заворота желчного пузыря не зависит от нахождения камней в его просвете. Так, по данным П. М. Ковалевского, камни были обнаружены лишь в 11 из 23 случаев перекрута; по Броку — в 20 из 32 случаев.
Клиническая симптоматика заворота желчного пузыря определяется довольно характерными чертами. Болезнь поражает чаще всего женщин, в основном в возрасте 60—80 лет (П. М. Ковалевский). Это дает основание квалифицировать заворот желчного пузыря как "болезнь старых и дряхлых женщин".
Но имеются из этого правила и исключения. Так, в случае заворота желчного пузыря наблюдался У девочки 11 лет, в случае Фрея (1939) — у мужчины с 27 лет. Важно выяснить наличие последних болевых приступов в печени и желчном пузыре. так как многочисленные приступы колик в этой области, объясняемые неполными временными перекручиваниями ее на брыжейке по продольной оси, могут предшествовать острому завороту желчного пузыря, вследствие чего возникает застой желчи в нем (С. П. Федоров); эти боли обычно квалифицируются больными как приступы желчнокаменных колик. Наличие желтухи в анамнезе не характерно.
Острый заворот желчного пузыря, как правило, начинается резкой болью в правом подреберье, крайне жестокого характера и с той же стороны, иррадиирующей в плечо. Боль всегда устойчива. Немедленно возникают упорные рвоты, сначала пищей, затем желчью, брюшины, являющиеся проявлением рефлекторного раздражения. Запор и даже неотхождение газов одновременно являются явлениями такого же рефлекторного характера и могут дать повод думать о непроходимости.
Пальпаторно в правом подреберье определяется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки внизу. Когда ригидность брюшной стенки выражена нерезко и возможна более глубокая пальпация, обычно удается определить в брюшной полости опухоль, имеющую свободный нижний конец, выше идущий в вещество печени. Опухоль свисает вниз вертикально или располагается поперечно и имеет различные размеры. Нередко он приобретает почковидную форму, что, по-видимому, обусловлено перекручиванием пузыря. 360°, иногда имеет грушевидную форму.
Вначале заболевание протекает при нормальной температуре; с развитием инфекции соответственно изменяется и течение болезни, как в смысле местных, так и общих симптомов (резкое усиление напряжения в правом подреберье, упорная рвота, повышение температуры, общее тяжелое состояние), что дает основание говорить об угрожающем или угрожающем уже развившийся перитонит.
Лабораторные данные при остром завороте желчного пузыря вряд ли могут иметь какое-либо существенное диагностическое значение, не представляя для этой формы «острого живота» чего-либо характерного как со стороны мочи, так и крови. Однако при этом заболевании обнаруживают высокий лейкоцитоз — 20 000, но это лишь отражение местного воспалительного процесса в брюшной полости в целом и чего-то специфического для острого заворота желчного пузыря, конечно, не имеет. внезапно начавшиеся у старухи резкие боли с нарушением питания и напряжением в правом подреберье, сначала при нормальной температуре; синдром раздражения брюшины до перитонита включительно и нередко пальпаторно опухоль, определяемая в правом подреберье, связанная с печенью, болезненной, плотной, часто почковидной формы, — все это дает основание предполагать острый заворот желчного пузыря.
Однако правильный диагноз этого заболевания был поставлен только один раз (краб Беля); в остальных случаях дооперационные диагнозы были самыми разнообразными:острый холецистит, желчнокаменная болезнь, непроходимость, аппендицит, прободная язва двенадцатиперстной кишки.

Оперативный диагноз

Пробная лапаротомия разрешает все диагностические сомнения и при завороте желчного пузыря. Чем раньше она применена, тем более ее результаты, так как вмешательство до развития некрозов в стенке желчного пузыря предопределяет успех и эффективность операции». При лапаротомии в правом подреберье брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического, иногда обычно определяется мутноватый экссудат. Отсутствие патологических изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке указывает путь для дальнейших поисков. Осмотр желчного пузыря и обнаружение его перекрута вокруг его ножки сразу разрешает все сомнения. растянутая и напряженная, окраска ее стенок меняется от синего (только при застое) до черного (при некрозе тела) цвета.В таких случаях холецистэктомия завершает операцию.
Результаты оперативного лечения при перекруте желчного пузыря, особенно с учетом пожилого возраста больных и неточности дооперационной диагностики, по Броку, заключаются в следующем:на 32 случая отмечено 20 выздоровлений, 10 летальных исходов и 2 неизвестных исхода.
Мы приведите наше наблюдение.
Больной, 85 лет, доставлен 10/VI 1930 г. в 21 час в очень тяжелом состоянии с диагнозом ущемленная вентральная грыжа. Накануне вечером внезапно появились резкие боли в животе, рвота; при этом в области пупка появилась опухоль величиной с детский кулачок, которую раньше никогда не замечали. Сознание не ясно. Более подробный анамнез собрать не удается. мочится под себя; стула со вчерашнего дня не было.
Объективно. Резко выраженный маразм. Сильное истощение, кожа собирается в незавершенные складки. Дыханы — 22 в минуту. Выраженные явления кардиоатеросклероза. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. В правом подреберье, распространяясь на область пупка, имеется напряженная, резко болезненная опухоль (с детский кулачок), с нерезко контурированными границами. Брюшная стенка напряжена, особенно в правом верхнем квадранте. Более детально прощупать опухоль, выдающуюся через напряженные брюшные оболочки, и определить ее подвижность не удается. Температура 37°. Диагноз дежурного хирурга — ущемленная пупочная грыжа.
Немедленная операция. Разрез по средней линии живота, выше на 4 см и ниже пупка. Обнаружена сильно растянутая и истонченная белая линия; пупочное отверстие не расширено, выпячивания через него нет. Лапаротомия — в брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата; желудок и прилегающий кишечник нормальных размеров, без видимых патологических изменений. В правой половине брюшной полости определяется опухоль, выходящая верхним полюсом к печени, темного цвета, эластичной консистенции, овальной формы. После ориентировки в брюшной полости выясняется, что эта опухоль — желчный пузырь, с перекрученной на 360° ножкой, с гангренозно измененными стенками. Переходная складка брюшины от печени к пузырю значительно расширена и образует как бы ее «брыжейку». Операционный диагноз — заворот желчного пузыря. Холецистэктомия. Смерть через 8 часов после операции.
Анатомический диагноз. Состояние после удаления желчного пузыря по поводу его гангрены. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Старость. Общее истощение.

• Перекручивание придатков - Диагностика острого живота
• завороты сальниковых отростков - Диагностика острого живота