Torsion d'une vésicule biliaire - Diagnostic d'abdomen aigu

La torsion aiguë d'une vésicule biliaire est également une forme rare de "abdomen aigu". La première mention de cela se rapporte à 1898. Jusqu'en 1931 Brock recueillait de la littérature seulement 35 cas de torsion de la vésicule biliaire.
Ensuite on communiquait occasionnellement sur les cas de cette maladie de certains auteurs, comme chez nous en URSS ( 11. M. Kowalewski), et à l'étranger.
Le mécanisme de la torsion de la vésicule biliaire n'est pas difficile. D'habitude la vésicule biliaire est couverte par le péritoine lui passant de la surface inférieure du foie, puisque ne lui permet pas de se déplacer. Mais on observe parfois les particularités spécifiques, c'est pourquoi le mésentère du vésicule biliaire se forme comme si, comme conditionne sa mobilité pathologique. Dès les moments y contribuant il faut préciser :la splanchnoptosie et la faiblesse générale des tissus et l'appareil copulaire. Le pied d'une telle vésicule biliaire mobile est constitué, en plus d'un péritoine, également ductus cysticus et a. cystique. Tel; les bulles dans la littérature s'appellent au sens figuré :"vesica pendulans" (SP Fedorov), "les vésicules biliaires errantes" (Krukenberg).
La mobilité exclusive de la vésicule biliaire dans tels cas crée aussi les conditions extrêmement favorables pour sa torsion sur 180 ° , 360° à la fois 720° et même 1080° (PM Kowalewski). Cela définit aussi l'étendue des changements pathoanatomiques provoqués par la torsion dans les murs de la vésicule biliaire, comme dans les cas de "la torsion incomplète", parfois c'est encore fréquent et émouvant, naturellement, on observera seulement les phénomènes de la stagnation veineuse ; en cas de torsion du vésicule biliaire jusqu'à la violation totale de la viabilité a. cysticae il y a une nécrose de ses murs, jusqu'à la gangrène de toutes les bulles y compris (fig. 51 et 52).
Il faut marquer que l'apparition de la torsion de la vésicule biliaire ne dépend pas de la découverte des calculs dans son éclaircie. Ainsi, selon P. M. Kowalewski, des pierres n'ont été trouvées que dans 11 des 23 cas de torsion; d'après Brock — dans 20 de 32 cas.
Les symptômes cliniques de la torsion du vésicule biliaire sont définis par les particularités tout à fait caractéristiques. La maladie touche le plus souvent les femmes, et généralement entre 60 et 80 ans (P. M. Kowalewski). Il donne des raisons de qualifier la torsion d'une vésicule biliaire comme "une maladie des femmes âgées et décrépites".
Mais sont disponibles à partir de cette règle et une exception. Ainsi, dans le cas on observait la torsion du vésicule biliaire Chez la fille de 11 ans, dans le cas de Frey (1939) — chez l'homme dès 27 ans. Il est important d'éclaircir la présence des dernières crises douloureuses dans le foie et la vésicule biliaire puisque de nombreuses crises de crampes dans ce domaine expliquées par ses torsions incomplètes temporaires sur le mésentère selon l'axe longitudinal peuvent précéder la torsion aiguë de la vésicule biliaire, en conséquence de quoi il y a une stagnation de la bile dans elle (SP Fedorov); ces douleurs sont le plus souvent qualifiées par les patients d'attaques de crampes cholélithiques. La présence de la jaunisse dans l'anamnèse n'est pas caractéristique.
La torsion aiguë du vésicule biliaire, en général, commence par la douleur aiguë dans l'hypocondre droit, extrêmement cruelle dans le caractère et la même partie irradiant dans l'épaule. La douleur est toujours résistante. Apparaissent immédiatement les vomissements obstinés, d'abord la nourriture, puis la bile, les péritoines, qui sont la manifestation de l'irritation réflexe. Le blocage et même non le passage des flatulences sont de plus des phénomènes du même caractère réflexe et peuvent donner une raison de penser à l'impraticabilité.
Palpatorno dans l'hypocondre droit est défini en bas par la morbidité aiguë et l'effort du mur abdominal. Quand la raideur du mur abdominal est exprimée mal et la palpation possible plus profonde, on peut d'habitude définir dans la cavité abdominale la tumeur ayant la fin libre inférieure, sur en haut allant à la substance du foie. La tumeur pend verticalement ou est située transversalement et a des tailles différentes. Assez souvent il acquiert la forme réniforme que, apparemment, est conditionnée par la torsion de la bulle. 360 °, a parfois la forme en forme de poire.
Au début, la maladie se déroule à une température normale ; avec le développement de l'infection change aussi la maladie, comme dans le sens des symptômes locaux, et totaux en conséquence, (le renforcement rude de l'effort dans l'hypochondre droit, le vomissement obstiné, l'augmentation de la température, l'état total sérieux), donnant les raisons de dire sur menaçant ou péritonite déjà développée.
Les données de laboratoire à la torsion aiguë du vésicule biliaire ne peuvent guère avoir aucune valeur diagnostique essentielle, sans représenter pour cette forme de "l'abdomen aigu" quelque chose de caractéristique comme de l'urine, et le sang. Cependant, à cette maladie a découvert une haute leucocytose — 20 000, mais c'est seulement le reflet du procès local inflammatoire dans la cavité abdominale en général et quelque chose spécifique à la torsion aiguë de la vésicule biliaire, bien sûr, n'a pas.
Le des douleurs aiguës qui ont soudainement commencé chez la vieille avec dénutrition et tension dans l'hypochondre droit, d'abord à une température normale ; le syndrome de l'irritation péritonéale jusqu'à la péritonite inclusive et assez souvent palpatorno la tumeur définie dans l'hypochondre droit, liée au foie, la forme douloureuse, dense, souvent réniforme — tout cela donne les raisons de supposer la torsion aiguë du vésicule biliaire.
Cependant le diagnostic correct de cette maladie n'a été posé qu'une seule fois (crabe de Bel); dans d'autres cas les diagnostics préchirurgicaux étaient les plus divers :la cholécystite aiguë, la lithiase biliaire, l'impraticabilité, l'appendicite, l'ulcère perforé du duodénum.

Diagnostic opérationnel

La laparotomie d'essai résout tous les doutes diagnostiques et à la torsion du vésicule biliaire. Que plus tôt il est appliqué, particulièrement ses résultats, puisque l'intervention avant le développement des nécroses dans le mur du vésicule biliaire prédétermine le succès et l'opération est effective ". À la laparotomie dans le quadrant supérieur droit de la cavité abdominale une petite quantité séreuse et hémorragique, parfois on définit d'habitude l'exsudat plutôt trouble. L'absence des changements pathologiques dans l'estomac, le duodénum, ​​l'intestin grêle indique le moyen pour les recherches ultérieures. L'examen de la vésicule biliaire et la détection de sa torsion autour de son pied résout à la fois tous les doutes. tendue et intense, la coloration de ses parois passe du bleu foncé (avec seulement une stagnation) au noir (à la nécrose du corps).Dans de tels cas, la cholécystectomie achève l'opération.
Les résultats du traitement opératoire à la torsion de la vésicule biliaire, en particulier compte tenu de la vieillesse des patients et l'inexactitude du diagnostic préopératoire, Brock, sont les suivants :sur 32 cas, a noté 20 vyzdorovleniye, 10 décès et 2 résultats inconnus.
Nous donner notre surveillance.
Le patient, 85 ans, est amené à 10/VI 1930 g à 21 heures dans un état très grave avec le diagnostic d'hernie ventrale contenue. La nuit précédente, des douleurs abdominales aiguës et des vomissements sont soudainement apparus; en même temps dans le nombril il y avait une tumeur de la taille près du poing d'enfant, qui auparavant ne remarquait jamais. La conscience n'est pas claire. L'anamnèse plus détaillée ne réussit pas à être recueillie. Urine sous lui-même; la chaise depuis hier ne l'était pas.
Objectivement. Marasme fortement exprimé. Épuisement sévère, la peau se rassemble en ne finissant pas les plis. Dykhany - 22 en une minute. Les phénomènes exprimés de cardio-artériosclérose. Pouls de 90 battements par minute, remplissage satisfaisant. Dans l'hypochondre droit, s'étendant jusqu'au domaine du nombril, il y a une tumeur intense rudement douloureuse (près du poing d'enfant), avec les bords mal aiguisés konturirovannye. La paroi abdominale est tendue, en particulier dans son quadrant supérieur droit. Plus en détail pour sentir la tumeur donnée dans les enveloppes abdominales intenses et il n'est pas possible de définir sa mobilité. Température 37°. Le diagnostic du chirurgien de garde — la hernie ombilicale retenue.
Chirurgie immédiate. La coupe sur une moyenne ligne du ventre, est plus haute de 4 cm et plus bas le nombril. Une ligne blanche fortement étirée et amincie est trouvée; l'ouverture ombilicale n'est pas élargie, il n'y a pas de saillie à travers elle. Laparotomie — dans la cavité abdominale une petite quantité d'exsudat séreux et hémorragique; l'estomac et les intestins adjacents des montants normaux, sans changements visibles pathologiques. Dans la moitié droite de la cavité abdominale la tumeur sortant du pôle supérieur vers le foie est définie par la couleur sombre, la consistance élastique, la forme ovale. Après l'orientation dans la cavité abdominale se découvre que cette tumeur — le vésicule biliaire, avec le pied enroulé sur 360 °, avec gangrenozno les murs changés. Le pli de transition du péritoine du foie sur la bulle s'allonge considérablement et se forme comme si son "mésentère". Le diagnostic opérationnel — la torsion du vésicule biliaire. Cholécystectomie. Mort en 8 heures après l'opération.
Diagnostic anatomique. Un état après ablation d'une vésicule biliaire concernant sa gangrène. Péritonite fibrinopurulente générale. Gâtisme. Épuisement général.

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