Острая кишечная непроходимость - Диагностика острого живота

Настоящая глава посвящена, в основном, диагностике механической непроходимости . Паралитическая непроходимость кишок чаще всего является неотъемлемым спутником перитонитов различного происхождения или появляется рефлекторно при различных внебрюшинных страданиях, поэтому вряд ли может быть объектом для самостоятельного рассмотрения. Кроме того, спастические формы настолько редки, а их симптоматика настолько слабо развита, что они не могут быть избраны предметом для описания, имеющего какое-либо практическое значение.
Форм острой кишечной непроходимости очень много. Однако со времен E. Wal (1889) среди хирургов-клиницистов укоренилось деление механической острой кишечной непроходимости на две большие группы, а именно:1) ileus per strangula-tionem (странгуляция), 2) ileus per obturationem (обтурация). /> Такое деление также имеет еще большое принципиальное значение, так как при обтурации в основном нарушается только продвижение кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, при странгуляциях, кроме того, возникает раздражение нервного аппарата в ущемленном отделе и нарушение кровообращения в некоторых отдел кишечника. Раздражение нервных проводников и сплетений приводит к травматическим шокам, степень которых пропорциональна силе раздражения и количеству сдавленных кишечных петель; нарушение кровообращения приводит к нарушению питания или даже некрозу ущемленного отдела кишечника, к проникновению микробов и их токсинов в свободную брюшную полость и к перитониту. Безусловно, при любой странгуляции имеются и элементы обтурации, т. е. нарушения продвижения кишечного содержимого, но ущемление сложнее простой непроходимости кишечного просвета, а потому их течение тяжелее. В. А. Про ппе, желая подчеркнуть значение нарушения кровообращения при илеусе, предложил выделять «механическую непроходимость с гемостазом», к которой, кроме странгуляционной, относится и непроходимость, обусловленная тромбозом мезентериальных сосудов.
Большинство форм илеуса укладывается в эту классификацию механической кишечной непроходимости, и мы в дальнейшем изложении будем придерживаться классификации В. А. О ппеля I. Однако, помимо такого деления непроходимости, важное значение для клиники имеет также деление кишечной непроходимости по высоте расположения той или иной формы препятствия.
Клиницисты издавна обращали внимание на то, что высокий илеус более опасен для жизни больных низким. Это видно из следующих примеров.
Один из опытных ординаторов хирургического отделения больницы произвел операцию наложения противоестественного заднего прохода на сигму у больного, у которого была раковая опухоль прямой кишки. Во время вмешательства хирургу показалось, что операция технически была произведена правильно. Однако в послеоперационном периоде стал развиваться метеоризм, поскольку газы через искусственный задний проход не отходили. Четыре дня оперировалась в удовлетворительном состоянии. Тогда заподозрили техническую ошибку, и больного прооперировали повторно. Оказалось, что оператор ошибочно зашил наглухо приводящий конец толстой кишки, а на отводящий свищ наложил. Ошибка была исправлена, пациент выздоровел.
Таким образом, на человеке случайно было произведено наблюдение, показавшее, что полная обтурационная непроходимость толстой кишки протекает достаточно доброкачественно.
Другой пример:
По поводу опухоли тощей кишки молодому человеку была произведена резекция пораженной кишечной петли с анастомозом «конец в конец». Больной умер на 3-и сутки после операции от неясных, казалось бы, причин. При вскрытии было установлено, что анастомоз вследствие большого вворачивания кишечных краев в просвет кишок был полностью непроходим.
Различное течение кишечной непроходимости, неодинаковое по высоте, не случайно:оно тщательно изучено экспериментаторами; при этом было установлено (Н. Н. Самарин, А. Г. Кадыров, В. В. Орнатский, С. А. Иохельсон и др.), что собаки с полной обтурационной непроходимостью привратника и двенадцатиперстной кишки живут 1—3 дня, а с такой же непроходимостью тазового отрезка толстой кишки — до 60 дней (А.Г. Кадыров).
Из этих клинических и экспериментальных наблюдений легко сделать вывод, что, резко нарастающая слабость сердечной деятельности, быстро протекающая с симптомами высоко расположенной странгуляционной кишечной непроходимости при наиболее опасным должно быть ущемление крупных отделов кишечника, например тонкой и толстой кишок, поскольку оно иногда наблюдается при кишечных узлах. Контрастом этой формы будут те различные виды кишечной непроходимости, которые протекают с обтурацией нижних отделов толстой кишки.
В соответствии с различием патогенеза обтурационной и странгуляционной форм кишечной непроходимости симптомы этих форм будут разными.
В стремлении дать схему различения симптомов при странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости клиницисты прибегли к составлению сравнительных таблиц, отображающих своеобразие симптомокомплексов каждой из этих форм. Наиболее показательной в этом отношении является, как мне кажется, таблица, составленная П. И. Т и х о в й в м (привожу ее с дополнениями про уровень сахара в крови при бездорожье).

Симптомы

Странгуляционная
форма

Обтурационная форма

Опухоль (снаружи, в прямой кишке и др.)

При инвагинации

Часто бывает (камни в желчном пузыре, глистные шарики, каловые массы, опухоли и т.д.)

Количество сахара в крови

Приподнят

Обычный

В этом перечне верно представлены основные симптомы острой кишечной непроходимости в сгущенной форме.
Однако мнение о том, что симптомы острой кишечной непроходимости, обтурационные или странгуляционные, постоянны в течение заболевания, было бы ошибочным. Каждый час и каждый день признаки развития болезни меняются:одни исчезают, другие появляются; меняются местные симптомы, меняются и общие. Изменчивость картины болезни явилась причиной многочисленных попыток клиницистов разделить болезнь на стадии с описанием характерных симптомов, присущих различным периодам ее развития. Но, как и любые схемы, схемы разделения течения кишечной непроходимости далеки от совершенства, так как не все формы легко укладываются по их течению в определенные рамки.
Из достаточно многочисленных схем, предложенных разными клиницистами, практически наиболее разумным, как нам кажется, является следующий.
Первый, или начальный, этап. В этот период острой кишечной непроходимости могут быть шок, первичная рвота, задержка кала и газов.
Вторая стадия, или стадия компенсаторных попыток, во время которой организм пытается преодолеть препятствие для опорожнения кишечника. В этой стадии может наблюдаться усиление и учащение перистальтики с появлением на брюшной стенке рисунка вздутых кишечных петель, коликообразных болей в брюшной полости, головокружения и многократной рвоты.
Третья стадия, или стадия декомпенсации и осложнений. В это время наблюдаются местные (перитонит) и общие (токсемия) осложнения. Перистальтика кишечника находится в состоянии голодания. Рвота принимает каловый характер. Артериальное давление резко падает, пульс значительно учащается.

Само собой разумеется, что при разделении кишечной непроходимости на три заданные стадии нельзя указать даже о сроках продолжительности каждой из них в отдельности, так как течение всего заболевания не укладывается по времени в определенные часы, а зависит от весьма многочисленных условий:высоты непроходимость, ее характер, возраст больных, предшествующее состояние и т. д.
Нам представляется излишним в этой главе останавливаться на отдельных признаках острой кишечной непроходимости. В отделении «Общая диагностика» уже охарактеризованы признаки «острого живота», наблюдающиеся и при острой кишечной непроходимости. Подробности симптоматики и диагноза будут изложены при описании различных форм острой кишечной непроходимости.

• Оперативная диагностика острого панкреатита - Диагностика острого живота
• Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости - Диагностика острого живота