Нарушения элиминации у детей

Факты, которые следует знать о нарушениях выделения у детей

У большинства детей с энкопрезом также бывают запоры.

• Запор определяется как «группа расстройств, связанных с постоянной, затрудненной, нечастой или кажущейся неполной дефекацией без признаков структурного или биохимического объяснения».
• Запор – относительно распространенное явление, на которое, по оценкам, приходится от 3% до 5% всех обращений к педиатру.
• Энкопрез определяется как «повторяющееся, произвольное или непроизвольное выделение стула в неподходящих местах у детей в возрасте 4 лет и старше, когда можно обоснованно ожидать, что ребенок завершит обучение туалету и будет осуществлять контроль за кишечником». ."
• Большинство исследований показывают, что примерно 4% всех детей в возрасте 4–17 лет страдают энкопрезом.

Что такое нарушения элиминации у детей?

Есть два типа нарушений выделения, которые могут поражать детей. Одна категория отражает проблемы со стулом, относительно распространенные запоры и реже возникающий энкопрез (также известный как недержание кала или загрязнение). Другая категория расстройств выделения у детей отражает проблемы с мочеиспусканием и известна как энурез. В статье будут рассмотрены только проблемы, связанные со стулом у детей. Проблемы с мочеиспусканием у детей рассматриваются в другом месте.

Каковы факторы риска и причины запоров и энкопреза?

У большинства детей с энкопрезом в основе лежит запор. Почему у некоторых детей развивается энкопрез, по-видимому, не отражает различий ни в физиологии, ни в психологии. Детские гастроинтестинальные специалисты отмечают три области созревания кишечника, которые могут подготовить почву (у некоторых детей) для возникновения запоров и (у некоторых, в конечном счете) энкопреза. Эти области включают следующее:

1. Переход от диеты, основанной исключительно на грудном молоке/смесях, к диете, включающей и в конечном счете зависящей от получения большей части калорий из твердой пищи:увеличение потребления твердой пищи способствует увеличению объема и консистенции стула, что может потребовать больших усилий для изгнания стула.
2. Процесс приучения к туалету. Эмоциональные потрясения в некоторых семьях, которые обычно являются естественным эволюционным процессом, могут вызвать множество эмоциональных реакций у ребенка, которого приучают к туалету. Часто противоречивое желание угодить родителям, но установить автономию, может «поднять ставки» слишком высоко, чтобы малыш мог добиться успеха. Тот факт, что во многих дошкольных учреждениях требуются успешно приученные к туалету учащиеся, может вызвать у родителей стресс, поскольку многие родители используют дошкольные учреждения как безопасное место для своего ребенка в течение рабочего дня взрослого. Одно исследование показало, что у 35 % детей, которые отказывались приучать к туалету, развились хронические запоры, и у них значительно повысилась вероятность развития энкопреза.
3. Посещаемость школы. Педиатры ежедневно слышат истории о детях, которые отказываются пользоваться школьным туалетом либо для мочеиспускания, либо для опорожнения кишечника. Отсутствие уединения, насмешки и часто шумный хаос слишком пугают по сравнению с домашней обстановкой.

Независимо от причины, у многих детей с запорами стул в конечном итоге будет слишком большим и/или твердым, что приведет к болезненным ощущениям. Рациональный шаг (с точки зрения ребенка) состоит в том, чтобы избежать дефекации и тем самым избежать дальнейшей боли. Следовательно, стул скапливается в прямой кишке и становится высушенным, что делает его более трудным и болезненным для прохождения. Этот повторяющийся цикл подкрепляет поведение ребенка, чтобы он любой ценой избегал дефекации. У детей, у которых развивается энкопрез, может развиться аномальное растяжение и увеличение ректальной области, что снижает рефлекторные позывы к дефекации. Как следствие, пораженная масса стула может позволить полутвердому стулу «выше по течению» протекать вокруг препятствия стула «ниже по течению», вызывая загрязнение одежды, а также случайные куски стула, которые также выходят без ведома или желания ребенка.

Симптомы и признаки недержания кала

Недержание кала относится к неспособности удерживать фекалии (стул) в прямой кишке. Обычно это происходит из-за отказа произвольного контроля над анальными сфинктерами, что приводит к несвоевременному прохождению фекалий и газов. Недержание кала также известно как ректальное недержание или недержание кала. Недержание кала само по себе не является болезнью, а является симптомом, который может возникнуть в результате разного рода заболеваний или травм. Недержание стула может быть вызвано повреждением нервов или мышц прямой кишки и заднего прохода или заболеваниями, поражающими кишечник. Недержание мочи при переполнении, также известное как парадоксальная диарея, возникает у людей с хроническими запорами, когда стул заполняет прямую кишку, затвердевает и забивается. Затем жидкий стул может протекать вокруг фекальной массы, вызывая симптомы, похожие на недержание мочи.

Подробнее о причинах недержания кала »

Каковы симптомы и признаки запора?

Детские гастроэнтерологи (врачи желудочно-кишечного тракта) указывают, что симптомы запора обычно включают шесть признаков аномального стула, присутствующих у младенцев и детей ясельного возраста в течение по крайней мере одного месяца и у детей в возрасте от 4 до 18 лет в течение двух месяцев. Для соответствия определению запора должны присутствовать как минимум два критерия. Эти модели/проблемы со стулом включают следующее:

1. Два или меньше акта дефекации в неделю
2. Один эпизод недержания стула после овладения навыками пользования туалетом.
3. Чрезмерная задержка стула в анамнезе, которая может сопровождаться характерной ретенционной позой («танец какашек») у детей старшего возраста.
4. Болезненные или твердые испражнения в анамнезе.
5. Большой стул в анамнезе, который может мешать туалету.
6. Пальпация большого количества кала в прямой кишке во время пальцевого ректального исследования

Каковы симптомы и признаки энкопреза?

Специалисты, занимающиеся энкопрезом у детей, отмечают, что вышеперечисленные критерии запора характерны и для энкопреза. В одном недавнем исследовании, посвященном запорам, многие из детей, участвовавших в исследовании, впервые обратились к своему врачу с историей, соответствующей энкопрезу. Однако есть несколько исторических элементов, которые являются уникальными для энкопреза. К ним относятся следующие:

1. Некоторые дети с энкопрезом могут успешно испражняться каждый день, однако опорожнение кишечника у них неполное.
2. Дети с энкопрезом обычно «испражняются в местах, не соответствующих социальному контексту, по крайней мере, раз в месяц» (например, в классе).
3. Дети с энкопрезом не обращают внимания или не обращают внимания либо на явные пятна стула на их одежде, либо на сильный запах стула, который они производят.
4. Нет никакого основного органического заболевания, которое могло бы объяснить характер энкопреза у ребенка.

Как медицинские работники диагностируют нарушения выделения?

Полное обследование ребенка с запором или энкопрезом включает тщательный сбор анамнеза, подробный физикальный осмотр и может включать лабораторные анализы. Детский педиатр обычно может заниматься анализом этих элементов. Консультация педиатрического специалиста по желудочно-кишечному тракту может быть показана в случае обнаружения более зловещей причины расстройства выделения или если оценка дает противоречивые данные и, таким образом, затрудняет установление точной причины и, следовательно, лечение проблемы ребенка.

Анамнез, который необходимо изучить при оценке нарушений элиминации, включает:(1) возраст и внезапность начала, (2) частоту и характер текущей картины стула по сравнению с той, которая отмечалась до появления симптомов, (3) связь с прием пищи, а также типы пищи в рационе ребенка, (4) необычная потеря или прибавка в весе, (5) сопутствующие абдоминальные жалобы (например, боли в животе), (6) урологические проблемы (многие дети с нарушениями выделения могут также энурез — непроизвольная потеря контроля над мочевым пузырем), (7) психосоциальная динамика семьи (например, реакция родителей/сестер/сверстников на проблему) и (8) мягкое исследование любой возможности сексуального насилия — регрессия, депрессия, сексуальное поведение и т. д.

Целью полного медицинского осмотра является устранение возможности анатомических или функциональных причин расстройства выделения. Детей с церебральным параличом, общей гипонией (низкий мышечный тонус), умственной отсталостью и анатомическими пороками развития (например, аномалиями спинного мозга или смещением ануса) следует рассматривать и исключать как причину симптомов у ребенка. Физикальное обследование живота часто выявляет большую массу стула. Ректальное исследование обычно демонстрирует увеличенный ректальный объем, заполненный калом. Отсутствие анального мышечного тонуса должно быть «красным флажком» потенциального неврологического расстройства. Как отмечалось выше, необходимо задокументировать соответствующее место анального отверстия. Точно так же врач должен провести оценку скрытых пороков развития спинного мозга (например, пучок волос над нижним отделом позвоночника).

Большинству детей с запорами или энкопрезом не требуется лабораторное или рентгенологическое обследование, за исключением случаев, когда анамнез и/или физикальное обследование требуют дальнейшего анализа (например, МРТ для выявления пороков развития спинного мозга). Исследования крови для оценки функции щитовидной железы могут быть рассмотрены на индивидуальной основе. Рентген брюшной полости может быть полезен для измерения количества стула у ребенка. Для детей с урологическими проблемами разумными исследованиями являются посев и анализ мочи. Детский гастроэнтеролог может провести исследование анального и ректального мышечного тонуса (анальная/ректальная манометрия) для оценки анальной/ректальной реакции на надувание воздухом у детей, которые не реагируют на обычную терапию.

Как лечить нарушения выделения у детей?

Успешное лечение расстройств выделения включает восстановление соответствующего режима опорожнения кишечника и разработку программы, обеспечивающей поддержание такого режима опорожнения кишечника. Было показано, что программа, которая может включать использование слабительных, изменения в диете, корректировку поведения в туалете и тщательное последующее наблюдение, обеспечивает наивысший уровень успеха. Терапевтический подход часто определяется возрастом ребенка. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже имеют проблемы со стулом, чем их сверстники, находящиеся на искусственном вскармливании. Разбавленный сок чернослива (50:50 с водой) способствует более мягкому и объемному стулу. Ректальная стимуляция с помощью ректального термометра или глицеринового суппозитория может быть подходящей техникой для лечения детей с нарушениями стула. Минеральное масло не рекомендуется для младенцев из-за возможности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и возможной патологии легких при аспирации. При введении твердой пищи в рацион ребенка раннего возраста необходимо уделять особое внимание характеру стула ребенка.

К дошкольникам, младшим школьникам и детям старшего возраста с нарушениями выделения обычно подходят аналогичным образом. Если ребенок страдает хроническим заболеванием, пероральное слабительное (например, цитрат магния) «очистит» толстую кишку. Клизмы толстой кишки потеряли популярность из-за эмоционального стресса, который может быть связан с их использованием. Последующее ежедневное использование удерживающих воду слабительных (например, полиэтиленгликоль без электролитов, продаваемый как ПЭГ-3350 или Миралакс) является обычным явлением. Такой подход позволяет хронически растянутой толстой кишке постепенно возвращаться к нормальному объему, тем самым обеспечивая перестройку рецепторов растяжения в ответ на локальное ректальное/анальное увеличение, связанное с поступлением стула в эту область. Эти влагоудерживающие слабительные могут быть необходимы в течение нескольких месяцев, прежде чем будет рассмотрен вопрос о постепенном снижении дозы. Важен тщательный пересмотр рациона ребенка. Избегание большого количества продуктов, вызывающих запор, имеет первостепенное значение. К таким продуктам относятся чрезмерное количество молока/молочных продуктов, крахмалов (хлеб, макаронные изделия и т. д.) и «фаст-фуд», которые часто содержат много насыщенных жиров. Предложение бабушки «есть фрукты и овощи» имеет серьезное медицинское обоснование. Достаточное потребление воды, а также ежедневная активная физическая активность также способствуют здоровью толстой кишки. Установление ежедневного распорядка «время в туалет» оказалось очень полезным. Проводить в туалете от 5 до 10 минут — общепринятая цель. Для маленьких детей часто бывает полезной система вознаграждений. Наградой должна быть реакция на сидение в туалете в течение отведенного времени, а не производство стула. Ежедневный стул нормального характера без дискомфорта является предполагаемой целью перевоспитания кишечника.

Использование пробиотиков получило научное исследование за последние несколько лет. Педиатрические исследования менее убедительны, чем исследования с участием взрослых пациентов, и во многих исследованиях представлены противоречивые результаты. Документов о вредном воздействии пробиотиков на детей или взрослых не было.

Можно ли предотвратить нарушения выделения у детей?

Хотя в этом мире нет никаких гарантий (кроме смерти и налогов, как якобы сказал Бенджамин Франклин), есть несколько мер, которые можно предпринять, чтобы уменьшить вероятность запоров и/или энкопреза. У младенцев на грудном вскармливании меньше проблем со стулом, чем у их сверстников, находящихся на искусственном вскармливании. Полезен тщательный мониторинг кишечных изменений, связанных с введением твердой пищи (в возрасте от 4 до 6 месяцев). Процесс приучения к туалету следует рассматривать как социально скоординированное поведение чисто биологической функции. Силовые угрозы, запугивание, пристыжение и чрезмерное давление не должны быть частью процесса приучения к туалету. Многие малыши обнаруживают, что они, а не их родители, полностью контролируют, когда и где у них будет опорожнение кишечника. Форсирование проблемы часто только усложняет ситуацию. Разочарованные родители должны помнить, что очень немногие старшеклассники носят Depends на выпускной бал. Как отмечалось выше, здоровое питание с упором на надлежащее увлажнение, цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, а также активный образ жизни будут способствовать нормальному производству и выведению стула.

Каков прогноз для детей с нарушениями элиминации?

При информировании родителей о факторах риска и о методах, максимально позволяющих их избежать, прогноз для детей с нарушениями элиминации положительный. Аналогичным образом было продемонстрировано, что эффективная терапия является успешной как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, позволяя восстановить и поддерживать нормальную функцию кишечника.

Подпишитесь на информационный бюллетень о здоровье детей и воспитании детей от MedicineNet

Нажимая "Отправить", я соглашаюсь с Условиями и положениями MedicineNet и Политикой конфиденциальности. Я также согласен получать электронные письма от MedicineNet и понимаю, что могу отказаться от подписки на MedicineNet в любое время.

• Инвагинация кишечника
• Рак головы и шеи