Distúrbios de eliminação em crianças

Fatos que você deve saber sobre distúrbios de eliminação em crianças

A maioria das crianças com encoprese também tem constipação.

A constipação é definida como "um grupo de distúrbios associados à defecação persistente, difícil, infrequente ou aparentemente incompleta sem evidência de uma explicação estrutural ou bioquímica".
A constipação é um evento relativamente comum, estimado em 3% a 5% de todas as visitas ao consultório de um pediatra.
A encoprese foi definida como "a passagem repetitiva, voluntária ou involuntária de fezes em locais inadequados por crianças de 4 anos de idade ou mais, momento em que se espera que uma criança tenha concluído o treinamento de toalete e exercite o controle intestinal ."
A maioria dos estudos indica que aproximadamente 4% de todas as crianças de 4 a 17 anos terão encoprese.

O que são distúrbios de eliminação em crianças?

Existem dois tipos de distúrbios de eliminação que podem afetar as crianças. Uma categoria reflete problemas com fezes, constipação relativamente comum e encoprese de ocorrência menos frequente (também conhecida como incontinência fecal ou sujidade). A outra categoria de distúrbios de eliminação em crianças reflete problemas com a micção e é conhecida como enurese. O artigo revisará apenas os problemas associados às crianças que lidam com fezes. Problemas com a micção em crianças são revistos em outro lugar.

Quais são os fatores de risco e as causas de constipação e encoprese?

A maioria das crianças com encoprese tem constipação subjacente. Por que algumas crianças desenvolvem encoprese não parece refletir diferenças na fisiologia ou na psicologia. Especialistas em GI pediátricos notaram três áreas de maturação intestinal que podem preparar o cenário (em algumas crianças) para o início da constipação e (em algumas, finalmente) encoprese. Essas áreas incluem o seguinte:

Mudança de uma dieta de leite materno puro/fórmula para uma que inclua e, em última análise, dependa da maioria das calorias de alimentos sólidos:O aumento de alimentos sólidos promove um aumento no volume e consistência das fezes que pode exigir maior esforço para a expulsão das fezes.
O processo de treinamento do toalete:O tumulto emocional para algumas famílias no que geralmente é um processo evolutivo natural pode gerar uma miríade de respostas emocionais na criança que está treinando o toalete. O desejo muitas vezes conflitante de agradar os pais, mas estabelecer autonomia pode "aumentar as apostas" muito altas para que a criança tenha sucesso. O fato de muitas pré-escolas exigirem alunos treinados com sucesso no banheiro pode gerar estresse parental, uma vez que muitos pais utilizam a pré-escola como um local seguro para seus filhos durante o dia de trabalho do adulto. Um estudo demonstrou que 35% das crianças que se recusaram a ir ao banheiro desenvolveram constipação crônica e tinham uma probabilidade substancialmente maior de desenvolver encoprese.
Frequência escolar:Os pediatras ouvem diariamente histórias sobre crianças que se recusam a usar o banheiro da escola para urinar ou evacuar. A falta de privacidade, a provocação e o caos muitas vezes barulhento são muito intimidantes quando comparados com o ambiente doméstico.

Independentemente da causa, muitas crianças com constipação acabarão por evacuar fezes excessivamente grandes e/ou duras, resultando em uma experiência dolorosa. O passo racional (do ponto de vista da criança) é evitar evacuar e, assim, evitar mais dor. Consequentemente, as fezes se acumulam no reto e ficam dessecadas e, portanto, mais difíceis e dolorosas de passar. Esse ciclo recorrente reforça o comportamento da criança de evitar a todo custo evacuar. As crianças que desenvolvem encoprese podem desenvolver alongamento anormal e aumento da área retal que reduz o desejo reflexo de evacuar. Como consequência, a massa de fezes impactada pode permitir que as fezes semi-sólidas "a montante" vazem ao redor da obstrução das fezes "a jusante", causando sujeira nas roupas, bem como ocasionais pedaços de fezes também sendo eliminados sem o conhecimento ou desejo da criança.

Sintomas e sinais de incontinência fecal

A incontinência fecal refere-se à incapacidade de manter as fezes (fezes) no reto. Isso geralmente ocorre devido à falha de controle voluntário sobre os esfíncteres anais, permitindo a passagem prematura de fezes e gases. A incontinência fecal também é conhecida como incontinência retal ou incontinência intestinal. A incontinência fecal não é uma doença em si, mas é um sintoma que pode ocorrer como resultado de diferentes tipos de doenças ou lesões. A incontinência de fezes pode resultar de danos aos nervos ou músculos do reto e ânus, ou condições que afetam os intestinos. A incontinência por transbordamento, também conhecida como diarreia paradoxal, ocorre em pessoas com constipação crônica quando as fezes enchem o reto, endurecem e ficam impactadas. As fezes líquidas podem vazar ao redor da massa fecal, produzindo sintomas semelhantes à incontinência.
Leia mais sobre as causas da incontinência fecal »

Quais são os sintomas e sinais de constipação?

Gastroenterologistas pediátricos (médicos GI) indicam que os sintomas de constipação geralmente envolvem seis características de fezes anormais presentes em bebês e crianças pequenas por pelo menos um mês e crianças de 4 a 18 anos de idade por dois meses. Um mínimo de dois critérios deve estar presente para preencher a definição de constipação. Esses padrões/problemas de fezes incluem o seguinte:

Duas ou menos evacuações por semana
Um episódio de incontinência fecal após dominar as habilidades de treinamento do banheiro
Uma história de retenção excessiva de fezes que pode ser acompanhada por uma postura retentiva característica ("dança do cocô") em crianças mais velhas
Uma história de passagem de evacuações dolorosas ou duras
Um histórico de fezes grandes que podem obstruir o banheiro
Apalpação de uma grande massa de fezes no reto durante o exame de toque retal

Quais são os sintomas e sinais de encoprese?

Especialistas que lidam com crianças encopretas observam que os critérios acima para constipação também são característicos da encoprese. Em um estudo recente com foco na constipação, muitas das crianças no estudo se apresentaram ao médico pela primeira vez com uma história consistente com encoprese. Existem, no entanto, vários elementos históricos que são exclusivos da encoprese. Estes incluem o seguinte:

Algumas crianças com encoprese podem evacuar com sucesso todos os dias, no entanto, a evacuação do intestino é incompleta.
Crianças encopréticas geralmente "defecam em lugares inadequados ao contexto social pelo menos uma vez por mês" (por exemplo, a sala de aula).
Crianças com encoprese parecem alheias ou indiferentes às manchas óbvias nas roupas ou ao odor forte das fezes que elas produzem.
Não há nenhuma condição médica orgânica subjacente que explique o padrão encoprético da criança.

Como os profissionais médicos diagnosticam os distúrbios de eliminação?

Uma avaliação completa de uma criança com constipação ou encoprese envolve uma história completa, um exame físico detalhado e pode incluir exames laboratoriais. O pediatra da criança geralmente pode lidar com a análise desses elementos. Uma consulta pediátrica com um especialista GI pode ser indicada se uma causa mais ameaçadora para o distúrbio de eliminação for descoberta ou se a avaliação produzir dados conflitantes e, assim, obscurecer o estabelecimento da causa exata e, portanto, o manejo do problema da criança.

A história a ser explorada durante uma avaliação dos distúrbios de eliminação inclui:(1) idade e início abrupto, (2) frequência e caráter do padrão atual de fezes em comparação com o observado antes do início dos sintomas, (3) relação com ingestão de refeições, bem como tipos de alimentos na dieta da criança, (4) perda ou ganho de peso incomum, (5) queixas abdominais associadas (por exemplo, dor abdominal), (6) problemas urológicos (muitas crianças com distúrbios de eliminação também podem tem enurese – perda involuntária do controle da bexiga), (7) dinâmica familiar psicossocial (por exemplo, resposta dos pais/irmãos/colegas ao problema) e (8) exploração suave de qualquer possibilidade de abuso sexual – regressão, depressão, atuação sexual, etc.

O objetivo de um exame físico completo é eliminar a possibilidade de causas anatômicas ou funcionais para o distúrbio de eliminação. Crianças afetadas por paralisia cerebral, hiponia global (baixo tônus muscular), retardo mental e malformações anatômicas (por exemplo, anormalidades da medula espinhal ou deslocamento do ânus) devem ser consideradas e descartadas como causa dos sintomas da criança. O exame físico do abdome geralmente demonstra uma grande massa fecal. Um exame retal geralmente demonstrará um volume retal aumentado que está repleto de fezes. A ausência de tônus muscular anal deve ser uma "bandeira vermelha" para um possível distúrbio neurológico. Conforme observado acima, a localização anal apropriada deve ser documentada. Da mesma forma, o médico deve realizar uma avaliação para malformações ocultas da medula espinhal (por exemplo, tufo de cabelo na parte inferior da coluna).

A maioria das crianças com constipação ou encoprese não precisa de avaliação laboratorial ou radiográfica, a menos que a história e/ou exame físico justifiquem uma análise adicional (por exemplo, uma ressonância magnética para malformações da medula espinhal). Estudos de sangue para avaliar a função da tireoide podem ser considerados de forma individualizada. Uma radiografia abdominal pode ser útil para medir a carga fecal da criança. Para aquelas crianças com problemas urológicos, uma cultura e um exame de urina são estudos razoáveis. Um gastroenterologista pediátrico pode realizar um estudo do tônus muscular anal e retal (manometria anal/retal) para avaliar a resposta anal/retal à insuflação com ar em crianças que não respondem à terapia de rotina.

Qual é o tratamento para distúrbios de eliminação em crianças?

O tratamento bem-sucedido dos distúrbios de eliminação inclui o restabelecimento de um regime de evacuação intestinal adequado e o desenvolvimento de um programa para garantir a manutenção desse padrão de eliminação das fezes. Um programa que pode incluir o uso de laxantes, mudanças na dieta, ajustes no comportamento de ir ao banheiro e acompanhamento próximo mostrou fornecer a maior taxa de sucesso. A abordagem terapêutica é muitas vezes definida pela idade da criança. Bebês amamentados são menos propensos a ter problemas de defecação quando comparados com seus pares alimentados com fórmula. Suco de ameixa diluído (50:50 com água) promoverá fezes mais macias e com maior volume. A estimulação retal com um termômetro retal ou supositório de glicerina pode ser uma técnica apropriada para tratar uma criança impactada por fezes. O óleo mineral não é recomendado para lactentes devido à possibilidade de refluxo gastroesofágico (RGE) e possível patologia pulmonar se aspirado. A atenção cuidadosa ao padrão de evacuação da criança vale a pena quando alimentos sólidos são introduzidos na dieta do bebê.

Crianças em idade pré-escolar, em idade escolar e crianças mais velhas com distúrbios de eliminação geralmente são abordadas de maneira semelhante. Se a criança for cronicamente impactada, o uso de um catártico administrado por via oral (por exemplo, citrato de magnésio) irá "limpar" o cólon. Os enemas colônicos caíram em desuso devido ao estresse emocional que pode estar associado ao seu uso. O uso diário de acompanhamento de laxantes de retenção de água (por exemplo, polietilenoglicol sem eletrólitos comercializados como PEG-3350 ou Miralax) é comum. Essa abordagem permite que o cólon cronicamente distendido retorne gradualmente a um volume normal - permitindo assim o redesenvolvimento dos receptores de estiramento para responder ao aumento retal/anal local associado à chegada das fezes à área. Esses laxantes de retenção de água podem ser necessários por vários meses antes de considerar uma redução gradual. Uma revisão completa da dieta da criança é importante. Evitar grandes quantidades de itens constipantes é fundamental. Esses alimentos incluem excesso de leite/produtos lácteos, amidos (pão, macarrão, etc.) e "fast foods", que geralmente são ricos em gorduras saturadas. A sugestão da avó de "comer suas frutas e legumes" tem sólida credibilidade médica. Uma ingestão adequada de água, bem como atividade física diária vigorosa também promoverá a saúde do cólon. O estabelecimento de uma rotina diária de "hora do banheiro" tem se mostrado muito útil. Gastar entre cinco a 10 minutos no banheiro é uma meta geralmente aceita. Para crianças pequenas, um sistema de recompensa geralmente é útil. A recompensa deve ser uma resposta por ficar sentado no vaso sanitário pelo tempo estipulado – não a produção de fezes. A eliminação diária de fezes de caráter normal sem desconforto é o objetivo pretendido da reeducação intestinal.

O uso de probióticos tem recebido estudos científicos nos últimos anos. Os estudos pediátricos são menos convincentes do que aqueles que utilizam pacientes adultos e muitos estudos apresentam resultados conflitantes. Não houve documentação de um efeito deletério do uso de probióticos em crianças ou adultos.

É possível prevenir distúrbios de eliminação em crianças?

Embora não haja garantias neste mundo (exceto morte e impostos, como Benjamin Franklin teria dito), existem várias medidas que podem ser tomadas para diminuir a probabilidade de constipação e/ou encoprese. Bebês amamentados têm menos problemas de defecação do que suas contrapartes alimentadas com fórmula. O monitoramento cuidadoso das alterações intestinais associadas à introdução de alimentos sólidos (entre 4 a 6 meses de idade) é útil. O processo de treinamento do toalete deve ser visto como o comportamento socialmente coordenado de uma função puramente biológica. Ameaças contundentes, intimidação, vergonha e pressão extrema não devem fazer parte do processo de treinamento do banheiro. Muitas crianças descobrem que eles, e não seus pais, têm o controle final de quando e onde vão evacuar. Forçar a questão muitas vezes só complicará as coisas. Pais frustrados devem lembrar que muito poucos alunos do ensino médio usam Depends para o baile de formatura. Como observado acima, uma dieta saudável enfatizando a hidratação adequada, grãos integrais, frutas e vegetais e um estilo de vida ativo promoverão a produção e eliminação normais das fezes.

Qual é o prognóstico para crianças com distúrbios de eliminação?

Com educação dos pais em relação aos fatores de risco e conhecimento das técnicas que maximizam sua evitação, o prognóstico para crianças com distúrbios de eliminação é positivo. Da mesma forma, a terapia eficaz demonstrou ser bem-sucedida tanto a curto quanto a longo prazo, permitindo o restabelecimento e a manutenção da função intestinal normal.

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