Trastornos de eliminación en niños

Datos que debe saber sobre los trastornos de eliminación en niños

La mayoría de los niños con encopresis también tienen estreñimiento.

• El estreñimiento se define como "un grupo de trastornos asociados con una defecación persistente, difícil, infrecuente o aparentemente incompleta sin evidencia de una explicación estructural o bioquímica".
• El estreñimiento es un evento relativamente común que se estima que es responsable del 3% al 5% de todas las visitas al consultorio de un pediatra.
• La encopresis se ha definido como "la evacuación repetitiva, voluntaria o involuntaria, de heces en lugares inapropiados por parte de niños de 4 años de edad y mayores, momento en el cual se puede esperar razonablemente que el niño haya completado el entrenamiento para ir al baño y ejerza control intestinal ."
• La mayoría de los estudios indican que aproximadamente el 4 % de todos los niños de 4 a 17 años experimentarán encopresis.

¿Qué son los trastornos de eliminación en los niños?

Hay dos tipos de trastornos de la eliminación que pueden afectar a los niños. Una categoría refleja problemas con las heces, estreñimiento relativamente común y encopresis que ocurre con menos frecuencia (también conocida como incontinencia fecal o ensuciamiento). La otra categoría de trastornos de eliminación en niños refleja problemas para orinar y se conoce como enuresis. El artículo revisará solo los problemas asociados en los niños que se ocupan de la defecación. Los problemas para orinar en los niños se revisan en otro lugar.

¿Cuáles son los factores de riesgo y las causas de estreñimiento y encopresis?

La mayoría de los niños con encopresis tienen estreñimiento subyacente. Por qué algunos niños desarrollan encopresis no parece reflejar diferencias en fisiología o psicología. Los especialistas gastrointestinales pediátricos han observado tres áreas de maduración intestinal que pueden preparar el escenario (en algunos niños) para el inicio del estreñimiento y (en algunos, finalmente) de la encopresis. Estas áreas incluyen lo siguiente:

1. Cambio de una dieta de leche materna pura/fórmula a una que incluya y, en última instancia, dependa de la mayoría de las calorías de los alimentos sólidos:el aumento de alimentos sólidos promueve un aumento en el volumen y la consistencia de las heces, lo que puede requerir un mayor esfuerzo para expulsarlas.
2. El proceso de aprender a usar el baño:la confusión emocional de algunas familias en lo que generalmente es un proceso evolutivo natural puede generar una miríada de respuestas emocionales en el niño que está aprendiendo a usar el baño. El deseo, a menudo conflictivo, de complacer a los padres pero establecer la autonomía puede "elevar las apuestas" demasiado para que el niño pequeño tenga éxito. El hecho de que muchos preescolares requieran que los estudiantes aprendan a usar el baño con éxito puede generar estrés en los padres, ya que muchos padres utilizan el preescolar como un lugar seguro para sus hijos durante la jornada laboral de los adultos. Un estudio demostró que el 35 % de los niños que se negaron a ir al baño desarrollaron estreñimiento crónico y tenían una probabilidad sustancialmente mayor de desarrollar encopresis.
3. Asistencia a la escuela:los pediatras escuchan diariamente historias sobre niños que se niegan a usar el baño de la escuela para orinar o defecar. La falta de privacidad, las burlas y, a menudo, el caos ruidoso es demasiado intimidante en comparación con el entorno doméstico.

Independientemente de la causa, muchos niños con estreñimiento finalmente evacuarán heces demasiado grandes y/o duras, lo que resultará en una experiencia dolorosa. El paso racional (desde la perspectiva del niño) es evitar defecar y así evitar más dolor. En consecuencia, las heces se acumulan en el recto y se secan y, por lo tanto, son más difíciles y dolorosas de expulsar. Este ciclo recurrente refuerza la conducta del niño para evitar a toda costa las deposiciones. Los niños que desarrollan encopresis pueden desarrollar un estiramiento y agrandamiento anormales del área rectal que reduce la necesidad refleja de defecar. Como consecuencia, la masa de heces impactada puede permitir que las heces semisólidas "aguas arriba" se filtren alrededor de la obstrucción de las heces "aguas abajo", provocando que se ensucie la ropa y también se expulsen trozos ocasionales de heces sin el conocimiento o el deseo del niño.

Síntomas y signos de incontinencia fecal

La incontinencia fecal se refiere a la incapacidad de retener las heces (heces) en el recto. Esto generalmente se debe a la falla del control voluntario sobre los esfínteres anales, lo que permite el paso prematuro de heces y gases. La incontinencia fecal también se conoce como incontinencia rectal o incontinencia intestinal. La incontinencia fecal no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma que puede ocurrir como resultado de diferentes tipos de enfermedades o lesiones. La incontinencia de heces puede resultar de daño a los nervios o músculos del recto y el ano, o condiciones que afectan los intestinos. La incontinencia por rebosamiento, también conocida como diarrea paradójica, ocurre en personas con estreñimiento crónico cuando las heces llenan el recto, se endurecen y se impactan. Entonces, las heces líquidas pueden filtrarse alrededor de la masa fecal, produciendo síntomas similares a la incontinencia.

Lea más sobre las causas de la incontinencia fecal »

¿Cuáles son los síntomas y signos del estreñimiento?

Los gastroenterólogos pediátricos (médicos GI) indican que los síntomas del estreñimiento generalmente involucran seis características de heces anormales presentes en bebés y niños pequeños durante al menos un mes y niños de 4 a 18 años de edad durante dos meses. Deben estar presentes un mínimo de dos criterios para cumplir con la definición de estreñimiento. Estos patrones/problemas de evacuación incluyen lo siguiente:

1. Dos o menos deposiciones por semana
2. Un episodio de incontinencia fecal después de dominar las habilidades para ir al baño
3. Antecedentes de retención excesiva de heces que puede ir acompañada de una postura retentiva característica ("el baile de la caca") en niños mayores
4. Antecedentes de evacuaciones dolorosas o duras
5. Antecedentes de heces grandes que pueden obstruir el inodoro
6. Palpación de una gran masa de heces en el recto durante el examen rectal digital

¿Cuáles son los síntomas y signos de la encopresis?

Los especialistas que tratan con niños encopréticos señalan que los criterios anteriores para el estreñimiento también son característicos de la encopresis. En un estudio reciente centrado en el estreñimiento, muchos de los niños del estudio se presentaron por primera vez ante su médico con antecedentes compatibles con encopresis. Sin embargo, hay varios elementos históricos que son exclusivos de la encopresis. Estos incluyen lo siguiente:

1. Algunos niños con encopresis pueden defecar con éxito todos los días, sin embargo, la evacuación intestinal es incompleta.
2. Los niños encopréticos comúnmente "defecan en lugares inapropiados para el contexto social al menos una vez al mes" (por ejemplo, el salón de clases).
3. Los niños con encopresis parecen ajenos o indiferentes a las manchas evidentes de heces en la ropa o al fuerte olor de las heces que producen.
4. No existe una afección médica orgánica subyacente que explique el patrón encoprético del niño.

¿Cómo diagnostican los profesionales médicos los trastornos de eliminación?

Una evaluación completa de un niño con estreñimiento o encopresis implica una historia completa, un examen físico detallado y puede incluir pruebas de laboratorio. El pediatra del niño generalmente puede manejar el análisis de estos elementos. Puede estar indicada una consulta con un especialista gastrointestinal pediátrico si se descubre una causa más ominosa para el trastorno de eliminación o si la evaluación produce datos contradictorios y, por lo tanto, oscurece el establecimiento de la causa exacta y, por lo tanto, el manejo del problema del niño.

La historia que se explorará durante una evaluación de los trastornos de la eliminación incluye:(1) edad y aparición abrupta, (2) frecuencia y carácter del patrón actual de heces en comparación con el observado antes de la aparición de los síntomas, (3) relación con ingestión de comidas, así como tipos de alimentos en la dieta del niño, (4) pérdida o aumento de peso inusual, (5) molestias abdominales asociadas (por ejemplo, dolor abdominal), (6) problemas urológicos (muchos niños con trastornos de eliminación también pueden tiene enuresis (pérdida involuntaria del control de la vejiga), (7) dinámica familiar psicosocial (por ejemplo, respuesta de los padres/hermanos/compañeros al problema) y (8) exploración cuidadosa de cualquier posibilidad de abuso sexual:regresión, depresión, actuar sexualmente, etc.

El objetivo de un examen físico completo es eliminar la posibilidad de causas anatómicas o funcionales del trastorno de eliminación. Los niños afectados por parálisis cerebral, hiponia global (tono muscular bajo), retraso mental y malformaciones anatómicas (por ejemplo, anomalías de la médula espinal o desplazamiento del ano) deben ser considerados y descartados como causa de los síntomas del niño. El examen físico del abdomen a menudo mostrará una gran masa de heces. Un examen rectal comúnmente demostrará un volumen rectal agrandado que está lleno de heces. La ausencia de tono muscular anal debe ser una "bandera roja" para un posible trastorno neurológico. Como se indicó anteriormente, se debe documentar la ubicación anal adecuada. Asimismo, el médico debe realizar una evaluación de malformaciones ocultas de la médula espinal (por ejemplo, un mechón de cabello sobre la parte inferior de la columna).

La mayoría de los niños con estreñimiento o encopresis no necesitan una evaluación de laboratorio o radiográfica a menos que la historia y/o el examen físico justifiquen un análisis adicional (por ejemplo, una resonancia magnética para detectar malformaciones de la médula espinal). Los estudios de sangre para evaluar la función tiroidea pueden ser una consideración de forma individualizada. Una radiografía abdominal puede ser útil para medir la carga de heces del niño. Para aquellos niños con problemas urológicos, un cultivo y un análisis de orina son estudios razonables. Un gastroenterólogo pediátrico puede realizar un estudio del tono muscular anal y rectal (manometría anal/rectal) para evaluar la respuesta anal/rectal a la inflación con aire en niños que no responden a la terapia de rutina.

¿Cuál es el tratamiento para los trastornos de eliminación en niños?

El tratamiento exitoso de los trastornos de eliminación incluye el restablecimiento de un régimen de evacuación intestinal apropiado y el desarrollo de un programa para asegurar el mantenimiento de dicho patrón de eliminación de heces. Se ha demostrado que un programa que puede incluir el uso de laxantes, cambios en la dieta, ajustes en el comportamiento de ir al baño y un seguimiento estrecho proporciona la mayor tasa de éxito. El enfoque terapéutico a menudo se define por la edad del niño. Los bebés amamantados tienen menos probabilidades de tener problemas para defecar en comparación con sus pares alimentados con fórmula. El jugo de ciruelas pasas diluido (50:50 con agua) promoverá heces más suaves y de mayor volumen. La estimulación rectal con un termómetro rectal o un supositorio de glicerina puede ser una técnica adecuada para tratar a un bebé con heces impactadas. El aceite mineral no se recomienda para bebés debido a la posibilidad de reflujo gastroesofágico (RGE) y posible patología pulmonar si se aspira. Vale la pena prestar atención cuidadosa al patrón de defecación del niño cuando se introducen alimentos sólidos en la dieta del lactante pequeño.

Los niños en edad preescolar, en edad escolar y los niños mayores con trastornos de eliminación generalmente se abordan de manera similar. Si el niño tiene un impacto crónico, el uso de un catártico administrado por vía oral (por ejemplo, citrato de magnesio) "limpiará" el colon. Los enemas colónicos han caído en desgracia debido al estrés emocional que puede estar asociado con su uso. El uso diario de seguimiento de laxantes retenedores de agua (por ejemplo, polietilenglicol sin electrolitos comercializado como PEG-3350 o Miralax) es común. Este enfoque permite que el colon crónicamente distendido regrese gradualmente a un volumen normal, lo que permite el redesarrollo de los receptores de estiramiento para responder al agrandamiento rectal/anal local asociado con la llegada de las heces al área. Estos laxantes retenedores de agua pueden ser necesarios durante varios meses antes de considerar una disminución gradual. Es importante una revisión minuciosa de la dieta del niño. Es fundamental evitar grandes cantidades de elementos que causan estreñimiento. Dichos alimentos incluirían un exceso de leche/productos lácteos, almidones (pan, pasta, etc.) y "comidas rápidas", que a menudo tienen un alto contenido de grasas saturadas. La sugerencia de la abuela de "comer sus frutas y verduras" tiene una sólida credibilidad médica. Una ingesta adecuada de agua, así como una vigorosa actividad física diaria, también promoverán la salud del colon. Se ha demostrado que el establecimiento de una rutina diaria de "hora de ir al baño" es muy útil. Pasar entre cinco y diez minutos en el baño es un objetivo generalmente aceptado. Para los niños pequeños, un sistema de recompensas suele ser útil. La recompensa debe ser una respuesta por sentarse en el inodoro durante el tiempo asignado, no la producción de heces. La evacuación diaria de heces de carácter normal sin molestias es el objetivo previsto de la reeducación intestinal.

El uso de probióticos ha recibido estudio científico en los últimos años. Los estudios pediátricos son menos convincentes que los que utilizan pacientes adultos y muchos estudios presentan resultados contradictorios. No ha habido documentación de un efecto nocivo del uso de probióticos en niños o adultos.

¿Es posible prevenir los trastornos de eliminación en los niños?

Si bien no hay garantías en este mundo (excepto la muerte y los impuestos, como dijo Benjamin Franklin), existen varias medidas que se pueden tomar para disminuir la probabilidad de estreñimiento y/o encopresis. Los bebés amamantados tienen menos problemas para defecar que sus contrapartes alimentados con fórmula. Es útil el control cuidadoso de los cambios intestinales asociados con la introducción de alimentos sólidos (entre los 4 y los 6 meses de edad). El proceso de control de esfínteres debe verse como el comportamiento socialmente coordinado de una función puramente biológica. Las amenazas fuertes, la intimidación, la vergüenza y la presión extrema no deben ser parte del proceso de entrenamiento para ir al baño. Muchos niños pequeños descubren que ellos, y no sus padres, tienen el control final de cuándo y dónde defecarán. Forzar el problema a menudo solo complicará las cosas. Los padres frustrados deben recordar que muy pocos estudiantes de último año de secundaria usan Depends para el baile de graduación. Como se indicó anteriormente, una dieta saludable que haga hincapié en la hidratación adecuada, los cereales integrales, las frutas y las verduras y un estilo de vida activo promoverán la producción y eliminación normal de las heces.

¿Cuál es el pronóstico para los niños con trastornos de eliminación?

Con la educación de los padres sobre los factores de riesgo y el conocimiento de las técnicas que maximizan su evitación, el pronóstico para los niños con trastornos de eliminación es positivo. Asimismo, se ha demostrado que la terapia eficaz tiene éxito tanto a corto como a largo plazo, permitiendo el restablecimiento y mantenimiento de la función intestinal normal.

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