arco de dupla terapia modulada volumétrico melhora a distribuição de dose em comparação com IMRT pórtico estática e radioterapia conformada 3D para terapia adjuvante de câncer gástrico

arco de dupla terapia modulada volumétrico melhora a distribuição de dose em comparação com IMRT pórtico estática e radioterapia conformada 3D para terapia adjuvante de câncer gástrico da arte abstracta
Fundo
O objetivo deste estudo foi comparar as distribuições de dose de RapidArc (RA ), pórtico estática de intensidade modulada radioterapia (IMRT) e tridimensional radioterapia conformada (3DCRT) como modalidades de radioterapia adjuvante para o tratamento de câncer gástrico.
Métodos
Quinze pacientes com câncer gástrico submetidos à linfadenectomia limitada de perigastric nódulos linfáticos foram incluídos neste estudo. valores de dosimetria para uma dose total de 45 Gy (1,8 Gy /dia) foram calculados para as modalidades RapidArc, IMRT, e 3DCRT. Os seguintes parâmetros foram comparados: D 99%, D 1%, v 95%, v 107%, e os valores do índice de conformidade e homogeneidade (CI e HI, respectivamente) para o planeado volume alvo (PTV). Dose histograma de volume (DVH) e distribuição de dose dos órgãos de risco (OAR), como sendo a dose máxima para a medula espinhal, V 30 e V 40 do intestino delgado, e V 20, V 30 de fígado e rim também foram avaliadas respectivamente.
resultados
RA, IMRT e 3DCRT todos alcançaram a cobertura PTV desejável. No entanto, o RA e IMRT diminuiu significativamente D 1% e V 107%, e proporcionou melhor IC e valores de HI em comparação com 3DCRT (P
< 0,05). Além disso, RA também alcançada uma dose máxima significativamente menor para a medula espinhal, fígado V 30, e renal V 20 em comparação com IMRT e 3DCRT; enquanto a dose média para estes três tipos de órgãos não diferiram para os planos de RA, de IMRT e 3DCRT.
Conclusões
Ambos RA e IMRT atingiu uma cobertura PTV favorável em comparação com 3DCRT. Além disso, a RA conseguido melhor dosimetria de IMRT e 3DCRT, e forneceu uma melhor protecção para os da medula espinal, fígado e rins.
Palavras-chave
duplo arco volumétrica modulada terapia de arco de intensidade modulada radioterapia tridimensional radioterapia conformada gástrica Background câncer
O estudo INT0116 revelou os benefícios de sobrevivência de radioterapia pós-operatória para pacientes com câncer gástrico [1, 2]. Além disso, tanto a 3 anos e 11 anos de resultados de acompanhamento afirmou a sobrevivência livre de doença benefícios de sobrevida global de radioterapia [1, 2]. Apesar destes resultados, no entanto, a radioterapia câncer gástrico permanece controverso. Especificamente, subsistem preocupações sobre a toxicidade induzida pela radiação. Os níveis de toxicidade relatados para o estudo incluiu INT0116 grau 3 (40%), grau 4 (32%), e toxicidade gastrointestinal (33%), e três casos envolvidos mortes relacionadas com o tratamento. Por conseguinte, a toxicidade relacionada com o tratamento continua a ser um factor limitativo para a aplicação de radioterapia do cancro gástrico [1].
Nos últimos anos, tridimensional radioterapia conformada (3DCRT) e radioterapia intensidade modulada (IMRT) têm sido amplamente utilizados para o tratamento de câncer. Estas técnicas resolver os inconvenientes das técnicas anteroposteriores póstero-convencionais, tais como a sub-dosagem de regiões alvo e radiação excessiva para as estruturas circundantes normais. Uma vantagem da tecnologia IMRT sobre 3DCRT para o tratamento do carcinoma nasofaríngeo, cancro da próstata, e cancro do pulmão foi melhorada distribuição de dose dentro da área alvo, um melhor controlo ponto de acesso de dose e exposição a radiação reduzida para órgãos em risco (OAR), incluindo o cérebro caule e da medula espinhal [3-5]. No entanto, continua a ser debatido se IMRT ou 3DCRT é melhor para radioterapia câncer gástrico [6, 7]. Em nosso estudo anterior, IMRT foi encontrado para proporcionar melhor uniformidade alvo e conformalidade de quatro-campo 3DCRT. No entanto, IMRT não reduzir a dose aplicada à OAR (por exemplo, o fígado e os rins) [8]. Portanto, a disponibilidade de novas tecnologias é de grande interesse.
RapidArc (RA) é um tipo de IMRT dinâmico que envolve a aplicação de um feixe de rotação de acordo com a teoria de rotação de Otto de radioterapia de intensidade modulada. Resumidamente, alterando de forma dinâmica a velocidade de rotação do pórtico, a forma das folhas de multi colimador, e a taxa de dose, RA pode rapidamente e eficazmente conseguir uma distribuição de dose de radiação de [9]. Como tal, a tecnologia RA tem o potencial para reduzir o tempo de tratamento e reduzem a possibilidade de movimento do alvo durante o tratamento, aumentando assim a precisão de tratamento. Atualmente, a literatura disponível sobre RA se concentra principalmente no tratamento de câncer de mama, próstata e câncer de pulmão [10-12]. Em contraste, apenas alguns estudos têm relatado aplicações clínicas de RA para o câncer gástrico [13].
Até à data, nenhum 3D-CRT, nem IMRT têm mostrado uma clara vantagem na radioterapia do câncer gástrico. Este é principalmente atribuída à extensa região do OAR que está envolvido. Também continua a ser determinado se a tecnologia RA iria melhorar o resultado da radioterapia do cancro gástrico. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar a distribuição da dose de RA, IMRT pórtico estática e 3DCRT para o tratamento de radioterapia do cancro gástrico por meio de análise de dosimetria, e avaliar qual a tecnologia de radiação externa é melhor para o tratamento pós-operatório de câncer gástrico.
Métodos
pacientes
Entre outubro de 2010 e dezembro de 2011, 15 pacientes com câncer gástrico submetidos a cirurgia D1 em nosso hospital foram incluídos neste estudo. De acordo com o manual de estadiamento AJCC 2010 para câncer gástrico [14], houve 6 pacientes estádio T3 e 9 pacientes em estágio T4. Além disso, os nódulos linfáticos em 7/9 pacientes eram negativos. Os tumores primários foram localizados na cárdia (N
= 4), o piloro (N
= 6), ou no corpo gástrico (n = 5
). Para este estudo retrospectivo, todos os pacientes completaram o tratamento 3D-CRT antes de dezembro de 2011. Com base nas imagens de CT que foram coletadas, foram geradas três planos de tratamento diferentes (3DCRT, IMRT e RapidArc), a fim de comparar as distribuições de dose de cada . Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital e consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
Posicionamento do paciente
Cada paciente alcançou uma posição supina, com as mãos sobre o peito. Esta posição foi então fixado usando uma máscara termoplástica. Os pacientes jejuaram 4 h antes de a simulação de tomografia computadorizada (TC), e eles foram administrados iohexol em 200 ml de água por via oral 10 min antes de posicionar. tomografias melhoradas foram realizados com uma espessura de fatia de 3 mm. CT imagens foram transferidos para a Rede Aria (sistema Varian) e foram reconstruídos utilizando o sistema de planejamento de tratamentos ECLIPSE (Versão 11, Varian Medical System, Palo Alto, CA, EUA), Target e OAR.
delimitação
acordo com o Relatório 62 [15] da Comissão Internacional sobre radiações Unidades e Medidas que se refere a CT e outros métodos de imagem, o volume alvo clínico (CTV) incluiu a anastomose, leito tumoral, e os linfonodos regionais. O volume de destino de planejamento (PTV) foi definida como uma expansão uniforme 5 mm da CTV. O fígado, rim esquerdo, rim direito, medula espinhal, intestino delgado, coração e outros OAR foram delineados passo-a-passo, como descrito anteriormente [16].
Tratamento planejando
três planos de tratamento de radioterapia foram gerados usando o Varian Eclipse sistema de planejamento de tratamento (versão 11, Varian Medical System, Palo Alto, CA, EUA), mediante um físico experiente. Para cada um dos planos, 6 MV feixes de fótons de uma máquina Trilogy (Varian Medical System) foram utilizados e os cálculos de dose foram realizadas utilizando o algoritmo Acrous XB. Para 3DCRT 4-campo, o centro da PTV foi designado o centro do campo de irradiação. A técnica de caixa no 3DCRT foi encontrado para melhor proteger a OAR em comparação com as técnicas de feixe de meia e o uso de cunhas. Portanto, no presente estudo, a técnica de caixa foi seleccionado e os ângulos de incidência foram utilizados 0 °, 90 °, 180 ° e 270 °. A dose aplicada no centro do plano central também foi definido como a referência. Para de campo fixo IMRT janela deslizante, o ângulo de pórtico foi fixada em 0 °, 35 °, 90 °, 180 ° e 315 °. Para RA, o arco duplo coplanar incluiu 358 ° da terapia de rotação, com 179 ° como o ângulo inicial e 330 ° como o ângulo final. A taxa máxima dose de 600 unidades monitoras (MU) /min foi aplicado. Para todos os três planos, a dose prescrita para o PTV foi de 45 Gy /25 F. Esta dose foi estabelecido para assegurar que > 95% da PTV receberam 45 Gy, e 99% da PTV receberam > 42,75 Gy. Para a OAR, menos de 30% de todo o volume do fígado foi deixada a receber > 30 Gy (V 30 ≤30%). Para o rim contralateral, o volume exposto a mais de 20 Gy também era limitado a < 30% (v 20 < 30%). A dose média permitida (D média) para cada rim foi < 18,0 Gy e a dose máxima permitida para a medula espinhal foi < 45 Gy. A exposição à radiação para o intestino delgado foi também minimizada durante a geração dos planos de tratamento de radioterapia. O V 40 e V 25 para o coração foram < 30% e < 50%, respectivamente [16, 17]
Avaliação e comparação dos três planos de tratamento
distribuições dose para. os órgãos-alvo e da OAR para os quinze pacientes foram avaliados. histogramas volume de dose (DVH) também foram gerados e comparados, com os parâmetros de dosimetria específicas avaliadas como se segue: Para avaliar
cobertura do alvo, a dose recebida por 99% e 1% do volume (por exemplo, D 99% e D 1%, respectivamente) foram definidos como métricas para as doses mínimas e máximas [18]. Os volumes que receberam, pelo menos, 95% e 107% da dose prescrita (V 95% e V 107%, respectivamente), assim como da homogeneidade alvo e índice conformada valores (HI e IC, respectivamente), foram também comparado. HI foi calculada como: HI = (D2-D98) /D50. Quanto maior for o valor de Hl, o mais pobre a uniformidade da distribuição da dose [19]. CI foi calculada como se segue: v T, Ref /V T × V T, Ref /V ref, onde V T, ref é o volume do alvo coberta pela linha de referência isodoses, V T é o volume de destino (= PTV), e V ref é o volume de tecido coberto pela linha de isodoses de referência. O valor de IC varia entre 0 e 1, e um valor mais próximo de um indica uma melhor conformidade da dose para o PTV [20, 21]. A dose equivalente uniforme (EUD) para cada PTV foi comparada.
Distribuição de dose para os órgãos vitais, incluindo os rins, o fígado, intestino delgado e medula espinal, também foram avaliados. Os parâmetros que foram comparados incluídos dose média (D significativo) e V 20 para os rins (V 20 é a percentagem de volume de rins que receberam, pelo menos, 20 Gy), D significa e V 30 para o fígado, V 30 V e 40 para o intestino delgado, e a dose máxima (D max) e D 1% para a medula espinhal. Monitorar unidades (MU) também foram comparadas entre os três planos.
Análise estatística
SPSS (versão 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi utilizado para a análise de dados. testes não paramétrico de Wilcoxon ou bicaudal t
-Testes foram realizados para comparar os grupos. A p
-VALOR inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
comparação PTV
Todos os três planos cumprida a exigência de dose, e não houve diferenças significativas na D 99% no mínimo a dose e o volume V alvo 95% entre elas. No entanto, o plano de RA fez reduzir significativamente a dose máxima alvo e o volume de dose elevada (por exemplo, D 1% e V 107%, respectivamente) em comparação com os planos 3DCRT e IMRT, e a diferença entre a 3DCRT e os planos IMRT não foi significativa. Ambos RA e IMRT reduzido significativamente a EUD do PTV comparação com 3DCRT (P
< 0,05). No que diz respeito uniformidade de destino, tanto IMRT RA e também melhorou a uniformidade PTV comparação com 3DCRT (P
< 0,05). Além disso, os valores de CI foram 0,91 ± 0,02 para a AR, 0,89 ± 0,04 para IMRT, e 0,71 ± 0,01 para 3DCRT. O anterior era significativamente mais próxima de um valor de 1 em comparação com a IMRT e planos 3DCRT (P
< 0,05) (Tabelas 1 e 2; as Figs. 1 e 2) .table um resumo dos parâmetros examinados DVH
parâmetros
3DCRT Média ± SD
IMRT Média ± SD
RA média ± SD
PTV
D1% (Gy)
49.9 ± 0,29
48,2 ± 0,17
48,4 ± 0,24
D99% (Gy)
40,5 ± 0,43
40,3 ± 0,41
40,1 ± 0,37
V95% (%)
96,6 ± 0,61
98,9 ± 0,33
98,5 ± 0,62
V107% (%)
13,6 ± 3,7
1,02 ± 0,01
1,02 ± 0,01
EUD (Gy)
47,3 ± 0,09
46,8 ± 1,45
46,4 ± 0,06
HI
0,1 ± 0,01
0,05 ± 0,01
0,07 ± 0,01
CI
0,71 ± 0,02
0,89 ± 0,04
0,90 ± 0,02
fígado normal
Dmean (Gy)
17,6 ± 0,82
14,2 ± 0,73
15,3 ± 1,1
V30 (%)
12,3 ± 1,6
12,7 ± 1,3
6,90 ± 1,4
rim esquerdo
Dmean (Gy)
13,2 ± 1,21
15,3 ± 0,63
14,1 ± 0,61
V20 (%)
29,9 ± 2,5
27,7 ± 1,8
22,4 ± 3,6
rim direito
Dmean (Gy)
11,9 ± 1,4
13,5 ± 0,65
12,2 ± 0,90
V20 (%)
19,2 ± 1,1
16,2 ± 1,1
12,7 ± 1,3
do intestino delgado
Dmean (Gy)
13,1 ± 0,83
12,4 ± 0,39
13,1 ± 0,76
V30 (%)
17,2 ± 0,61
16,5 ± 0,67
15,6 ± 0,83
V40 (%)
11,0 ± 0,38
9,78 ± 0,93
9,15 ± 0,44
medular
D1% (Gy)
33,0 ± 0,74
31,0 ± 0,29
27,8 ± 0,75
MU
250 ± 3,4
694 ± 3,9
399 ± 6,8
Abreviaturas: 3DCRT: radioterapia conformada 3D; IMRT: radioterapia de intensidade modulada; RA: RapidArc; PTV: volume tumoral planejado; Dn%: dose recebida por n% do volume; Gy: Gray (unidade); Vx%: o volume que recebe ≥ X% da dose prescrita; EUD: a dose uniforme equivalente; HI: índice de homogeneidade; CI: índice de conformidade; Dmean: a dose média para o órgão; Vn: o volume n receber a dose de radiação (Gy); Mu: unidades monitoras; EUD: uniforme equivalente de dose
Tabela 2 Diferenças entre os três métodos no que diz respeito aos parâmetros DVH
Parâmetros
P
-Valores
geral
3DCRT vs. IMRT
3DCRT vs. RA
IMRT vs. RA
PTV
D1% (Gy)
0,003
3DCRT > IMRT **
3DCRT > RA **
- D99% (Gy)
0,803
- -
- V95% (%)
0,533
- -
- V107% (%)
0,005
3DCRT > IMRT *
3DCRT > RA *
- EUD (Gy)
0,012
3DCRT > IMRT *
3DCRT > RA *
_
HI
0,03
3DCRT > IMRT *
3DCRT > RA *
- CI
0,001
3DCRT < IMRT *
3DCRT < RA *
- fígado normal
Dmean (Gy)
0,058
3DCRT > IMRT ** Restaurant -
- V30 (%)
0,006
- 3DCRT > RA **
IMRT > RA **
rim esquerdo
Dmean (Gy)
0,335
- -
- V20 (%)
0,137
- 3DCRT > RA *
- Direito renal
Dmean (Gy)
0,912
- -
- V20 (%)
0.005 viajantes -
3DCRT > RA **
- do intestino delgado
Dmean (Gy)
0,657
- -
- V30 (%)
0.075 viajantes - Restaurant -
- V40 (%)
0,453
- -
- medular
D1% (Gy)
0,011
-
3DCRT > RA *
IMRT > RA *
MU
0,001
IMRT > 3DCRT **
IMRT > AR **
Abreviaturas: 3DCRT: radioterapia conformada 3D; IMRT: radioterapia de intensidade modulada; RA: RapidArc; PTV: volume tumoral planejado; Dn%: dose recebida por n% do volume; Gy: Gray (unidade); Vx%: o volume que recebe ≥ X% da dose prescrita; EUD: a dose uniforme equivalente; HI: índice de homogeneidade; CI: índice de conformidade; Dmean: a dose média para o órgão; Vn: o volume n receber a dose de radiação (Gy); MU: unidades monitorar
* P Art < 0,05; ** P Art < 0,01
Fig. 1 Comparação das distribuições de isodose PTV alcançados com 3DCRT, IMRT, e as modalidades de radioterapia adjuvante RapidArc
Fig. 2 Média histogramas de volume de dose para PTV, CTV, OAR, e os tecidos saudáveis ​​para análise global de acordo com plano de tratamento. 3DCRT: radioterapia conformada 3D (azul); IMRT: intensidade modulada de radiação terapêutica (vermelho); RapidArc: duplo arco RapidArc (verde)
Avaliação da OAR
Pesquisas anteriores mostraram que a D média e V 30 para o fígado são importantes preditores de lesão hepática induzida por radiação [8] . No presente estudo, V 30 para o fígado foi (12,32 ± 1,61)% para 3DCRT, (12,73 ± 1,33)% para IMRT, e (6,90 ± 1,41)% para a AR. A última foi significativamente mais baixa do que os outros dois métodos (P
< 0,05). Além disso, o D significa para o fígado foi 17,61 ± 0,82 Gy para 3DCRT, 14,22 ± 0,23 Gy para IMRT, e 15,31 ± 1,11 Gy para a AR. Ambos IMRT e RA reduziu a dose média de radiação para o fígado, mas a diferença não foi significativa (Tabelas 1 e 2; Fig. 2). Em um estudo anterior por Matzinger e Dawson [16, 17], as doses de tolerância recomendadas para os rins foram V 20 < 30% e D significa < 18 Gy. No presente estudo, a V 20 para o rim esquerdo ou direito com o plano de RA foi menor do que para a IMRT e planos 3DCRT. Especificamente, o tratamento RA diminuiu a V 20 do rim esquerdo de 25,17%, e o rim direito de 33,94%. Além disso, a dose média de ambos os rins era superior tanto para o IMRT e planos de AR em relação ao 3DCRT, embora a diferença não era significativa (P
> 0,05) (Tabelas 1 e 2; a Fig. 2).
a V 30 V e 40, bem como o D significa, para o intestino delgado foram também avaliadas. Comparado com 3DCRT, IMRT e RA apenas moderadamente reduzida V 30 e V 40, e as diferenças não foram significativas. Em contraste, RA aumentou ligeiramente o D média do intestino delgado, embora esta diferença também não foi significativa (P
> 0,05) (Tabelas 1 e 2; a Fig. 2). Para a
espinal cabo, todos os três planos cumprido os requisitos de dose. As doses máximas de radiação para D 1% foram 32,98 ± 0,74 Gy para 3DCRT, 31,01 ± 0,29 Gy para IMRT, e 27,80 ± 0,75 Gy para a AR. Comparado com 3DCRT, RA baixou significativamente a medula espinhal D valor máximo de 15,71% (Tabelas 1 e 2; Fig. 2).
Comparação de MU e parâmetros de entrega
O MU para IMRT e RA foram 694,25 ± 3,91 e 399,00 ± 6,81, respectivamente. Assim, RA reduziu significativamente a dose de radiação recebida por 42,5% em comparação com IMRT. No entanto, o RA necessário um maior número de MU de 3DCRT. Além disso, uma cunha física não foi utilizada para os tratamentos 3DCRT uma vez que isto poderia aumentar o número de MU, e também pode aumentar o potencial de fugas de radiação (Tabelas 1 e 2). A taxa de dose para cada técnica foi de 400 MU /min para 3DCRT, 600 MU /min para IMRT, e cerca de 600 MU /min para o arco. Assim, os tempos de tratamento relativos de cada técnica foram:. 3,2 ± 0,3 min para a AR, 6,6 ± 1,2 min para IM, e 4,2 ± 0,5 minutos para o CRT
Discussão
Actualmente, radioquimioterapia no pós-operatório é uma das principais tratamentos para os casos de câncer gástrico com mau prognóstico. No entanto, devido à proximidade desta região para muitos órgãos vitais, que continua a ser um desafio para cobrir eficazmente a área alvo e proteger os órgãos vitais vizinhos. Para as modalidades de radioterapia adjuvante, tem sido difícil de alcançar uma distribuição de dose ideal com 3DCRT tradicional, enquanto IMRT é capaz de optimizar simultaneamente dose alvo e diminuir a exposição de remo. IMRT também tem sido demonstrado para melhorar efectivamente o controlo local do tumor, para reduzir a extensão dos danos da radiação para os tecidos normais, e melhorar a qualidade de vida dos pacientes [22]. No entanto, em nosso estudo anterior do 3DCRT e IMRT para o tratamento de câncer gástrico, os dados de dosimetria de radiações indicou que IMRT não mostrou uma vantagem significativa sobre 3DCRT, com 3DCRT sendo superior a IMRT para V 20 dos rins esquerdo e direito [8]. Portanto, as novas técnicas de radioterapia para o tratamento do cancro gástrico são ainda necessários.
Tecnologia RA tem o potencial para reduzir o tempo de tratamento e reduzem a possibilidade de movimento do alvo durante o tratamento, o que iria servir para aumentar a precisão do tratamento [18]. RA tiver sido previamente aplicado ao tratamento de muitos tipos de tumores [23, 24]. Por exemplo, no trabalho por Verbakel et ai. [25], doze pacientes com câncer de cabeça e pescoço avançado receberam IMRT versus terapia de radiação RA. O tratamento com RA foi encontrada para melhorar a dose alvo uniformidade e para reduzir a exposição da vizinha OAR. Além disso, duplo arco RA fornecida vantagens de dosimetria adicionais em relação ao único arco RA e IMRT. Estas vantagens foram confirmados com o tratamento do cancro do pulmão e cancro da próstata com o dobro do arco RA [11, 12]. No entanto, para a terapia de radiação do cancro gástrico, a forma do alvo da radiação é irregular e os órgãos adjacentes, incluindo o fígado e os rins, têm uma baixa tolerância para a radiação. Assim, ele continua a ser determinado se uma técnica IMRT volumétrica rotativa será vantajoso para radioterapia câncer gástrico.
A coorte estudada incluiu 15 pacientes com câncer gástrico pós-operatórias. Com base na localização das lesões e tomografia computadorizada, 3DCRT (4-campo), IMRT (5-campo), ou planos de tratamento de AR foram aplicadas. A dose de prescrição, a 45 Gy /25 M aplicado ao PTV, com > 95% da PTV receber 45 Gy e 99% do PTV receber 42,75 Gy. Todos os três planos de satisfeitas as necessidades da dose e não houve diferenças significativas entre eles. Além disso, IMRT e RA reduziu a dose máxima de destino e faixa de alta dose (D 1%, V 107%) em comparação com 3DCRT. IMRT e RA também foram superiores aos 3DCRT para a uniformidade volume alvo. O valor IC para a AR foi significativamente mais perto um do que os valores de IC para IMRT e 3DCRT, sugerindo um conformalidade melhorada foi conseguida. Para alvos com formas maiores e mais complexas, AR foi encontrada para proporcionar uma melhor distribuição da dose, melhor PTV conformalidade alvo, e uma melhor distribuição da dose alvo, e estes resultados são consistentes com estudos anteriores [13]. Assim, RA tem o potencial de reduzir os efeitos secundários relacionados com o tratamento.
Nos primeiros estudos de tolerância de órgão a radiação ionizante, a radiossensibilidade do fígado pode ter sido subestimado. doses de tolerância foram limitados de acordo com o risco de doença hepática induzida por RT, ea dose média e V30 para o fígado foram considerados parâmetros de dosimetria importantes associados com o aumento do risco de toxicidade [26]. Enquanto isso, estudos mais recentes têm mostrado que as células hepáticas normais são sensíveis à radiação, especialmente quando o fígado está infectado com o vírus da hepatite B [26]. Por conseguinte, Dawson et al. [27] sugeriram que a dose de tolerância para o fígado deve ser inferior a 30% para V 30, e a D média deverá ser inferior a 30 Gy. Para os casos que envolvem a infecção da hepatite B, o D média deverá ser inferior a 23 Gy. Além disso, de acordo com as análises quantitativas de Efeitos tecido normal na (QUANTEC) esforço clínica, a dose fígado média deverá ser inferior a 28 Gy em fracções de 2 Gy para cancro primário do fígado, e deve ser inferior a 32 Gy em 2-Gy frações para metástases hepáticas [26]. No presente estudo, fígado V 30 era (12,32 ± 1,61)% para 3DCRT, (12,73 ± 1,33)% para IMRT, e (6,90 ± 1,41)% para a AR, com o último sendo significativamente mais baixos do que os dois primeiros valores (P
< 0,05). Liver D média foi de 17,61 ± 0,82 Gy para 3DCRT, 14,22 ± 0,23 Gy para IMRT, e 15,31 ± 1,11 Gy para a AR, e estes não diferiram significativamente. Comparado com 3DCRT e IMRT, RA significativamente reduzida fígado V 30, mas não afetou a dose média do fígado. Além disso, apesar da redução significativa no fígado V 30, uma análise do volume do DVH mostrou que V 10 aumentada. Estes resultados são consistentes com os relatados por um estudo de tratamento de radiação do cancro do fígado realizada por Kuo et ai. [28].
O rim é um outro órgão importante que está ameaçada pela radioterapia do cancro gástrico. tecido do rim é radiossensíveis, e as doses de radiação de tolerância são recomendadas 23 Gy para todo o rim, 30 Gy para 2/3 do rim, e 50 Gy para 1/3 do rim. Um estudo realizado por Jansen et al. ainda sugerido que a dose renal média foi menos importante do que V 20. Portanto, recomenda-se que < 70% do volume do rim devem receber 20 Gy (V 20 < 70%), enquanto o V 20 para o rim contralateral deve ser < 30% [29] . No total, os tecidos renais exposto a mais de 20 Gy não deve exceder 50% de todo o rim, de outro modo, podem ocorrer danos induzidos pela radiação para o rim, tais como uma diminuição na taxa de filtração glomerular e /ou insuficiência renal. Assim, um objetivo contínuo é reduzir a dose de radiação para os rins durante a radioterapia pós-operatória para câncer gástrico. Minn et al. [30] estudaram a dosimetria, eficácia e toxicidade de planejamento radioterápico com 3DCRT e IMRT para 57 casos de câncer gástrico, e IMRT foi encontrada para reduzir renal V 20. Em nosso estudo anterior, não foi observada nenhuma diferença óbvia na V 20 de rim entre IMRT e 3D-CRT, embora IMRT apresentaram cobertura de tumor favorável e superioridade em proteger a medula espinhal e fígado. No entanto, esta superioridade não se observou no rim comparado com o 3D-CRT. Assim, IMRT não parecem representar um tratamento superior para câncer gástrico [8]. Da mesma forma, em nosso estudo RA subsequente único arco, a dose de radiação renal não foi significativamente reduzida, ainda arco dobro RA diminuiu significativamente nos rins V 20 em comparação com IMRT e 3DCRT para ambos os rins. Entretanto, não houve diferença óbvia na D significa para ambos os rins entre os tratamentos 3D-CRT, IMRT, e AR. Tomados em conjunto, estes resultados sugerem que a AR pode proporcionar um efeito protector para os rins em comparação com IMRT.
Toxicidade gastrointestinal é o principal factor limitante para a aplicação da terapia de radiação para o cancro gástrico. Correspondentemente, a chave para a redução da toxicidade devido a radioterapia é para controlar a exposição do tracto gastrointestinal para a radiação. Em diversos estudos, IMRT e RA têm sido mostrados para reduzir a dose de radiação para o tracto gastrointestinal, durante a terapia de radiação abdominal. Por exemplo, Minn et al. [30] demonstraram que IMRT reduzida intestinal V 45 em comparação com 3DCRT. Em outro estudo de 14 casos de metástases abdominais tratados com radioterapia, Mario et al. [30] relataram que RA e IMRT reduzida a dose média e máxima para o estômago e intestino delgado comparado com 3DCRT. No entanto, a diferença não foi significativa. No presente estudo, a dose média (D média) para o intestino delgado, bem como V 30 V e 40, foram examinadas. D significa para o intestino delgado não diferiram significativamente entre os três métodos de planejamento, mas uma análise gráfica DVH mostrou que IMRT e RA aumentou V 10 e reduziu V 30 e V 40 em comparação com 3DCRT. Assim, o volume da região de baixa dose aumentada concomitante com uma diminuição do volume da região de alta dose. Estes resultados são consistentes com a observação de que a dose média, não mostram uma diferença significativa.
A medula espinal é um longo e fino feixe, e tubular de tecido nervoso e é susceptível a lesão a partir de locais doses elevadas de radiação. Kirkpatrick et al. [31] relataram que a taxa de incidência de radiação mielite é 0,2, 6, e 50% da dose total de 50 Gy, de 60 Gy, and_69 Gy, respectivamente, quando administrados ao fraccionamento convencional de 2-Gy por dia. Além disso, de acordo com o Grupo de Oncologia de Radiação da Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro, a dose de radiação máxima que deve ser aplicada para a medula espinhal é de 45 Gy, e não deve exceder os 40 Gy se a quimioterapia oxaliplatina é administrada bem [16]. Portanto, a dose máxima para a medula espinhal é geralmente fixada em não mais do que 45 Gy. No presente estudo, as doses aplicadas para a medula espinal de cada uma das três técnicas foram todos dentro da dose tolerada. Além disso, em comparação com 3DCRT, o D max para a medula espinal com AR foi significativamente reduzida em até 15,71%.
RA é uma modalidade adjuvante da radioterapia, que foi recentemente desenvolvido e tem sido usado para fornecer doses elevadas de radiação a uma variedade de tumores. No entanto, o seu papel no tratamento do cancro gástrico permanece controversa devido aos volumes de destino irregulares envolvidos ea baixa tolerância à radiação de cercar órgãos críticos. Em nosso estudo anterior, RA fornecida homogeneidade da dose superior em comparação com 3DCRT e IMRT, mas não melhor protecção do OAR. Além disso, enquanto a técnica de arco único não foi bem sucedida, a técnica do duplo arco era capaz de alcançar a mesma distribuição de dose como IMRT, enquanto poupando significativamente o tecido saudável OAR e proximal. Esta melhoria da protecção de tecidos do fígado e nos rins em comparação com IMRT sugere uma dose mais elevada pode ser aplicada a um volume alvo, utilizando RA arco duplo. No entanto, é importante considerar as limitações do nosso estudo bem. Em primeiro lugar, uma técnica gating respiratório não foi utilizado, e sua influência sobre a distribuição da dose não foi investigada. Além disso, o presente estudo teve uma amostra pequena e não avaliou a eficácia clínica e toxicidade. Portanto, mais estudos são necessários para confirmar a viabilidade técnica da aplicação de RA duplo arco para o tratamento de câncer gástrico, e estas devem incluir um tamanho de amostra maior e avaliações da eficácia clínica e toxicidade.
Conclusões
Em resumo, o dobro RA arco reduzida a dose máxima aplicada à área alvo, ela melhorou a conformalidade e uniformidade da radiação, e fornecida uma cobertura suficiente PTV.

• alterações genéticas e epigenéticas de netrina-1 receptores no câncer gástrico com cromossômica instability
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