Relación entre los cambios postprandiales en la función cardíaca ventricular izquierda, las concentraciones de glucosa e insulina, el vaciado gástrico, y la saciedad en relación sana entre subjects

cambios postprandiales en la función cardíaca ventricular izquierda, las concentraciones de glucosa e insulina, el vaciado gástrico, y la saciedad en sujetos sanos
Resumen
Antecedentes
la digestión de los alimentos se sabe que altera la hemodinámica del cuerpo de manera significativa. El propósito de este estudio fue estudiar los cambios postprandiales en el volumen sistólico (SV), el gasto cardíaco (CO) y el ventrículo izquierdo (VI) sistólica longitudinal y funciones diastólica medida con Doppler tisular, en relación con la tasa de vaciado gástrico (GER), saciedad, y las concentraciones de glucosa e insulina en sujetos sanos.
Métodos
Veintitrés sujetos sanos se incluyeron en este estudio. Los cambios en ayunas y postprandial en 30 min y 110 min de CO, se midieron la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial. Por otra parte, sistólica Doppler tisular (S '), temprana (E') y tardía (A ') velocidad diastólica del anillo mitral se midieron en el tabique (s) y paredes laterales (l). La glucosa y las concentraciones de insulina, y la saciedad se midieron antes y 15, 30, 45, 60, 90, y 120 min después del comienzo de la comida. El GER se calcula como el porcentaje de cambio en el antro área transversal 15-90 minutos después de la ingestión de la comida.
Resultados
este estudio muestran que tanto el CO, la velocidad sistólica ventricular longitudinal del septo (de S) y la pared lateral (S'l), la velocidad ventricular diastólica precoz longitudinal de la pared lateral (E'l), la velocidad ventricular longitudinal diastólica tardía del septo (A de) y la pared lateral (A'l) aumentar significativamente, y eran concomitante con el aumento de la saciedad, área antral, la glucosa y los niveles de insulina. El CO, HR y SV a los 30 minutos fueron significativamente más altas, y la presión arterial diastólica fue significativamente menor, que el ayuno. La saciedad se correlacionó con los recursos humanos y la presión arterial diastólica. El nivel de insulina se correlacionó con los recursos humanos.
Conclusiones
Este estudio muestra que las funciones postprandial CO, HR, SV y LV sistólica y diastólica longitudinal aumentan de forma concomitante con el aumento de la saciedad, región del antro, y los niveles de glucosa e insulina. Por lo tanto, los pacientes no deben comer antes de, o durante, la evaluación cardíaca como los efectos de una comida pueden afectar a los resultados y su interpretación del registro de ensayos: ClinicalTrials.gov
. NCT01027507
Antecedentes México La digestión de los alimentos que se conoce para alterar la hemodinámica del cuerpo de manera significativa. Después de una comida, el flujo de sangre a los órganos gastrointestinales aumenta, que afecta a la frecuencia cardíaca (HR), la presión arterial y el gasto cardíaco (CO). No se conocen los mecanismos que causan el cambio en la función cardíaca después de una comida. Estos cambios cardiovasculares postprandial se ha demostrado que se asemejan a los efectos de las drogas vasodilatadoras [1, 2]. Francia El ventrículo izquierdo (VI) el volumen sistólico (SV) y CO, son evaluadas por ecocardiografía para cuantificar la función total del VI. Sin embargo, el corazón se somete a cambios mecánicos cíclicos en múltiples dimensiones que dan como resultado la expulsión de la sangre. formación de imágenes Doppler de tejidos (TDI) se puede usar para cuantificar diferentes aspectos de la actividad del miocardio mecánica. TDI se utiliza para evaluar tanto regional y la función ventricular global en sístole y diástole, por la medición de la velocidad del tejido en lugares específicos en el corazón. velocidad de tejido se determina por la velocidad a la que las partes específicas del miocardio se mueven hacia o desde el transductor. TDI ha sido validado y puede tener un papel potencial en aplicaciones clínicas tales como la evaluación de la isquemia miocárdica (en reposo y con la ecocardiografía de estrés) y una alteración sistólica global y regional y la función diastólica en las miocardiopatías [3-11]. Francia El sistólica velocidad longitudinal (S ') de un segmento de miocardio medido con TDI refleja el movimiento sistólico del LV en la dirección apical, que es un componente importante de la función sistólica [12], y se correlaciona con la fracción de eyección LV [8]. S 'puede ser utilizado para diagnosticar trastornos de la función sistólica LV [8, 12, 13]. Temprano (E ') y tardía (A') mitral diastólica velocidades anulares se dirigen en la dirección opuesta de S 'y se han utilizado para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica [14], o principios de la miocardiopatía hipertrófica [15]. Por otra parte, las velocidades del anillo mitral, medidos con TDI, se ha demostrado para predecir la mortalidad y los eventos cardiovasculares [16, 17].
El efecto de la digestión de una comida en la función ventricular izquierda previamente no ha sido estudiada en términos de velocidad longitudinal medido con el TDI. Por lo tanto, este estudio fue diseñado para determinar si hay cambios postprandiales en función del ventrículo izquierdo que se pueden medir con el TDI, y si estos cambios pueden estar relacionados con cambios en los niveles de glucosa e insulina, región del antro o saciedad en sujetos sanos.
Métodos
Veintitrés sujetos sanos [11 varones, 12 mujeres; [Media ± SEM] edad: 26 ± 0,2 y [rango: 18-33 y]; índice de masa corporal: 21,8 ± 0,1 kg /m 2 [rango: 17.0-25.9 kg /m 2] sin síntomas o antecedentes de enfermedad gastrointestinal, cirugía abdominal o la diabetes mellitus, se incluyeron en este estudio observacional. La media de la cintura: cadera para las mujeres fue de 0,74 ± 0,02 y 0,87 para los hombres ± 0.01. Los sujetos no tenían enfermedad del tejido conectivo o enfermedad cerebrovascular o endocrina, y ninguno estaba tomando ningún medicamento, salvo cuatro mujeres que estaban tomando anticonceptivos orales. Todos los sujetos estaban en ritmo sinusal. Tres hombres eran usuarios de rapé, y uno era un fumador. Dos mujeres eran usuarios de rapé. Todos los sujetos fueron reclutados de la población del sur de Suecia.
Los sujetos fueron examinados entre las 7.30 y 11.00 am después de un niño de 8 horas de ayuno. Fumar tabaco y la toma se prohibieron 8 h antes y durante la prueba. La concentración de glucosa en sangre en ayunas de cada sujeto se comprobó en el día del examen para asegurar que era normal. Si los sujetos informaron de síntomas gastrointestinales (diarrea o estreñimiento) en el día del estudio, se aplazó el examen. La comida de prueba consistió en 300 g de arroz pudding (Goda Groten Risgrynsgröt; Lantmannen AXA, Järna, Suecia). El valor calórico total de la comida fue 330 kcal: 10% de la proteína (9 g), 58% de hidratos de carbono (48 g) y 32% de grasa (12 g). La comida se ingiere menos de 5 min. México La tasa de vaciado gástrico (GER) se estimó mediante un método de ultrasonidos descrito en detalle previamente [18]. El examen ecográfico se realizó con un transductor de 3,5 MHz abdominal (Acuson Sequioa 512, Mountain View, CA), y un sistema de imagen (Siemens Elegra, Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA). Las mediciones del antro gástrico se llevaron a cabo por un solo observador. La aorta abdominal y el lóbulo izquierdo del hígado se usaron como puntos de referencia internos en cada medición del antro gástrico. Los sujetos fueron examinados en la posición supina, y no se les permite sentarse entre los exámenes. Las mediciones se realizaron 15 y 90 min después de la comida se había consumido, y el GER se expresó como el porcentaje de cambio en el área de sección transversal antral entre estas dos mediciones. En cada examen, los diámetros longitudinal y anteroposterior se midieron tres veces, y los valores medios se utilizaron para calcular el área de sección transversal del antro gástrico. El GER (%) se calculó mediante la siguiente ecuación: ecocardiografía transtorácica exámenes se realizaron con un sistema de ultrasonidos Sonos 5500 (Philips, Andover, MA, EE.UU.) en la posición de lateral izquierdo, después de 15 minutos de descanso. En el día del estudio, un examen inicial se realizó para descartar la existencia de una disfunción cardíaca. Un solo observador lleva a cabo todas las mediciones ecocardiográficas tres veces en distintos ciclos cardíacos, y los valores medios fueron utilizados en los análisis. TDI del tabique (s) y lateral (l) del anillo mitral se obtuvo de la vista apical de cuatro cámaras, de conformidad con las directrices actuales [19]. sistólica máxima (S '), temprana (E') y tardía (A ') se midieron velocidades diastólicas del anillo mitral. El LV SV se midió, y el LV CO se calculó de acuerdo con las directrices actuales [20, 21]. Todas las mediciones se realizaron bajo TDI paro respiratorio después de una final de la espiración. La presión arterial y ecocardiograma se midieron antes de la comida (0 min) y 30, y 110 min después del comienzo de la comida.
Muestras de sangre venosa se tomaron antes y 15, 30, 45, 60, 90, y 120 min después del comienzo de la comida para medir la glucosa en sangre y los niveles de insulina en plasma. Las concentraciones de glucosa en sangre se midieron con el sistema HemoCue Glucose (HemoCue AB, Ängelholm, Suecia). La precisión del sistema de glucosa HemoCue era mejor que 0,3 SD de 0 mmol /L a 22,2 mmol /L. Las concentraciones de insulina se midieron usando un inmunoensayo con un conjugado de fosfatasa alcalina (insulina Acceso ultrasensible, Beckman-Coulter AB, Bromma, Suecia). La sensibilidad del inmunoensayo insulina fue 0,03 Munit /L (mU /L), y el coeficiente de intra-ensayo de variación fue inferior a 10% a partir de 0,03 mU min /L a 300 mU /L.
Una escala de puntuación saciedad validado era usado de acuerdo con el método de Hauber et al., en base a un sistema de puntuación de -10 (hambre extrema) a 10 (saciedad extrema) [22]. puntajes de saciedad se estimaron antes de la comida (0 min) y 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos después del comienzo de la comida. MyBestPlay Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Lund, y lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El ensayo está registrado en la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos con el número de registro del ensayo NCT01027507.
Resultados se dan como valores medios y el SEM a menos que se indique lo contrario. Las áreas bajo la curva (AUCs) se calcularon para las concentraciones de glucosa e insulina en sangre, la saciedad, CO, recursos humanos, SV, presión arterial sistólica y diastólica, S, de S'l, E, E'l, a, y en A'l cada sujeto usando el software GraphPad Prism (versión 4; GraphPad, San Diego, CA). Todos los otros cálculos estadísticos se realizaron en SPSS para Windows versión 14.0, 2005 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los cambios en los niveles de glucosa en sangre, insulina en plasma y la saciedad se calcularon como la diferencia entre los niveles antes de la (valor en ayunas) comida y 30 y 120 min después del comienzo de la comida. Los cambios en la FC, SV, CO, presión arterial sistólica y diastólica, S, de S'l, E, E'l, a, y A'l se calcularon como la diferencia entre los niveles de antes de la (valor en ayunas) comida y 30 y 110 min después del comienzo de la comida. Para determinar si la comida afectó a un parámetro dado, el valor de referencia se comparó con el 30 min y 120 min valor postprandial mediante el t-test de Wilcoxon. Los valores postprandiales en 30 min y 120 min También se compararon mediante la prueba t de Wilcoxon. Las posibles correlaciones entre CO, HR, SV, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, de S, S'l, E, E'l, a, A'l, el nivel de glucosa en la sangre, el nivel de insulina en plasma, GER, y la saciedad se analizaron con correlación de Pearson. Los valores de p <
0,05 se consideró significativo.
Resultados
respuestas de glucosa e insulina postprandial comentario El nivel de glucosa en 30 min fue significativamente mayor que el valor de referencia (P
= 0,003), y el valor a 120 min (P
= 0,000) (Figura 1). Los niveles de insulina, tanto en 30 min y 120 min fueron significativamente mayores que el valor de referencia (P = 0,000
). El nivel de insulina en 30 min fue significativamente mayor que en 120 min (P
= 0,000) (Figura 1). Figura 1 La glucosa sanguínea media (± SEM) (izquierda) y suero de insulina (derecha) en concentraciones de 23 sujetos sanos después de la ingestión de una comida que consiste en arroz con leche. 'A' indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial en comparación con el ayuno, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05). "B" denota un valor significativamente diferente en la fase postprandial a los 30 min en comparación con los 120 min, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,000).
La velocidad de vaciado gástrico
El valor medio de el área de sección transversal antral fue significativamente mayor 15 min después del final de la comida de 90 min después de la comida (667 ± 48 mm 2 vs. 384 ± 41 mm 2, P = 0,000). El valor medio de la TBE después de la comida se estimó en 43 ± 4%.
Saciedad Francia El saciedad 30 minutos después de la comida fue significativamente más alto que el valor basal (p = 0,000
). La saciedad min 120 después de la comida fue significativamente menor que a los 30 minutos (P = 0,000
) (Figura 2). Figura 2 La media (± SEM) de saciedad puntuaciones en 23 sujetos sanos después de la ingestión de una comida que consiste en arroz con leche. 'A' indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial en comparación con el ayuno, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,000). "B" denota un valor significativamente diferente en la fase postprandial a los 30 min en comparación con los 120 minutos, de acuerdo con la prueba t de Wilcoxon (P Hotel < 0,000)
Los parámetros cardiovasculares en un comentario El S'l. 30 min fue significativamente mayor que el valor de referencia (P = 0,016
). El E'l en 30 min fue significativamente mayor que al inicio del estudio (P = 0,038
), y en 110 min (P
= 0,003). La a en los 30 min fue significativamente mayor que al inicio del estudio (P = 0,001
), y en 110 min (P
= 0,006). El A'l al inicio del estudio fue significativamente menor que a los 30 minutos (P = 0,000
), y en 110 minutos (P = 0,005
). El A'l en 30 min fue significativamente mayor que en 110 min (P
= 0,041) (Figura 3). El CO en 30 min fue significativamente más alto que el ayuno y en 110 min (tanto P
= 0,000). La HR a los 30 minutos fue significativamente mayor que en el ayuno y 110 minutos (P = 0,009
y P = 0,002
, respectivamente). El SV en 30 min fue significativamente mayor que el ayuno y en 110 min (tanto P
= 0,000). El SV en 30 min fue significativamente mayor que en 110 min (P
= 0,003) (Figura 4). La presión arterial sistólica en el ayuno, en 30 min y a 110 min no fue significativamente diferente. La presión arterial diastólica a los 30 minutos fue significativamente más bajo que el ayuno y en 110 minutos (P = 0,000
, P = 0,026
, respectivamente). La presión arterial diastólica a los 30 minutos fue significativamente menor que en 110 minutos (P = 0,001
) (Figura 5). Figura 3 Los valores medios (± SEM) de la S, S'l, E, E'l, a, y A'l en 23 sujetos sanos después de la ingestión de una comida que consiste en arroz con leche. 'A' indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial en comparación con el ayuno, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05). "B" denota un valor significativamente diferente en la fase postprandial a los 30 min en comparación con los 120 min, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05)
Figura 4 Los valores medios (± SEM) de cardíaco. salida, el ritmo cardíaco y el volumen sistólico en 23 sujetos sanos después de la ingestión de una comida que consiste en arroz con leche. 'A' indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial en comparación con el ayuno, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05). "B" denota un valor significativamente diferente en la fase postprandial a los 30 min en comparación con los 120 min, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05)
Figura 5 Los valores medios (± SEM) de sistólica. y la presión arterial diastólica en 23 sujetos sanos después de la ingestión de una comida que consiste en arroz con leche. 'A' indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial en comparación con el ayuno, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05). "B" indica un valor significativamente diferente en la fase postprandial a los 30 min en comparación con los 120 min, de acuerdo con el t-test de Wilcoxon (P
< 0,05). Las correlaciones

En 30 min había una correlación significativa entre E'l y nivel de glucosa (P = 0,036
, r = -0.44) y el área del antro a los 15 min (p = 0,000
, r = -0.67). A los 30 minutos también hubo una correlación significativa entre la E y la saciedad (P = 0,028
, r = -0.45). Se encontró una correlación significativa entre E'l a 110 minutos y el área antral a los 90 min (p = 0,020
, r = -0.48), y entre los de E a 110 minutos y GER (P = 0,042
, r = -0.43). Hubo una correlación significativa entre el cambio en a en los 30 minutos y el cambio en la saciedad (P = 0,008
, r = -0.54). También hubo una correlación significativa entre el cambio en a en los 110 minutos y el cambio en el nivel de insulina (P = 0,029
, r = -0.47). Se encontró una correlación significativa entre la variación de la E a 110 min y GER (P = 0,006
, r = -0,55). No hubo correlación significativa entre la AUC de la glucosa a los 30 min y el AUC para E'l a los 30 minutos (P = 0,029
, r = -0.46). También se encontró una correlación significativa entre la AUC saciedad a 120 min y el AUC para S'l a 110 minutos (P = 0,049
, r = 0,41). No hubo correlación significativa entre la AUC saciedad a los 30 minutos y las AUC para los recursos humanos a los 30 min y el AUC para la presión arterial diastólica a los 30 minutos (P = 0,028
, r = -0,46; P = 0,021
, r = -0,48, respectivamente). Existe una correlación significativa se encontró entre las AUC de insulina a los 120 minutos y HR a 110 minutos (P = 0,023
, r = -0.48).
Discusión Francia El propósito de este estudio fue medir los cambios en postprandial LV longitudinal, sistólica y diastólica funciones, usando TDI, y para investigar posibles correlaciones a concentraciones GER, saciedad, y de glucosa e insulina en sujetos sanos. Nuestra hipótesis es que una ingesta de alimentos podría cambiar la función del VI, y que este cambio podría estar relacionado con los cambios en los niveles postprandiales de glucosa e insulina, la región del antro del estómago o la saciedad. En este estudio, los valores postprandiales de de S, S'l, E'l, a, y A'l, aumentaron de manera significativa y de forma concomitante con el aumento de los niveles de glucosa y de insulina, el área antral, y saciedad. LV contracciones resultan en el acortamiento de los dos ejes corto y largo del ventrículo izquierdo. El movimiento longitudinal del ventrículo izquierdo se ha demostrado que se correlaciona con el FEVI [12]. Dado que la actividad del miocardio mecánica y funciones regionales dan lugar a la eyección de la sangre, no es sorprendente que la función sistólica longitudinal, medida como la velocidad del tejido, también aumenta postprandially. Estudios anteriores han demostrado que la ingestión de una comida aumenta el CO, HR y SV [23-25] y disminuye la presión arterial diastólica [26]. Esto está en concordancia con los resultados de esta investigación que mostraron que posprandial CO, HR y SV aumentaron. La presión arterial diastólica se redujo y se observó ningún cambio para la presión arterial sistólica. La saciedad se correlacionó con los recursos humanos y la presión arterial diastólica. El nivel de insulina también se correlaciona con cambios en la HR postprandial. México La inervación autonómica del corazón y el estómago se divide en los sistemas simpático y parasimpático. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca (chronotropy positivo), inotropismo y la velocidad de conducción (dromotropy positivo), mientras que la estimulación parasimpática del corazón tiene los efectos opuestos. Los cambios en la variabilidad de la FC y la presión arterial pueden reflejar cambios en el equilibrio entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. cambios hemodinámicos postprandiales podría estar mediada por la inervación del corazón. El nervio vago media la relajación adaptativa del estómago proximal, la coordinación fúndica-antral (mediante la entrega controlada de la comida del fondo de ojo en el antro), y las contracciones peristálticas del estómago distal después de una comida [27]. El sistema endocrino, el sistema nervioso autónomo y el área antral han demostrado ser importantes en el control de la saciedad y hambre [28-33]. En nuestro estudio, la ingestión de alimentos condujo a una disminución en la presión arterial diastólica, sin afectar a la presión sanguínea sistólica. La saciedad posprandial se correlacionó con la AR y la presión arterial diastólica. Estudios anteriores han demostrado que la presión influencias distensión gástrica sangre, probablemente debido a la activación del reflejo gastrovascular en pacientes con insuficiencia autonómica [34-36], y en sujetos sanos de edad avanzada [37]. Sin embargo, la presión arterial sistólica no se vio afectada en los adolescentes sanos [35].
Cambios postprandial en la actividad del corazón pueden ser influenciados por los cambios en la glucosa y las señales hormonales. Se sabe que la insulina tiene efectos hemodinámicos, tales como cronotrópico positivo y efectos inotrópicos sobre el corazón [38]. En este estudio el nivel de insulina postprandial se correlacionó con la AR. A lo mejor de nuestro conocimiento, las relaciones entre aumentar región del antro, la velocidad de vaciado gástrico, y la saciedad postprandial en los cambios en la función del VI medidos con el TDI, no se han estudiado previamente. En este estudio, el área de sección transversal antral a los 15 y 90 min no se correlacionó con los cambios postprandial en E'l, mientras que el GER se correlacionó con E. Este estudio muestra que los cambios en los niveles de glucosa postprandial se correlacionan con E'l, y que el nivel de insulina se correlaciona a A de. la administración de insulina por vía intravenosa ha sido previamente informado para aumentar el CO antes de cualquier disminución significativa en los niveles de glucosa se observó en sujetos sanos [39, 40]. El sistema endocrino, el sistema nervioso autónomo y el área antral han demostrado ser importantes en el control de la saciedad y hambre [28-33]. Se encontró que la saciedad se correlacionó con E, y A S'l de. Por lo tanto, parece que la glucosa postprandial y los niveles de insulina, y distensión antral pueden desempeñar un papel en la respuesta hemodinámica postprandial del corazón. Es razonable sugerir que los cambios observados se relaciona en parte con el aumento del trabajo del corazón y los cambios posteriores en las condiciones de carga. Los mecanismos exactos de estas relaciones sigue siendo, sin embargo, socavados y representan un área para investigaciones futuras.
Una limitación del presente estudio fue el hecho de que no fue posible realizar los exámenes ecocardiográficos o vaciamiento gástrico, al mismo tiempo, o cegados al estado de la ingesta de alimentos. Sin embargo, ambas mediciones se llevaron a cabo por un solo observador evitando con ello la variabilidad intra-observador. Los exámenes ecocardiográficos fueron almacenados digitalmente y se analizan más adelante en orden aleatorio en un intento de evitar el sesgo.
Conclusiones
Este estudio muestra que tanto posprandial LV aumento de la función global y longitudinal, de forma concomitante con el aumento de la saciedad, región del antro, y glucosa y la insulina los niveles. Por lo tanto, los pacientes no deben comer antes o durante la evaluación cardíaca debido a los efectos de una comida pueden afectar los resultados y su interpretación
abreviaciones
A de:.
Finales velocidad ventricular longitudinal de la pared de tabique

A'l:
finales velocidad ventricular longitudinal de la pared lateral
CO:
gasto cardíaco

E:
velocidad ventricular longitudinal inicial de la pared de tabique
E'l:
velocidad ventricular longitudinal principios de la pared lateral

GER: velocidad de vaciado gástrico

HR: frecuencia cardíaca
LV:
ventricular izquierda
S de:
velocidad ventricular sistólica longitudinal de la pared de tabique
S'l:
sistólica longitudinal la velocidad ventricular de la pared lateral
SV:
volumen sistólico
TDI:
Doppler tisular

Declaraciones

Agradecimientos
ha sustentado con fondos del Gobierno de Suecia para la investigación clínica (ALF) y los fondos por la región de Skåne. archivos originales presentados
de los autores de las imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores "original expediente sometido a las imágenes. 'archivo original para la figura 1 12937_2010_349_MOESM2_ESM.ppt autores 12937_2010_349_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original de la figura 2 12937_2010_349_MOESM3_ESM.ppt autores archivo original de la figura 3 12937_2010_349_MOESM4_ESM.ppt autores archivo original de la figura 4 12937_2010_349_MOESM5_ESM.pdf archivo original de los autores de la figura 5 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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