Učinki pozitivne koncu izdiha pritiskov na želodčne sluznice perfuzije v akutna dihalna stiska syndrome

učinki pozitivni koncu izdiha pritiska na želodčne sluznice perfuzije v sindrom akutne respiratorne stiske
Abstract
Uvod
Pozitivni koncu izdiha tlaka (peep ) izboljša oksigenacijo in lahko prepreči-ventilatorjem povzročene poškodbe pljuč pri bolnikih s sindromom akutne respiratorne stiske (ARDS). Kljub temu pa lahko PEEP povzroči tudi škodljive učinke z njegovega vpliva na srčno-žilni sistem. Namen te študije je bil oceniti učinke peep na želodčne sluznice perfuzije ob uporabi zaščitne strategije dihanju pri bolnikih z ARDS.
Bile vključene metod
osem bolnikov. Krivulja tlaka prostornina je izslediti in je idealna PEEP, ki je opredeljena kot manjša prevoj + 2 CMH 2O, je bila določena. Želodca merjenje očesnega tlaka vsaki je neprekinjeno meri (Tonocap). Po osnovnih meritev, 10, 15 in 20 CMH bila uporabljena 2O PEEP in je idealna PEEP za vsakih 30 minut. Ob koncu vsakega obdobja hemodinamsko, CO so bile izvedene 2 reža (želodca minus arterijski parcialni tlaki), in meritve dihanju.
Rezultati
PEEP imela nobenega vpliva na CO 2 reži (mediana [ ,,,0],razpon], izhodišče: 19 [2-30] mmHg; PEEP 10: 19 [0-40] mmHg; PEEP 15: 18 [0-39] mmHg; PEEP 20: 17 [4-39] mmHg, idealno PEEP: 19 [9-39] mmHg; P
= 0,18). Srčna indeks prav tako ostala nespremenjena (izhodišče: 4.6 [2,5-6,3] l min -1 m -2; PEEP 10: 4,5 [2,5-6,9] l min -1 m -2; PEEP 15: 4.3 [2-6,8] l min -1 m -2; PEEP 20: 4.7 [2,4-6,2] l min -1 m -2, idealno PEEP: 5.1 [2,1-6,3] l min -1 m -2; P
= 0,08). En bolnik ni izpolnil protokola zaradi hipotenzije.
Zaključek
peep 10-20 CMH 2O ne vpliva na želodčne sluznice perfuzijo in hemodinamsko dobro prenašajo pri večini bolnikov z ARDS, vključno s tistimi, ki so prejemali adrenergičnih drog .
Ključne besede
akutni respiratorni sindrom stiska v želodcu sluznice perfuzije pozitiven koncu izdiha tlak tonometriji Uvod
Nedavne študije so pokazale, da s pljuči zaščitne strategije, ki uporabljajo nizko dihalno prostornino in visoko stopnjo pozitivnega koncu izdiha tlaka (pEEP) zmanjša umrljivost in postajajo običajna praksa pri bolnikih s sindromom akutne respiratorne stiske (ARDS) [1, 2].
Čeprav PEEP izboljšuje arterijski kisika, lahko negativno vplivajo na sistemsko hemodinamika, zmanjšanje venski vrnitev in minutni volumen srca. Ti učinki so sorazmerni s stopnjo peep. Regionalna perfuzija lahko vpliva tudi peep, neodvisno od srčnih izhodnih sprememb. Splanhične perfuzijo je še posebej občutljiva, in kakršno koli znižanje lahko ogrozili njegovo pregradno funkcijo, spodbujajo bakterijske translokacijo, in prispevati k razvoju odpovedi več organov [3]. Na poskusnih modelih, je PEEP izrazito zmanjšala mezenteričnih in portal pretok krvi, kljub temu le skromno zmanjšanje minutnega volumna [4-8]. Podobne rezultate so poročali pri bolnikih brez pljučni škode [9, 10]. Ti učinki so navadno odvisni od odmerka, ki je postala bolj izrazit z ravnmi peep okoli 20 CMH 2O.
Kiefer poročali, da PEEP ni bistveno spremenila splanhični pretok krvi v šestih bolnikih z akutne poškodbe pljuč [11]. Kljub temu je potrebna previdnost pri razširitvi te rezultate klinični praksi, saj smo proučevali le hemodinamsko stabilnih bolnikih brez adrenergične drog, in ravni peep ni nikoli presegla 14 CMH 2O [12].
Naš cilj je bil oceniti učinke na ravni peep do 20 CMH 2O na želodčne sluznice perfuzijo in sistemsko hemodinamskih v mehanskim prezračevanjem bolnikov z ARDS pod podporo hemodinamskih.
metod
bolnikov
študijo je odobril Odbor za etiko za medicino Fakulteta in je bila izvedena v Kirurški oddelkih za intenzivno nego University Hospital katoliške Čile
Odrasli bolniki mehansko prezračevane so upravičeni do študija, če izpolnjujejo naslednja merila za ARDS v 24 urah, ki so potekale pred študijo. akutno okvare dihal; razpršeno dvostranskih infiltrati v rentgensko sliko prsnega koša; razmerje med parcialnim tlakom O 2 (PAO 2), da se delček navdihnjenega kisika (Fio 2) manj kot 200 mm Hg; in pljučna arterijska okluzija tlak nižji od 18 mmHg in ne srčno popuščanje.
hemodinamskih spremljanja vključevala arterijsko linijo in pljučne arterije katetra (Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA). Bolniki lahko pod vazopresorne ali inotropne podpore, vendar je bilo treba hemodinamsko stabilna vsaj 3 ure pred začetkom protokol
Bolniki so bili izključeni, če so imeli katerega od naslednjih pogojev:. Nosečnosti, že obstoječe motnje dihal, srca indeks manj kot 2,5 l min -1 m -2, ali je prejemalo enteralne prehrane.
Posegi
nazogastrično Tonometar (TRIP ® tonometriji Kateter 14F, s konektorjem biofiltrom za TONOCAP ™ monitor) je bila vstavljena v želodec in je povezan z zračno avtomatizirano tonometriji (TONOCAP ™ monitor; Datex-Engstrom, Helsinki, Finska). Vsi bolniki so uspavali in midazolama in morfin, in paraliziran z rokuroniju. Nevromuskulatorno sprostitev je bila izmerjena z uro TOF ® napravi. Intravensko 20 mg odmerek famotidina so dajali pred začetkom protokol. Bolniki so bili povezani z količin nadzorovanih mehanskega prezračevanja (Servo 900 C, Siemens, Solna, Švedska). Krivulja tlaka volumen je bil pridobljen za vsakega bolnika, ki ga dihalnih poti okluziji tehnike [13], in je idealna PEEP je bila opredeljena kot spodnji prevoj + 2 CMH 2O ali 12 CMH 2O, če ni bila nižja prevoj najdenih.
ravni peep 10, 15, 20 CMH 2O in idealen pEEP, z dihalno prostornino 8 ml kg -1, so bile uporabljene v štirih zaporednih 30 min obdobjih oz. Stopnja dihal je bil spremenjen, da se ohrani končno plimovanja CO 2 znotraj ± 10 mmHg v bazalno. Vsi bolniki so prejemali stalno infuzijo 6% hetaškrob pred začetkom študije (40-80 ml h -1). Srčna proizvodnja je bila optimizirana pred in med sojenjem, ki ga določanje dihal spremembo sistoličnega arterijskega tlaka [14]. Kadarkoli je bila razlika več kot 10% je bilo 100 ml bolus 6% hetaškrob navdihnjeno status volumen je bil ponovno. Brez sprememb v adrenergične podporo je v protokolu dovoljeno. Če hipotenzija (srednji arterijski tlak < 65 mmHg). Trajal več kot 1 minuto, je bil protokol prenehal
Meritve
Na začetku in na koncu vsakega obdobja, hemodinamskih, dihanju in tonometric meritve so bile izvedene, in arterijski vzorce krvi odvzame. Hemodinamske evidence vključene srednji arterijski tlak, srčni utrip, srčno moč, pljučna arterija okluzije tlak, osrednji venski tlak in delež levega prekata indeks kap dela. Srčna izhod je merjena s thermodilution kot povprečje treh vrednosti, dobljeno po injekciji 10 ml 5% dekstroza v vodi pri sobni temperaturi. Pomeni tlak v dihalnih poteh, je bilo registriranih indeks oksigenacijo in ravni peep. Oksigenacija Indeks je izračunan kot srednji tlak v dihalnih poteh × Fio 2 x 100 /Pao 2. CO 2 reža (želodca parcialni tlak CO 2 [pCO 2] minus arterijska pCO 2) je bila izračunana s primerjavo hkratno merjenje tonometric želodčne PCO sluznice 2 in arterijska PCO 2.
statistične analize
Rezultati so predstavljeni kot mediana in razpon. Programska oprema Statview 5.0 je bila uporabljena za izvedbo statistične analize. Neparametrični testi so bili uporabljeni zaradi majhne velikosti vzorca. Podatki so bili analizirani s Friedman testu sledi Wilcoxonov po potrebi podpisan-rank test. Rezultati so bili kot statistično značilne pri P
< je bilo vključenih 0.05.
Rezultati
Osem bolnikov z ARDS. Ti je bila mediana (razpon) starost 63,5 let (23-86), in Acute Physiology in kronična ocena zdravje Vrednotenje II 14 (7-20), pri sprejemu v enoto za intenzivno nego. Na dan študije so imeli mediano povezano-sepsa odpovedi organa za presojo (SOFA) [15] 10 točk (7-13). Vsi bolniki so izpolnjena merila za ARDS, kot jih opredeljuje merila za vključevanje, v 24 urah pred raziskavo in jih je bilo na mehansko prezračevanje za 32 (12-72), ur. Oni so bili prezračevati s srednjo stopnjo peep 9 (4-12) CMH 2O, so imeli Pao 2 /Fio 2 Razmerje 235 (144-388), mmHg in njihova dihala skladnosti je bil 45 (27-60) ml na CMH 2O. Sedem bolnikov je imelo sepso (dva pljučnico in pet pljuč sepso), in eno hudo prsnega koša travme. V septičnih bolnikov, šest bili v septičnega šoka. Značilnosti posameznih bolnikov, so prikazani v tabeli 1.Table 1 izhodiščne značilnosti bolnikov
Bolnik
Starost (leta)
Sex
Diagnoza
APACHE II

SOFA
PaO2 /FiO2 (mmHg)
pH
bikarbona (mmol /L)
PEEP (cmH2O)
računalniškega sistema rezervacij (ml /cmH2O)
LIP (cmH2O)
vazopresorje /inotropesa
Izid (S /NS)
1
55
M
jeter lobectomy
14
13
144
7.38
25,4
10
51
10
NA 0,08
S
DBT 3.3
2
23
F
Peritonitis
20
10
388
7.36
23,5
8
32
10
NA 0,12
S
3
32
m
Mucormycosis in sepso
7
7
282
7.42
21,5
6
60
6
NA 0,09
S
4
68
F
akutni pankreatitis
9
13
208
7.38
20.4
10
40
NL
NA 0,2
NS
5
59
F
pljučnica in sepsa
16
8
197
7.28
25,5
10
55
NL
NA 0,03;
Dp 6,8;
DBT 3.4
S
6
68
m
prsni travme
14
10
289
7.36
21,6
4
37
13
NA 0.05
S
7
72
M
sepsa
17
9
263
7.25
13,8
4
50
8
DBT 5.4
S
8
86
m
pljučnica in sepsa
14
12
150
7,37
20,3
12
27
13
NA 0,02
NS
APACHE, Akutna Fiziologija in Chronic Health ocenjevanja; CRS dihal skladnost sistema; DBT, dobutaminu; Dp, dopamin; LIP, nižji prevoj; NE, noradrenalin (noradrenalin); NL, ne najde LIP; NS, ni pomembno; PEEP, pozitivni in izdiha tlak; S, pomemben; SOFA, Sepsa povezane oceno odpoved organov. aDoses so ug kg-1 min-1.
Ni spremembe srčnega indeksa ali v CO 2 Razlika je bilo ugotovljeno na katerikoli od študijskih obdobij (tabela 2). Oksigenacija indeks, srednji arterijski tlak, pljučni srednji arterijski tlak, pljučni arterije tlak, osrednji venski tlak in delež levega prekata indeks kap dela tudi ostala stabilna skozi študij. pomenilo le pritisk dihalnih poti in Pao razmerje 2 /Fio 2 za razliko med obdobji, kot je bilo pričakovano. Pet bolnikov je potrebno 100 ml bolus hetaškrob med sojenjem; v nobenem bolniku ni bilo treba ponavljati. Posamezne spremembe CO 2 reže in srčno indeksa so prikazani na slikah 1 in 2, v tem zaporedju. Na osnovni trije so imeli bolniki že CO 2 vrzel v več kot 20 mmHg. Po zagonu protokol z 10 CMH 2O Peep, bolnik 6, ki je bil predhodno prezračevanem s 4 CMH 2O peep, je imel dodatno povečanje CO 2 vrzeli. Ko je bil PEEP povečal s 10 na 15 CMH 2O, šest pacientov zmanjšali CO 2 vrzel in dva jo povečali. Ko je bil PEEP povečal z 15 na 20 CMH 2O, trije bolniki povečal CO 2 vrzel, tri je zmanjšala in pri enem bolniku pa je ostal nespremenjen. Bolnik 4 ni izpolnil protokola zaradi zmerno hipotenzijo (srednji arterijski tlak 60 mmHg), ko je bil PEEP poveča na 20 CMH 2O. Ta bolnik okreval po večji odmerek noradrenalina (noradrenalin) in vrnitev peep na izhodiščno levels.Table 2 dihal, hemodinamskih in tonometric meritev
Parameter
Baseline (n
= 8)
PEEP 10 (n
= 8)
PEEP 15 (n
= 8 )
PEEP 20 (n
= 7)
Ideal PEEP (n
= 7)
P
PEEP (cmH2O)
9 (4-12)
10
15
20
12 (8-15)
Povprečni tlak v dihalnih poteh (cmH2O)
13.2 (8-18,7 )
14 (12-17)
19 (17-22,2)
24 (22-26,4)
16,2 (11,5-22,2)
0.0001a
OI (cmH2O na mmHg )
5,3 (2,9-12,4)
7 (3-14,5)
6,7 (4,1-12,3)
7 (5-12,3)
6,6 (2,9-12,3)
0.3
PaO2 /FiO2 (mmHg)
235 (144-388)
210 (117-402)
285 (154-412)
333 (196-440)
243 ( 164-467)
0.0009b
PaCO2 (mmHg)
36 (31-54)
41 (28-63)
42 (31-66)
45 (32- 60)
43 (28-52)
0,08
srčnega indeksa (l min-1 m-2)
4.6 (2.5-6.3)
4,5 (2,5-6,9)
4.3 (2-6,8)
4,7 (2,4-6,2)
5,1 (2,1-6,3)
0,08
LVSWI (gm m-2)
45 (22-71)
43 (22-60)
40 (14-60)
36 (15-58)
42 (14-66)
0,13
MAP (mmHg)
79 (74 -103)
81 (69-99)
74 (69-97)
74 (66-93)
73 (69-96)
0,24
PAOP (mmHg)
16 (10-19)
17 (8-22)
17 (11-23)
18 (12-26)
14 (11-23)
0,22
CVP (mmHg)
14 (9-17)
15 (7-19)
15 (9-24)
15 (10-19)
12 (18/08 )
0,27
vrzel CO2 (mmHg)
19 (2-30)
19 (0-40)
18 (0-39)
17 (4-39)
19 (9-39)
0,18
Rezultati so predstavljeni kot mediana (razpon). CVP, centralni venski tlak; Razlika CO2, arterijski parcialni tlak CO2 [pCO2] minus želodca pCO2; FiO2, frakcija navdahnjenega kisika; LVSWI, levega prekata indeks kap delo; MAP, srednji arterijski tlak; OI, oksigenacija indeks, ki je opredeljen kot srednji tlak v dihalnih poteh x FiO2 × 100 /arterijske pCO2; PaO2, parcialni tlak O2; PaCO2, parcialni tlak CO2; PAOP, pljučno arterijsko zapora tlak; PEEP, pozitivni in izdiha tlak. AP
< 0,05 za vse primerjave, razen izhodišča v primerjavi peep 10 in peep 10 v primerjavi z idealno peep. BP
< 0,05 za vse primerjave, razen izhodišča v primerjavi peep 10, izhodiščno primerjavi peep 15, izhodiščno primerjavi z idealno Peep in PEEP 15 v primerjavi z idealno peep.
Šest od osmih proučevanih bolnikih preživela (75%). Mediana dolžina bivanja v enoti za intenzivno nego je bil 17 (10-34) dni, mediana trajanja mehanskega prezračevanja je bilo 9 (5-34) dni. Slika 1. posamezne spremembe v režo CO2 (želodca pCO2 minus arterijskega pCO2) z različnimi pozitivnimi stopnjami koncu izdiha tlaka.
Slika 2 Posamezne spremembe srčnega indeksa, z različnimi pozitivnimi stopnjami koncu izdiha tlaka.
Razprava
Naša Rezultati kažejo, da visoka raven peep (do 20 CMH 2O) ne ogrožajo želodčne sluznice perfuzijo, kot jo je ocenil tonometriji, in ne vplivajo na sistemsko hemodinamika pri večini bolnikov z ARDS. To je v skladu z ugotovitvami dveh drugih študij o učinkih peep na splanhični perfuzije pri bolnikih z ARDS. Kljub temu je v nasprotju z našo raziskavo, nobena od teh študij so bili vključeni bolniki v septični šok ali pod adrenergične podpore [11, 16].
Šok in motnje srca in ožilja so pogosto povezane z ARDS. To je pomembno vprašanje, saj lahko varnostni pomisleki hemodinamski izključuje uporabe visoko ali optimalne ravni Peep v tem okolju, tudi če je to potrebno. Glavna ugotovitev naše študije je, da raven peep do 20 CMH 2O lahko dobro prenaša, tudi pri bolnikih z ARDS in septičnega šoka. Kljub temu je naš poskus je bil relativno kratek in ne moremo izključiti možnosti, da bi se ohranila visoka raven Peep za daljše obdobje pomenilo višje zahteve tekočin, ki bi lahko škodljivo na dolgi rok.
Eksperimentalne in klinične raziskave so pokazale, da se v mehansko prezračevanjem predmete brez poškodbe pljuč, PEEP zmanjšuje donos venski in, podredno, srčna moč [17-19]. Poleg tega Trager in sodelavci so pokazali, da je pri bolnikih z akutno respiratorno odpovedjo, povezano z septičnega šoka, visoke stopnje peep povzročil padec minutnega volumna [20]. V nasprotju s tem pa smo ugotovili, srčne proizvodnja v naših bolnikov, testiranih s povečanjem ravni Peep, ko je bila uprava tekočine optimizirana po dihal razlik v sistoličnega arterijskega tlaka ni zmanjšala. Podoben rezultat je poročal Kiefer in sodelavci ter Akinci in sodelavci [11, 16]. Možnih razlag teh nasprotujočih si rezultatov so višja stopnja uporabe tekočine in uporaba nižjih dihalno prostornino v poznejših raziskavah. Čeprav nismo določiti zgornjo prevoj krivulje tlaka in prostornine, mislimo, da ga držimo plimovanja glasnost na 8 ml kg -1 koli overdistension pljuč je bila zmanjšana. volumen pljuč so pomemben del hemodinamskih učinkov prezračevanja [21]. Tako se zdi, da je mogoče ohraniti minutnega volumna pri bolnikih z ARDS, kljub uporabi visoke ravni peep, z optimizacijo dajanju tekočin in omejevanje dihalno prostornino.
Želodca sluznice perfuzijo, kot je bilo ocenjeno s CO 2 reže tudi v peep sojenja ostal nespremenjen. To je v skladu z rezultati, ki jih Kiefer in Akinci poročali v podobnih raziskavah. V vseh teh študijah srčna izhod ostala nespremenjena [11, 16]. V nasprotju s tem, Trager poročajo, v seriji bolnikov septičnega šoka z akutno odpovedjo dihal, da povečanje v peep od 5 do 15 CMH 2O inducirano zmanjšanje srčne izhod povezan z zmanjšanjem jeter venske O 2 nasičenosti in nastajanje glukoze v jetrih [20]. Zato se zdi, da se preprečijo znižanje srčne proizvajalci lahko splanhični perfuzije ohraniti pri večini bolnikov.
Kljub temu, da ni bistvenih sprememb v CO 2 praznega prostora ali srčni indeks je bilo ugotovljeno v protokolu ko gledamo na posameznih podatkov nekateri bolniki kaže negativen učinek, ko je njihova raven zvišala PEEP. Bolnik 4, ki so imeli pljuč ARDS, predstavljena hipotenzijo, ko je bila uporabljena 20 CMH 2O PEEP. V tem primeru, bi lahko brez sočasne evidence minutnega volumna ali CO 2 vrzeli se je iz varnostnih razlogov (smo takoj nadaljevalo zmanjšati raven peep). Bolnik 6, ki je imel pljučnih ARDS in ki pred začetkom študije je bilo 30 mmHg CO 2 vrzel, medtem ko se prezračuje s 4 CMH 2O peep, predstavila nadaljnje poslabšanje CO 2 vrzel po pričetku protokol z 10 CMH 2O peep, ki ni bilo povezano z zmanjšanjem minutnega volumna srca. Nato CO 2 razkorak kljub povečanju peep do 20 CMH 2O nespremenjena. Ti dogodki kažejo, da ne morejo vsi bolniki z ARDS prenašajo visoke stopnje peep; če je potrebno skrbno hemodinamski spremljanju, vključno z oceno regionalne perfuzije je treba uporabiti.
Ena glavnih omejitev naše študije je majhno število bolnikov preučevali. Tako, napaka tipa II ni mogoče izključiti. Nismo izvajali nobene a priori
analizo moči, ker smo imeli oceno možnega obsega učinkov, ki bi lahko PEEP imajo na želodcu tonometriji.
Druga omejitev je dokaj zmerna resnost ARDS v naši raziskavi. Čeprav vsi bolniki izpolnjena merila za ARDS v 24 urah, ki so potekale pred študijo, ob vključitvi njihovega Pao 2 /Fio 2 razmerje in njihovo skladnost Dihala so le zmerno zmanjšala. Dve nedavni članek pojasni razloge za to ugotovitev [22, 23]. Kažejo pri bolnikih z diagnozo ARDS, ki po nekaj urah zdravljenja z peep ali visoko Fio 2, več kot polovica bolnikov predstavlja Pao 2 /Fio 2 razmerje več kot 200 mmHg . Poleg tega je skladnost dihala po 6 urah zdravljenja z Peep [23] povečal za več kot 10 ml na CMH 2O. Ob vključitvi so naši bolniki že prezračevanjem s srednjo stopnjo peep 9 CMH 2o za več kot 12 ur, ki bi lahko pojasnili precej izboljšano dihalno zmogljivost na izhodišču. V vsakem primeru je to izboljšanje dokazala, a manj hude ARDS. Možno je, da bi lahko bolj resno ogrožena bolniki predstavljajo nižjo toleranco na visoki ravni peep.
Druga omejitev je, da je merjenje očesnega tlaka vsaki edina metoda, uporabljena za oceno želodčne sluznice perfuzijo. Kljub temu, Elizalde in sodelavci so pokazali, da je v želodcu sluznice pretok krvi, izmerjena z laser Doppler flowmetry in odbojne spektrofotometrijo, je dobro povezana z želodčno intramucosal acidozo v mehanskim prezračevanjem bolnikov [24].
Sklepi
Naša študija podpira ugotovitve prejšnje študije, ki kažejo, da visoka raven peep ne vplivajo splanhični perfuzijo in so hemodinamsko dobro prenašajo pri večini bolnikov z ARDS. Poleg tega je naša raziskava kaže, da se v želodcu sluznice perfuzija lahko dobro ohranjena, medtem ko so visoke stopnje peep uporablja tudi pri bolnikih bolezni srca disfunkcijo in prejemajo adrenergični podporo, kar je pogost pojav v kritičnem nego. Kljub temu, dva od osmih bolnikov študiral razstavljena škodljive učinke med peep sojenja, ki poudarja pomen tesnega spremljanje sistemskega in regionalni perfuzije ob uporabi visokih ravni peep bolnikom z ARDS. Nadaljnje študije bi bilo treba oceniti učinke peep na splanhični perfuzijo v daljšem časovnem obdobju.
Ključne sporočil

Visoka raven peep ne vplivajo želodčne sluznice perfuzijo in so hemodinamically dobro prenašajo pri večini bolnikov z ARDS


Kratice
ARDS:
sindrom akutne respiratorne stiske
vrzel CO2:
želodca pCO 2 minus arterijska pCO 2
FiO2:
del navdahnjenega kisika
FiO2:
delnega tlaka o 2

pCO2:
parcialni tlak CO 2
PEEP.
pozitivno koncu izdiha tlak


Izjave
nasprotujočimi si interesi
Noben prijavljeni.

• Dopeksamin in noradrenalin v primerjavi adrenalin na želodcu perfuzije pri bolnikih z septičnega šoka: randomizirana študija [NCT00134212]
• Želodčna intramucosal pH je stabilen med titracijo pozitivnega koncu izdiha pritiska za izboljšanje oksigenacije v sindrom akutne respiratorne stiske