Efeitos da pressão expiratória final positiva sobre a perfusão da mucosa gástrica na síndrome do desconforto respiratório agudo

Efeitos da pressão expiratória final positiva sobre a perfusão da mucosa gástrica na síndrome do desconforto respiratório agudo da arte abstracta
Introdução
pressão positiva ao final da expiração (PEEP) melhora a oxigenação e pode prevenir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica em pacientes com doença respiratória síndrome do desconforto (SDRA). No entanto, a PEEP também pode induzir efeitos prejudiciais por sua influência sobre o sistema cardiovascular. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da PEEP sobre a perfusão da mucosa gástrica durante a aplicação de uma estratégia ventilatória protetora em pacientes com SARA.
Métodos
Oito pacientes foram incluídos. A curva pressão-volume foi rastreado e PEEP ideal, definida como inferior ponto de inflexão + 2 cmH 2O, foi determinada. tonometria gástrica foi medida continuamente (Tonocap). Depois de medições de referência, 10, 15 e 20 cmH foram aplicadas 2O PEEP e PEEP ideal para cada 30 min. Ao final de cada período, hemodinâmica, CO foram realizados 2 gap (gástrica menos arteriais pressões parciais), e medidas ventilatórias.

Resultados da PEEP não teve efeito sobre CO 2 gap (mediana [ ,,,0],range], linha de base: 19 [2-30] mmHg; PEEP 10: 19 [0-40] mmHg; PEEP 15: 18 [0-39] mmHg; PEEP 20: 17 [4-39] mmHg; PEEP ideal: 19 [9-39] mmHg; P
= 0,18). O índice cardíaco também se manteve inalterada (linha de base: 4,6 [2,5-6,3] l min -1 m -2; PEEP 10: 4,5 [2,5-6,9] l min -1 m -2; PEEP 15: 4.3 [2-6,8] l min -1 m -2; PEEP 20: 4,7 [2,4-6,2] l min -1 m -2; PEEP ideal: 5,1 [2,1-6,3] l min -1 m -2; P
= 0,08). Um paciente não completaram o protocolo por causa de hipotensão.
Conclusão
PEEP de 10-20 cmH 2O não afeta a perfusão da mucosa gástrica e é hemodinamicamente bem tolerada na maioria dos pacientes com SARA, incluindo aqueles que recebem medicamentos adrenérgicos .
Palavras-chave
respiratória síndrome do desconforto gástrico mucosa perfusão positiva no final da expiração pressão tonometria aguda Introdução
estudos recentes têm mostrado que pulmonares estratégias de proteção que utilizam baixos volumes correntes e altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) reduzir mortalidade e estão se tornando prática comum em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) [1, 2].
Embora PEEP melhora a oxigenação arterial, que pode afetar adversamente a hemodinâmica sistêmica, reduzindo o retorno venoso e do débito cardíaco. Estes efeitos são proporcionais ao nível de PEEP. perfusão regional também pode ser afetada pela PEEP, independentemente das alterações do débito cardíaco. A perfusão esplânenico é particularmente sensível, e qualquer redução pode comprometer a sua função de barreira, promover a translocação bacteriana, e contribuir para o desenvolvimento de insuficiência múltipla de órgãos [3]. Em modelos experimentais, PEEP diminuiu acentuadamente mesentérica e do fluxo sanguíneo portal, apesar de apenas reduções moderadas no débito cardíaco [4-8]. Resultados semelhantes foram relatados em pacientes sem lesão pulmonar [9, 10]. Estes efeitos são geralmente relacionada à dose, tornando-se mais acentuada nos níveis de PEEP em torno de 20 cmH 2O.
Kiefer informou que PEEP não alterou significativamente o fluxo sanguíneo esplâncnico em seis pacientes com lesão pulmonar aguda [11]. No entanto, o cuidado deve ser exercido em estender estes resultados para a prática clínica, pois somente os pacientes hemodinamicamente estáveis, sem drogas adrenérgicos foram estudadas e os níveis de PEEP nunca excedeu 14 cmH 2O [12].
Nosso objetivo foi avaliar os efeitos dos níveis de PEEP até 20 cmH 2O sobre a perfusão da mucosa gástrica e hemodinâmica sistêmica em pacientes sob ventilação mecânica com SARA sob suporte hemodinâmico.
Métodos
pacientes
o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Medicina Faculdade e foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica do Hospital do Chile Universidade Católica
Adulto pacientes sob ventilação mecânica foram considerados elegíveis para o estudo se preenchessem os seguintes critérios para SDRA durante as 24 horas que antecederam o estudo:. início agudo de insuficiência respiratória; infiltrados bilaterais na radiografia de tórax; uma razão de pressão parcial de O 2 (PaO 2) a fracção de oxigénio inspirada (FiO 2) inferior a 200 mm Hg; e uma pressão de oclusão arterial pulmonar inferior a 18 mmHg e sem insuficiência cardíaca. monitoramento
hemodinâmica incluiu uma linha arterial e um cateter de artéria pulmonar (Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA). Os pacientes poderiam estar sob vasopressor ou suporte inotrópico, mas tinha que ser hemodinamicamente estável durante pelo menos 3 horas antes de iniciar o protocolo
Os pacientes foram excluídos se tivessem qualquer uma das seguintes condições:. Gravidez, pré-existente disfunção respiratória, índice cardíaco inferior a 2,5 l min -1 m -2, ou estavam recebendo nutrição enteral.
intervenções
Um tonômetro nasogástrica (TRIP ® Tonometria cateter 14F, com conector de biofiltro para TONOCAP ™ monitor) foi inserido no estômago e ligado ao ar tonometria automatizado (™ monitor TONOCAP; Datex-Engstrom, Helsínquia, Finlândia). Todos os pacientes foram sedados com midazolam e morfina, e paralisado de rocurônio. O relaxamento neuromuscular foi medido por um relógio TOF ® dispositivo. Uma dose intravenosa de 20 mg de famotidina foi administrado antes do início do protocolo. Os pacientes foram conectado a ventilação mecânica controlada a volume (Servo 900 C; Siemens, Solna, Suécia). A curva pressão-volume foi obtido para cada paciente pela técnica de oclusão da via aérea [13], e PEEP ideal foi definido como o ponto de inflexão inferior + 2 cmH 2O, ou 12 cmH 2O se nenhum ponto de inflexão inferior foi encontrados.
níveis de PEEP de 10, 15, 20 cmH 2O e PEEP ideal, com volumes correntes de 8 ml kg -1, foram aplicados em quatro períodos de 30 minutos consecutivos, respectivamente. A freqüência respiratória foi modificado para manter final CO maré 2 dentro de ± 10 mmHg do basal. Todos os doentes estavam a receber uma infusão constante de 6% hetamido antes do início do estudo (40-80 ml h -1). O débito cardíaco foi optimizado antes e durante o ensaio de determinação da variação respiratória da pressão arterial sistólica [14]. Sempre que a variação foi de mais de 10% de um bolus de 100 ml de 6% hetamido foi infundida e o estado do volume foi reavaliada. Nenhuma mudança no suporte adrenérgico foi permitido durante o protocolo. Se a hipotensão (pressão arterial média < 65 mmHg). Persistiu durante mais de 1 minuto, o protocolo foi parada
Medições
Na linha de base, e no final de cada período, hemodinâmica, ventilatório e as medições foram realizadas tonometria, e amostras de sangue arterial retirado. registros hemodinâmicas incluiu a pressão arterial média, freqüência cardíaca, débito cardíaco, pressão de oclusão da artéria pulmonar, pressão venosa central e índice de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo. O débito cardíaco por termodiluição como a média de três valores obtidos depois de injecções de 10 ml de 5% de dextrose em água a temperatura ambiente. A média da pressão das vias aéreas, foram registrados índice de oxigenação e níveis de PEEP. índice de oxigenação foi calculada a pressão das vias aéreas como média × FiO 2 × 100 /PaO 2. O 2 gap CO (pressão parcial gástrica de CO 2 [pCO 2] menos arterial pCO 2) foi calculada comparando medições simultâneas de tonometria gástrica pCO mucosa 2 e arterial pCO 2.
análise estatística
resultados são apresentados como mediana e amplitude. O software Statview 5.0 foi usado para realizar a análise estatística. Testes não paramétricos foram utilizados por causa do pequeno tamanho da amostra. Os dados foram analisados ​​com um teste de Friedman seguido por um Wilcoxon signed-rank, se necessário. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos a P Art < 0.05.

Resultados Oito pacientes com SDRA foram inscritos. Eles tinham uma idade mediana (intervalo) de 63,5 anos (23-86), e um Fisiologia Aguda e Crônica pontuação Saúde Avaliação II de 14 (7-20) na admissão na unidade de terapia intensiva. No dia do estudo tinham uma média Organ Failure relacionada à sepse Assessment (SOFA) [15] pontuação de 10 (7-13). Todos os pacientes preencheram os critérios de SDRA, tal como definido pelos critérios de inclusão, durante as 24 horas antes do estudo e tinham estado em ventilação mecânica por 32 (12-72) horas. Eles estavam sendo ventilado com um nível de PEEP mediana de 9 (4-12) cmH 2O, eles tinham uma PaO 2 /FiO 2 proporção de 235 (144-388) mmHg e seu sistema respiratório conformidade foi de 45 (27-60) ml por cmH 2O. Sete pacientes tiveram sepse (dois pneumonia e sepsis cinco extrapulmonar), e um de um trauma torácico grave. Dos pacientes sépticos, seis estavam em estado de choque séptico. Características individuais dos pacientes são apresentados na Tabela 1 1.Table As características basais dos pacientes

paciente
Idade (anos)
Sex
Diagnóstico
APACHE II

SOFA
PaO2 /FiO2 (mmHg)
pH
Bicarbonato (mEq /L)
PEEP (cmH2O)
Crs (ml /cmH2O)
LIP (cmH2O)
vasopressores /inotropesa
Resultado (S /NS)
1

• Dopexamina e norepinefrina contra adrenalina sobre a perfusão gástrica em pacientes com choque séptico: um estudo randomizado [NCT00134212]
• Gástrica pH intramucoso é estável durante a titulação da pressão expiratória final positiva para melhorar a oxigenação na síndrome do desconforto respiratório agudo