Влияние положительного давления в конце выдоха на слизистой желудка перфузии при остром респираторном дистресс-syndrome

воздействии положительного давления в конце выдоха на слизистой желудка перфузии при остром респираторном дистресс-синдроме
Аннотация
Введение
Положительное давление в конце выдоха (PEEP ) улучшает оксигенацию и может предотвратить искусственной вентиляции легких, вызванной повреждением легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тем не менее, ПДКВ может также вызвать вредное воздействие от ее влияния на сердечно-сосудистую систему. Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить влияние ПДКВ на слизистой желудка перфузии при применении защитной стратегии вентиляторной у больных с РДСВ.
Методов
Восемь пациентов были включены. Кривая давления объем прослеживалась и идеально PEEP, определяется как нижняя точка перегиба + 2 КМЗ <суб> 2O, была определена. Желудочный тонометрию измеряли непрерывно (Tonocap). После базовых измерений, 10, 15 и 20 КМЗ <югу> 2O PEEP и идеально PEEP применялись в течение 30 минут каждый. К концу каждого периода, гемодинамика, CO были выполнены <суб> 2 разрыва (желудочная минус артериальные парциальные давления) и измерения вентиляционным.

Результаты PEEP не имели никакого влияния на CO <югу> 2 разрыва (медиана [ ,,,0],диапазон], базовый уровень: 19 [2-30] мм ртутного столба; PEEP 10: 19 [0-40] мм ртутного столба; PEEP 15: 18 [0-39] мм ртутного столба; PEEP 20: 17 [4-39] мм рт.ст., идеальная PEEP: 19 [9-39] мм ртутного столба; P = 0,18
). Сердечный индекс также остался неизменным (базовый уровень: 4.6 [2.5-6.3] л мин -1 м -2; PEEP 10: 4.5 [2.5-6.9] л мин -1 м -2; PEEP 15: 4.3 [2-6.8] л мин -1 м -2; PEEP 20: 4.7 [2.4-6.2] л мин -1 м -2; идеал PEEP: 5.1 [2.1-6.3] л мин -1 м -2; P = 0,08
). Один пациент не завершил протокол из-за гипотонии.
Заключение
PEEP 10-20 КМЗ <югу> 2О не влияет на слизистую оболочку желудка перфузию и гемодинамически хорошо переносится у большинства пациентов с ОРДС, в том числе лиц, получающих адренергических препаратов .
Ключевые слова этого
острый респираторный дистресс-синдром слизистой оболочки желудка перфузия положительный конец выдоха тонометрии давление Введение
Недавние исследования показали, что в легких защитных стратегий с использованием низких объемов и приливные высокие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) уменьшают смертность и становятся стандартной практикой у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [1, 2].
Хотя ПДКВ улучшает артериальную оксигенацию, это может отрицательно повлиять на системную гемодинамику, уменьшая венозный возврат и сердечный выброс. Эти эффекты пропорциональны уровню PEEP. Региональная перфузия также могут быть затронуты PEEP, независимо от сердечных изменений выходных. Внутренностный перфузия особенно чувствительна, и любое сокращение может поставить под угрозу свою барьерную функцию, способствуют бактериальной транслокации, и внести свой вклад в развитие полиорганной недостаточности [3]. В экспериментальных моделях, PEEP заметно сократилось брыжеечной и портального кровотока, несмотря на лишь умеренное снижение сердечного выброса [4-8]. Аналогичные результаты были получены у пациентов без повреждения легких [9, 10]. Эти эффекты, как правило, от дозы, что становится все более выраженным с уровнями PEEP около 20 КМЗ <суб> 2O.
Кифер сообщил, что ПДКВ существенно не изменяет спланхнической кровоток у шести пациентов с острым повреждением легких [11]. Тем не менее, следует проявлять осторожность в распространении этих результатов в клинической практике, так как были изучены только гемодинамически стабильных пациентов без адренергических препаратов, а также уровни PEEP никогда не превышала 14 КМЗ <суб> 2O [12].
Наша цель состояла в том, чтобы оценить эффекты уровней PEEP до 20 КМЗ <суб> 2O на слизистой желудка перфузии и системной гемодинамики при искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС при поддержке гемодинамического.
методов
пациентов
исследование было одобрено Комитетом по этике медицины по Преподаватели и проводили в хирургическом отделении интенсивной терапии университетской больницы католической Чили
для взрослых искусственной вентиляции легких пациентов рассматривались право на исследование, если они удовлетворяют следующим критериям ОРДС в течение 24 часов, предшествовавших исследование:. острое начало дыхательной недостаточности; диффузные двусторонние инфильтраты в рентгенограмме; отношение парциального давления O <суб> 2 (PaO <югу> 2) для фракции вдыхаемого кислорода (FiO <югу> 2) менее 200 мм ртутного столба; и легочное давление закупорки артерии менее 18 мм ртутного столба и отсутствие сердечной недостаточности.
гемодинамический мониторинг включал артериальную линию и катетера в легочной артерии (Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA). Пациенты могут быть под вазопрессоров или инотропной поддержки, но должны были быть гемодинамически стабильны в течение, по крайней мере за 3 часа до начала протокола
Пациенты были исключены, если они имели какой-либо из следующих условий:. Беременности, ранее существовавшие дыхательной дисфункции, сердечный индекс менее 2,5 л мин -1 м -2, или получали энтеральное питание.
Вмешательства
назогастральную тонометр (TRIP ® тонометрии Катетер 14F, с разъемом биофильтр для TONOCAP ™ монитор) был вставлен в желудок и соединен с воздушной автоматизированной тонометрии (TONOCAP ™ Monitor; Datex-Энгстром, Хельсинки, Финляндия). Все пациенты были успокоены с мидазолам и морфина, и парализованные рокуронием. Нейромышечная релаксации была измерена с помощью TOF часов ® устройства. Внутривенная 20 мг доза фамотидина вводили до начала протокола. Пациенты были связаны с управлением по объему искусственной вентиляции легких (Servo 900 C, Siemens, Сольна, Швеция). Кривая давление-объем был получен для каждого пациента с помощью техники дыхательные пути окклюзия [13], и идеал РЕЕР был определен как нижнюю точку перегиба + 2 Cmh <суб> 2O, или 12 Cmh <суб> 2O, если не ниже точки перегиба не было найдено.
уровни писк 10, 15, 20 КМЗ <югу> 2О и идеальная шептунам с дыхательным объемом 8 мл кг -1, были применены в четырех последовательных периодов 30 мин, соответственно. Частота дыхания была изменена, чтобы поддерживать конечную приливную CO <югу> 2 в пределах ± 10 мм рт.ст. базального. Все пациенты получали постоянную инфузию 6% гетакрахмалов до начала исследования (40-80 мл Н -1). Сердечный выброс был оптимизирован до и во время судебного процесса путем определения дыхательную изменение систолического артериального давления [14]. Всякий раз, когда изменение было более чем на 10% в 100 мл болюс 6% гетакрахмалов вливают и состояние тома был переоцениваются. Никаких изменений в адренергической поддержки не было разрешено во время протокола. Если гипотензия (среднее артериальное давление ≪ 65 мм ртутного столба). Сохранялось в течение более 1 мин, протокол был остановлен
Измерения
Исходно и в конце каждого периода, гемодинамический, вентиляционным и тонометрического измерения были выполнены, и артериальные образцы крови отозвана. Гемодинамические записи включали среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, легочное давление закупорки артерии, центральное венозное давление и левый индекс хода работы желудочков. Сердечный выброс измеряли термодилюции как среднее из трех значений, полученных после того, как инъекции 10 мл 5% -ного раствора декстрозы в воде при комнатной температуре. Среднее давление в дыхательных путях, было зарегистрировано индекс оксигенации и уровни PEEP. индекс оксигенации был рассчитан как среднее давление в дыхательных путях × FiO <суб> 2 × 100 /Pao <суб> 2. CO <югу> 2 зазора (желудочная парциальное давление CO <югу> 2 [рСО <суб> 2] минус артериальная рСО <суб> 2) рассчитывали путем сравнения одновременных измерений тонометрического слизистой оболочки желудка рСО <суб> 2 и артериальной рСО <суб> 2.
Статистический анализ
Результаты представлены в виде медианы и дальности полета. Программное обеспечение Statview 5.0 была использована для выполнения статистического анализа. Непараметрические тесты использовались из-за небольшого размера выборки. Данные были проанализированы с помощью тест Фридмана с последующим Уилкоксона-ранговый критерий, если это необходимо. Результаты считались статистически значимыми при Р &
ЛТ; были включены 0,05.
Результаты
Восемь пациентов с ОРДС. Они имели средний возраст (диапазон) 63,5 лет (23-86), а также острый и хронический Физиология оценка Оценка здоровья II от 14 (7-20) при поступлении в отделение интенсивной терапии. В день исследования они имели средний Сепсис-органной недостаточности, связанной оценки (SOFA) [15] 10 баллов (7-13). Все пациенты удовлетворяли критериям для РДСВ, как это определено в соответствии с критериями включения, в течение 24 часов до начала исследования, и они были на искусственной вентиляции легких в течение 32 (12-72) часов. Они были вентилируемые со средним уровнем писк 9 (4-12) КМЗ <подразделам> 2O, они имели PaO <суб> 2 /FiO <югу> 2 отношение 235 (144-388) мм ртутного столба и их дыхательной системы соблюдения было 45 (27-60) мл на КМЗ <суб> 2O. Семь пациентов имели сепсис (два пневмонию и пять внелегочная сепсис) и одна серьезная травма грудной. Из пациентов с сепсисом, шесть были в септического шока. Характеристики отдельных пациентов приведены в таблице 1.Table 1 Исходные характеристики пациентов

Пациент
Возраст (лет)

Секс

Диагноз

APACHE II
<бр> SOFA

РаО2 /FiO2 (мм рт.ст.)

рН

Бикарбонат (мг-экв /л)

PEEP (cmH2O)

Crs (мл /см H2O)

LIP (cmH2O)

Вазопрессоры /inotropesa

Результат (S /NS)

1
55
M
печени лобэктомия
14
13
144
7,38
25.4
10
51
10
NA 0,08
S
DBT 3.3 страница 2 из 23
F
Перитонит
20
10
388
7,36
23.5
8
32
10
NA 0,12
S страница 3 из 32
M
мукормикоза и сепсис
7
7
282
7,42
21.5
6
60
6
NA 0,09
S 4
68
F
Острый панкреатит
9
13
208
7,38
20,4
10
40
NL
NA 0,2
NS страница 5 из 59
F
Пневмония и сепсис
16 <бр> 8
197
7,28
25.5
10
55
NL
NA 0,03;
Dp 6,8;
DBT 3,4
S
6
68
M
грудная травма
14
10
289
7,36
21,6 4
37
13
Н.А. 0.05
S
7
72
M
Сепсис
17
9
263
7,25
13,8 4
50
8
DBT 5.4
S
8
86
M
пневмонию и сепсис
14
12
150
7,37
20,3
12
27
13
NA 0,02
NS
APACHE, острый и хронический Физиология здоровье оценки; CRS, Дыхательная система соответствия; DBT, добутамин; Dp, дофамин; LIP, нижняя точка перегиба; NE, норэпинефрина (норадреналина); NL, нет LIP не найдено; NS, не имеет существенного значения; PEEP, положительное давление в конце выдоха; S, значительным; SOFA, сепсис, связанные с оценки органной недостаточности. aDoses в мкг кг-1 мин-1. не
Никаких изменений сердечного индекса или в CO <югу> 2 зазора были найдены в любом из периодов обучения (таблица 2). индекс оксигенации, среднее артериальное давление, легочный среднее артериальное давление, давление в легочной артерии, окклюзия центрального венозного давления и левый индекс хода работы желудочков также оставалась стабильной через исследования. Только среднее давление в дыхательных путях и PaO 2 /FiO <югу> 2 отношение <к югу> отличающуюся между периодами, как и ожидалось. Пять пациентов требуется 100 мл болюсно гетакрахмалов в ходе судебного разбирательства; ни в коем пациента было необходимо повторить. Индивидуальные изменения в CO <югу> 2 зазора и сердечный индекс представлены на рис 1 и 2, соответственно. На исходном уровне трех пациентов уже с CO <югу> 2 зазор более 20 мм ртутного столба. После запуска протокола с 10 КМЗ <югу> 2O PEEP, пациента 6, который был ранее вентилируемого с 4 КМЗ <югу> 2O PEEP, было дальнейшее увеличение CO <югу> 2 щели. Когда PEEP был увеличен с 10 до 15 КМЗ <суб> 2O, шесть пациентов уменьшили CO <югу> 2 пробел и два его увеличили. Когда PEEP был увеличен с 15 до 20 КМЗ <суб> 2O, три пациента увеличили CO <суб> 2 разрыва, три уменьшились его и у одного пациента, она оставалась неизменной. Пациент 4 не завершили протокол из-за умеренной гипотензии (среднее артериальное давление 60 мм рт.ст.), когда ПДКВ было увеличено до 20 <КМЗ к югу> 2О. Этот пациент восстановился после повышенной дозы норадреналина (норадреналина) и возвращение к исходному PEEP levels.Table 2 респираторные, гемодинамических и тонометрического измерений
Параметр

Базовый уровень (п
= 8)

PEEP 10 (п
= 8)

PEEP 15 (п
= 8 )

PEEP 20 (п
= 7)

Идеальная PEEP (п
= 7)

P


РЕЕР (cmH2O)
9 (4-12)
10
15
20
12 (8-15)
Среднее давление в дыхательных путях (см H2O)
13.2 (8-18.7 )
14 (12-17) 19
(17-22.2)
24 (22-26.4)
16.2 (11.5-22.2)
0,0001а
О.И. (cmH2O в мм рт.ст. )
5.3 (2.9-12.4)
7 (3-14.5)
6.7 (4.1-12.3)
7 (5-12.3)
6.6 (2.9-12.3)
0,3
РаО2 /FiO2 (мм рт.ст.)
235 (144-388)
210 (117-402)
285 (154-412)
333 (196-440)
243 ( 164-467)
0.0009b
РаСО2 (мм рт.ст.)
36 (31-54)
41 (28-63) 42
(31-66)
45 (32- 60)
43 (28-52)
0,08
Сердечный индекс (л мин-1 м-2)
4.6 (2.5-6.3)
4.5 (2.5-6.9)
4.3 (2-6.8)
4.7 (2.4-6.2)
5.1 (2.1-6.3)
0,08
LVSWI (г м-2)
45 (22-71)
43 (22-60) 40
(14-60)
36 (15-58) 42
(14-66)
0,13
MAP (мм рт.ст.)
79 (74 -103)
81 (69-99) 74
(69-97) 74
(66-93) 73
(69-96)
0.24
PAOP (мм рт.ст.)
16 (10-19)
17 (8-22)
17 (11-23)
18 (12-26)
14 (11-23)
0,22
CVP (мм рт.ст.)
14 (9-17)
15 (7-19)
15 (9-24)
15 (10-19)
12 (8-18 )
0,27
разрыв CO2 (мм рт.ст.)
19 (2-30)
19 (0-40)
18 (0-39)
17 (4-39)
19 (9-39)
0,18
Результаты представлены в виде медианы (диапазон). CVP, центральное венозное давление; Разрыв CO2, артериальная парциальное давление СО2 [рСО2] минус желудка рСО2; FiO2, доля кислорода во вдыхаемом воздухе; LVSWI, левого желудочка сердца индекс инсульта работа; MAP, среднее артериальное давление; О.И., индекс оксигенации, определяемый как среднее давление в дыхательных путях × FiO2 × 100 /артериальной pCO2; РаО2, парциальное давление О2; РаСО2, парциальное давление СО2; PAOP, легочное артериальное давление прикуса; PEEP, положительное давление в конце выдоха. аР
&л; 0,05 для всех сравнений, за исключением базовой линии по сравнению с PEEP 10 и PEEP 10 по сравнению с идеальной PEEP. ЬР
&л; 0,05 для всех сравнений, за исключением базовой линии по сравнению с ПДКВ 10, базовый уровень в сравнении с ПДКВ 15, базовый уровень в сравнении с идеальной PEEP и ПДКВ 15 по сравнению с идеальной PEEP.
Шесть из восьми обследованных пациентов выжили (75%). Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 17 (10-34) дней, а средняя продолжительность механической вентиляции составляла 9 (5-34) дней. Рисунок 1 индивидуальные изменения в зазоре CO2 (желудочная рСО2 минус артериальная рСО2) с различными положительными уровнями давления в конце выдоха. Рисунок 2
Индивидуальные изменения сердечного индекса с различными положительными уровнями давления в конце выдоха.
Обсуждение
Наши результаты показывают, что высокие уровни PEEP (до 20 КМЗ <югу> 2О) не ставят под угрозу перфузию слизистой оболочки желудка, по оценке тонометрии, и не влияют на системную гемодинамику у большинства пациентов с ОРДС. Это согласуется с результатами двух других исследований о влиянии ПДКВ на висцеральной перфузии у больных с РДСВ. Тем не менее, в отличие от нашего исследования, ни один из этих исследований были включены пациенты в септического шока или под адренергической поддержки [11, 16].
Шок и сердечно-сосудистой дисфункции часто связаны с РДСВ. Это очень важный вопрос, потому что проблемы безопасности гемодинамика может препятствовать использованию высоких или оптимальных уровней PEEP в этой обстановке, даже в случае необходимости. Главным выводом нашего исследования является то, что уровни PEEP до 20 КМЗ <суб> 2O может быть хорошо переносится, даже у больных с РДСВ и септический шок. Тем не менее, наше исследование было относительно коротким, и мы не можем исключить возможность того, что поддержание высокого уровня PEEP в течение более длительного периода может привести к увеличению потребности в жидкости, что может быть вредным в долгосрочной перспективе.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что в механически вентилируемые предметы без повреждения легких, PEEP снижает венозный возврат и, во вторую очередь, сердечный выброс [17-19]. Кроме того, Трейджер и его коллеги показали, что у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, связанной с септическим шоком, высокие уровни PEEP индуцированное снижение сердечного выброса [20]. В отличие от этого, мы не обнаружили снижение сердечного выброса у наших пациентов, протестированных с увеличением уровня ПДКВ, когда введение жидкости была оптимизирована в соответствии с респираторной изменения систолического артериального давления. Аналогичный результат был сообщил Кифера и коллегами и Акинчи и его коллегами [11, 16]. Возможные объяснения этих противоречивых результатов являются более высокая скорость введения жидкости и использование более низких объемов приливных в последних исследованиях. Хотя мы не определили верхнюю точку перегиба кривой давление-объем, мы считаем, что, сохраняя дыхательный объем в 8 мл кг -1 любой перерастяжение легких было сведено к минимуму. легочные объемы являются одним из важнейших компонентов гемодинамических эффектов вентиляции [21]. Таким образом, представляется, что можно сохранить сердечный выброс у больных с РДСВ, несмотря на использование высоких уровней PEEP, за счет оптимизации администрирования жидкости и ограничивая дыхательный объем.
Перфузию слизистой оболочки желудка, по оценке CO <югу> 2 зазора , также осталась неизменной в ходе судебного процесса PEEP. Это согласуется с результатами, о которых сообщили Кифера и Акинчи в подобных исследованиях. Во всех этих исследованиях сердечный выброс остается неизменным [11, 16]. В отличие от этого, сообщалось Трейджер, в серии септического шока у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, что увеличение PEEP от 5 до 15 Cmh <югу> 2O индуцированное снижение сердечного выброса, связанного с уменьшением печеночной вены O <суб> 2 насыщения и при печеночной продукции глюкозы [20]. Поэтому представляется, что, избегая снижение сердечного выброса, внутренностный перфузия может быть сохранена в большинстве пациентов.
Несмотря на то, что никаких существенных изменений в CO <югу> не были найдены 2 зазор или сердечный индекс во время протокола , при взгляде на индивидуальные данные некоторых пациентов свидетельствует неблагоприятный эффект при увеличении их уровень ПДКВ. Пациент 4, которые имели внелегочные ОРДС, представленный гипотензии, когда <суб> 2O PEEP был применен 20 КМЗ. В этом случае нет одновременных записей сердечного выброса или CO <югу> 2 зазора не может быть сделано по соображениям безопасности (мы сразу же приступили к снижению уровня PEEP). Пациент 6, которые имели легочные ОРДС и которые перед началом исследования было 30 мм рт.ст. CO <югу> 2 зазор в то же время вентилируемые с 4 КМЗ <югу> 2O PEEP а, представил дальнейшее ухудшение CO <суб> 2 разрыв после запуска протокол с 10 КМЗ <югу> 2O ПДКВ, который не был связан с уменьшением сердечного выброса. После этого CO <югу> 2 зазор остается неизменным, несмотря на увеличение PEEP до 20 КМЗ <югу> 2О. Эти события свидетельствуют о том, что не все пациенты с ОРДС могут переносить высокие уровни Peep; при необходимости, тщательный гемодинамический мониторинг, включая оценку региональной перфузии следует применять.
Одним из основных ограничений нашего исследования является небольшое число обследованных пациентов. Таким образом, ошибка типа II не может быть исключен. Мы не проводили никаких априорных
анализ мощности, потому что у нас не было оценки возможной величины эффектов, которые могли бы иметь ПДКВ на желудочную тонометрии.
Другим ограничением является довольно средней степени тяжести ОРДС в нашем исследовании. Хотя все пациенты удовлетворяли критериям ОРДС в течение 24 часов, предшествовавших исследование, при включении их <суб> 2 отношение Pao /FiO <суб> 2 и соблюдение их дыхательной системы были лишь умеренно пониженную. Две последние работы дают объяснение этого наблюдения [22, 23]. Они показывают, у больных с диагнозом РДС, что через несколько часов после лечения с ПДКВ или высоким FiO <подразделам> 2, более чем у половины пациентов представляют PaO <суб> 2 /FiO <югу> соотношение 2 более 200 мм рт.ст. , Кроме того, соблюдение дыхательной системы увеличилась более чем на 10 мл на КМЗ <югу> 2О после 6 часов лечения с PEEP [23]. При включении наши пациенты уже вентилируемые со средним уровнем писк 9 КМЗ <югу> 2О в течение более 12 часов, что могло бы объяснить довольно улучшенную производительность органов дыхания на исходном уровне. В любом случае, это улучшение продемонстрировал менее серьезные ОРДС. Возможно, что более сильно скомпрометированы пациенты могут представить более низкую толерантность к высоким уровням Peep.
Другое ограничение заключается в том, что тонометрии был единственным методом, используемым для оценки слизистой оболочки желудка перфузию. Тем не менее, Elizalde и его коллеги показали, что через слизистую оболочку желудка кровоток, измеренный с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и отражательной спектрофотометрии, хорошо коррелируют с желудочным intramucosal ацидоза при искусственной вентиляции легких у пациентов [24].
Выводы
Наше исследование поддерживает выводы предыдущие исследования предполагая, что высокие уровни PEEP не влияют на спланхнической перфузию и гемодинамически хорошо переносится у большинства пациентов с ОРДС. Кроме того, наше исследование показывает, что через слизистую оболочку желудка перфузия может быть хорошо сохранились в то время как высокие уровни PEEP применяются даже у больных сердечно-сосудистой дисфункции и получающих адренергической поддержку, которая является частым явлением в интенсивной терапии. Тем не менее, два из восьми исследуемых пациентов выставлены неблагоприятные последствия в ходе судебного процесса PEEP, что подчеркивает важность тщательного мониторинга системной и региональной перфузией при применении высоких уровней PEEP для пациентов с ОРДС. Будущие исследования должны оценить влияние ПДКВ на висцеральной перфузии в долгосрочной перспективе.
Ключевые сообщения

Высокие уровни ПДКВ не влияют на слизистую оболочку желудка перфузию и гемодинамически хорошо переносится у большинства больных с РДСВ


Сокращения
ОРДС:
острый респираторный дистресс-синдром


разрыв CO2:
желудка рСО <суб> 2 минус артериальный рСО <суб> 2


FiO2:
фракция вдыхаемого кислорода


FiO2:
парциальное давление O <югу> 2 <бр>

рСО2:
парциальное давление CO <суб> 2


PEEP:.
положительное давление в конце выдоха


Объявления
Конкурирующие интересы
Никто не объявлял.

• Допексамин и норадреналин по сравнению с адреналином на желудочную перфузии у больных с септическим шоком: р…
• Желудочный intramucosal рН является стабильным во время титрования положительного давления в конце выдоха для улу…