Efectos de la presión espiratoria final positiva sobre la perfusión de la mucosa gástrica en el síndrome de distrés respiratorio agudo

Efectos de la presión positiva al final de la espiración en la perfusión de la mucosa gástrica en el síndrome de distrés respiratorio agudo
Resumen Introducción

presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejora la oxigenación y pueden prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador en pacientes con respiratoria aguda síndrome de dificultad (SDRA). Sin embargo, PEEP también puede inducir efectos perjudiciales por su influencia en el sistema cardiovascular. El propósito de este estudio fue evaluar los efectos de la PEEP en la perfusión de la mucosa gástrica, mientras que la aplicación de una estrategia ventilatoria protectora en pacientes con SDRA.
Se incluyeron Métodos
Ocho pacientes. Una curva de presión-volumen fue rastreado y PEEP ideales, define como menor punto de inflexión + 2 cm de H 2O, se determinó. tonometría gástrica se midió de forma continua (Tonocap). Después de las mediciones iniciales, 10, 15 y 20 cm de H 2O PEEP y la PEEP ideales se aplicaron durante 30 minutos cada uno. Hacia el final de cada período, hemodinámica, se realizaron CO 2 brecha (presiones parciales arteriales menos gástrica), y mediciones de ventilación.
Resultados
PEEP no tuvo ningún efecto sobre el CO 2 brecha (mediana [ ,,,0],rango], la línea de base: 19 [2-30] mmHg; PEEP 10: 19 [0-40] mmHg; PEEP 15: 18 [0-39] mmHg; PEEP 20: 17 [4-39] mmHg; PEEP ideales: 19 [9-39] mmHg; P
= 0,18). El índice cardíaco también se mantuvo sin cambios (línea de base: 4.6 [2.5 a 6.3] l min -1 m -2; PEEP 10: 4.5 [2.5 a 6.9] l min -1 m -2; PEEP 15: 4.3 [2-6,8] l min -1 m -2; PEEP 20: 4.7 [2.4 a 6.2] l min -1 m -2; PEEP ideales: 5.1 [2.1 a 6.3] l min -1 m -2; P = 0,08
). Un paciente no completó el protocolo debido a la hipotensión.
Conclusión
PEEP de 10-20 cm de H 2O no afecta perfusión de la mucosa gástrica y está hemodinámicamente bien tolerado en la mayoría de los pacientes con SDRA, incluyendo aquellos que reciben fármacos adrenérgicos .
Palabras clave
agudo síndrome de dificultad respiratoria de la mucosa gástrica de perfusión positiva de fin de espiración la presión tonometría Introducción
estudios recientes han demostrado que las estrategias de protección de pulmón utilizando volúmenes corrientes bajos y altos niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP) reducir la mortalidad y se están convirtiendo en una práctica habitual en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1, 2].
Aunque PEEP mejora la oxigenación arterial, que puede afectar negativamente a la hemodinámica sistémica, lo que reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco. Estos efectos son proporcionales al nivel de PEEP. la perfusión regional también puede verse afectada por PEEP, independientemente de los cambios del gasto cardíaco. La perfusión esplácnica es particularmente sensible, y cualquier reducción puede comprometer su función de barrera, la promoción de la translocación bacteriana, y contribuir al desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple [3]. En modelos experimentales, la PEEP ha disminuido notablemente mesentérica y el flujo sanguíneo portal, a pesar de sólo una reducción moderada en el gasto cardíaco [4-8]. Resultados similares han sido reportados en pacientes sin lesión pulmonar [9, 10]. Estos efectos son por lo general relacionadas con la dosis, llegando a ser más pronunciado con niveles de PEEP alrededor de 20 cm de H 2O.
Kiefer informó que la PEEP no alteró significativamente el flujo sanguíneo esplácnico en seis pacientes con lesión pulmonar aguda [11]. Sin embargo, se debe tener precaución en extender estos resultados a la práctica clínica, ya que sólo los pacientes hemodinámicamente estables sin fármacos adrenérgicos fueron estudiados, y los niveles de PEEP nunca excedió 14 cm de H 2O [12].
Nuestro objetivo fue evaluar los efectos de los niveles de PEEP hasta 20 cm de H 2O en la perfusión de la mucosa gástrica y la hemodinámica sistémica en pacientes ventilados mecánicamente con SDRA bajo soporte hemodinámico.
Métodos los pacientes
Francia el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Medicina Facultad y se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos quirúrgicos del hospital de la Universidad Católica de Chile
adultos pacientes con ventilación mecánica se consideraron elegibles para el estudio si cumplían los siguientes criterios de SDRA durante las 24 horas que precedieron al estudio:. aparición aguda de la insuficiencia respiratoria; infiltrados difusos bilaterales en la radiografía de tórax; una relación de presión parcial de O 2 (PaO 2) a la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2) de menos de 200 mmHg; y una presión de oclusión arterial pulmonar menos de 18 mmHg y no la insuficiencia cardiaca. monitorización hemodinámica
incluyen una línea arterial y un catéter de arteria pulmonar (Baxter Edwards crítico-Care, Irvine, CA). Los pacientes podrían estar bajo vasopresores o inotrópicos, pero tenía que ser hemodinámicamente estable durante al menos 3 horas antes de iniciar el protocolo
Los pacientes fueron excluidos si tenían alguna de las siguientes condiciones:. Embarazo, pre-existente disfunción respiratoria, el índice cardíaco de menos de 2,5 l min -1 m -2, o estaban recibiendo la nutrición enteral.
Intervenciones
un tonómetro nasogástrica (TRIP ® tonometría catéter 14F, con conector biofiltro para TONOCAP ™ monitor) se introduce en el estómago y se conecta a la tonometría automatizado de aire (TONOCAP ™ monitor; Datex-Engstrom, Helsinki, Finlandia). Todos los pacientes fueron sedados con midazolam y la morfina, y paralizados por el rocuronio. la relajación neuromuscular se midió mediante un reloj TOF ® dispositivo. Una dosis intravenosa 20 mg de famotidina se administró antes de iniciar el protocolo. Los pacientes fueron conectados a ventilación mecánica controlada por volumen (Servo 900 C; Siemens, Solna, Suecia). Se obtuvo una curva de presión-volumen para cada paciente mediante la técnica de oclusión de las vías respiratorias [13], y la PEEP ideales se definió como el punto de inflexión inferior + 2 cm de H 2O, o 12 cm de H 2O si no hay punto de inflexión inferior era encontrados.
niveles de PEEP de 10, 15, 20 cm de H 2O, y PEEP ideales, con volúmenes corrientes de 8 ml kg -1, se aplicaron en cuatro períodos consecutivos de 30 min, respectivamente. La frecuencia respiratoria se modificó para mantener finales CO marea 2 dentro de ± 10 mmHg basal. Todos los pacientes estaban recibiendo una infusión constante de 6% hetastarch antes del comienzo del estudio (40-80 ml h -1). El gasto cardíaco se optimizó antes y durante el juicio por la determinación de la variación respiratoria de la presión arterial sistólica [14]. Siempre que la variación fue de más de 10% de un bolo 100 ml de 6% hetastarch se infundió y el estado del volumen se volvió a evaluar. No se permitió ningún cambio en el apoyo adrenérgicos durante el protocolo. Si la hipotensión (presión arterial media < 65 mmHg). Persistió durante más de 1 min, se detuvo el protocolo
Mediciones
Al inicio del estudio, y al final de cada período, hemodinámica, ventilatorio y las mediciones se realizaron tonométricos, y muestras de sangre arterial retirados. registros hemodinámicos incluyen la presión arterial media, frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, la presión de oclusión de la arteria pulmonar, presión venosa central y el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo. El gasto cardíaco se midió por termodilución como la media de tres valores obtenidos después de inyecciones de 10 ml de dextrosa al 5% en agua a temperatura ambiente. La presión media de la vía aérea, se registraron el índice de oxigenación y los niveles de PEEP. el índice de oxigenación se calculó como la presión media de vía aérea × FiO 2 × 100 /PaO 2. El CO 2 brecha (presión parcial gástrica de CO 2 [pCO 2] menos arterial de PCO 2) se calculó mediante la comparación de las mediciones simultáneas de tonométrico mucosa gástrica PCO 2 y arterial de PCO 2.
análisis estadístico
Los resultados se presentan como mediana y rango. El software Statview 5.0 se utilizó para realizar el análisis estadístico. Las pruebas no paramétricas se utilizaron debido al tamaño pequeño de la muestra. Los datos se analizaron con una prueba de Friedman seguida de una prueba de Wilcoxon firmado rango si es necesario. Los resultados se consideraron estadísticamente significativas a P Hotel < 0.05.
Resultados
Ocho pacientes con SDRA se inscribieron. Ellos tenían una edad mediana (rango) de 63,5 años (23-86), y una fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II de 14 (7-20) al ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En el día del estudio tenían una mediana Fracaso sepsis relacionada Evaluación (SOFA) [15] puntuación de 10 (7-13). Todos los pacientes cumplieron los criterios de SDRA, según lo definido por los criterios de inclusión, durante las 24 horas antes del estudio y que habían estado en la ventilación mecánica durante 32 horas (12-72). Que estaban siendo ventilados con un nivel de PEEP mediana de 9 (4-12) cm H 2O, tenían una presión arterial de oxígeno 2 /FiO 2 ratio de 235 (144-388) mmHg y su sistema respiratorio cumplimiento fue de 45 (27-60) ml por cm de H 2O. Siete pacientes tuvieron sepsis (dos neumonía y sepsis cinco extrapulmonar), y uno de un traumatismo torácico grave. De los pacientes sépticos, seis eran en estado de shock séptico. Características de los pacientes individuales se muestran en la Tabla 1 1.Table Las características basales de los pacientes
paciente
Edad (años) guía empresas Sexo
Diagnóstico
APACHE II

SOFA
PaO2 /FiO2 (mmHg) guía empresas pH
Bicarbonato (mEq /L) guía empresas PEEP (cm H2O) guía empresas Crs (ml /cm H2O) guía empresas LIP (cm H2O) guía empresas vasopresores /inotropesa
Resultado (S /NS) guía empresas 1

• Dopexamine y norepinefrina frente a la epinefrina sobre la perfusión gástrica en pacientes con shock séptico: un estudio aleatorizado [NCT00134212]
• PH gástrico intramucoso es estable durante el ajuste de la presión positiva al final de la espiración para mejorar la oxigenación de dificultad respiratoria aguda syndrome