Težave pri oceni, citomegalovirusa povezana perforacija želodca pri bolniku, HIV okuženih

Težave pri oceni, citomegalovirusa povezana perforacija želodca v okuženim z virusom HIV bolniku
Abstract
Ozadje
Active citomegalovirusom (CMV), okužbe je pogost zaplet pri naprednih simptomatsko virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV). -CMV povzroča črevesne perforacije težko diagnosticirati in jih lahko opazimo v celotnem prebavnem traktu. Izolirano želodec perforacija je izjemna.
Case predstavitev
47-letni moški je bil sprejet v naši enoti za intenzivno nego z odpoved različnih organov. Gastrointestinalna endoskopski pregled je pokazal kožni gastritis, ampak normalno dvanajstnik in debelega črevesa. CMV krvi kultura je bil pozitiven. Histološka preiskava iz želodca biopsijo pokazala vnetni infiltrat in imunskim barvanjem tipično intranuclear telesa vključevanja CMV. Sočasno trebuhu CT razkrila velike peripancreatic hypodensities brez pneumoperitoneum. Bolnik je umrl kljub podpornimi terapijami in gancikloviru infuzijo. Obdukcija pregled pokazal 4-cm želodčne perforacijo se drži na prečni debelega črevesa in jetrih z debelo nekrotičnemu vnetne oblogo okoli trebušne slinavke. Celotno GI trakta, razen v želodcu, je bil običajen. Kot drugih vzrokov, lahko še posebej Helicobacter pylori
okužba izključiti, vzročna zveza med CMV in želodčne bolezni je prevzel.
Zaključek
CMV lahko odgovorni za želodčnih perforacije, ki imajo težave pri ocenjevanju diagnozo. Potrebna je zgodnja diagnoza temelji na previdni endoskopijo in histopatološko preiskavo, da se bo ugoden rezultat mogoče.
Ozadje
je citomegalovirusom (CMV) pogosto izolirani od imunosuprimiranih bolnikih, okuženih z virusom HIV, organov ali kostnega mozga presaditev, malignomov ali imunosupresivnimi zdravili. CMV lahko povzroči razširijo bolezni in je na splošno predvidevanjem, pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, slabe dolgoročno preživetje odraža hudo imunosupresijo [1]. Pri teh bolnikih, CMV prebavil (GI), okužbe, vključno kolitis, ezofagitis in gastritis [2, 3]. Klinični znaki so ponavadi redki, zaradi česar je diagnozo težko. Čeprav je bil, CMV povzroča črevesna perforacija opazili pri bolnikih z napredovalim imunsko pomanjkljivostjo, isolated želodca perforacija ostaja redek dogodek. Mi poročilo tukaj usodno primer okuženim z virusom HIV bolniku s, ki je predstavil, CMV povezano perforacija želodca.
Case predstavitev
47-letni moški je bil hospitaliziran na našem oddelku za intenzivno nego (ICU) za generalizirane napade in hipotenzija. Tri dni pred sprejemom, je trpel zaradi utrujenosti, zvišana telesna temperatura, bruhanje, bolečine v trebuhu in spodnjem GI krvavitve. Bil je brezdomec in kronični alkoholik. Fizični pregled je pokazal splošno poslabšanje stanja, s temperaturo 36,5 ° C in Glasgow Coma Score od 10. niso opazili osrednja nevrološki primanjkljaj. Njegov krvni tlak je 80/26 mmHg, njegov srčni utrip 106 /min in njegova stopnja dihal 36 /min. Njegov trebuh je bila ponudba s hepatomegalijo. Običajne krvne preiskave so pokazale kreatinin nad 413 mol /l (N < 120), število belih krvnih celic od 15,1 × 10 6 /l (N: 4 x 10 6-10 x 10 6 ) z 85% polimorfonuklearnih levkocitov, hemoglobina 8,5 g /dl (N: 13-18) in trombocitov 178 × 10 6 /l (N: 150-400). Predstavil je s hudo laktacidoze (arterijski pH 7.21 (N: 7,34-7,45), Paco 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), krvni bikarbonat 11 mmol /l (N: 20-26), in plazma laktat 22 mmol /l (N: 1-2)). Njegov protrombinski čas je 9% (N > 75%), fibrinogen 3,72 g /l (N: 2-4), faktor V 25% (N > 75%) ter faktorjev II + VII 5% (N > 75 %). Drugi testi so pokazali AST od 4,480 UI /l (N < 50), za ALT nad 2.340 IU /l (N < 50), bilirubina 67 mol /l (N < 17), LDH 24.500 IU /l (N < 275) , lipaza 11.820 IU /l (N < 200) in kreatin 3330 IU /l (N < 170). Trebuhu Ultrazvok je pokazala povečano jeter brez ascitesa. Prsih X-ray, elektrokardiogram, cerebralna CT so bili brez posebnosti. Bolnik je bil intubacije. Prejel IV infuzije noradrenalina (6 mg /h), dobutamid (15 mg /kg /min), omeprazolom (80 mg /dan), N-acetilcisteina (300 mg /kg po 20 h), cefotaksimu (3 g /dan ) in metronidazol (1,5 g /dan). Stalno hemodiafiltration se je začel. Kulture krvi, urina, blata in sapnika aspiracije so bili negativni. Toksikološki presejalni testi, vključno s paracetamol, etanol, etilen glikola in metanola so bili negativni. HIV-1 ELISA serologija je bila pozitivna, CD4 + limfocitov šteje 160 × 10 6 /l (N > 700), in HIV-1 ravni RNA je 5,8 × 10 5 kopij /ml. Bronhoalveolarne izpiranje (BAL) je pokazala, 2,5 x 10 8 celic /l pri 58% limfocitov. Diagnoza Mycobacterium tuberculosis
okužbe je hitro ocenil ojačanja testom (Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct testiranje, Gen Probe, Kalifornija) in za nazaj potrjuje bal kultur. Izoniazid, rifampicin, etambutol in pirazinamid so se začela na dan 3. pregledu endoskopske pokazala razred II varic, zmerno peptični ezofagitis, kožni gastritis z srčnih površinske razjede brez aktivno krvavitvijo, in normalno dvanajstnik ter debelega črevesa. CMV kultura uporabo MRC-5 celic cepljenje je bil pozitiven v krvi, vendar ne v BAL. CMV ojačanje test je bil negativen v cerebrospinalni tekočini. Histopatološka analiza želodca biopsijo pokazala edem, vnetni infiltrat in tipične intranuclear citomegalusne telesa vključevanja v endotelijskih celic v sluznici. Imunohistokemija s specifičnim anti-CMV protitelesa (E13, Argène, Francija) potrjeno aktivno okužbo CMV želodca (sl. 1). Posebni madeži in kultura so bili negativni za Helicobacter pylori
. Kakor hitro so bili ti rezultati znani (10. dan) smo ganciklovir začel. Sočasno trebuhu CT razkriti velikih in heterogenih peripancreatic hypodensities, rahlo okrepila po kontrasta infuziji (sl. 2). Vendar pa je njihova natančna etiologija ostalo neopredeljenih. Bolnik razvit bolnišnično pridobljene Pseudomonas aeruginosa
pljučnico in njegovo stanje poslabšalo. Umrl je 30 dni po sprejemu. Obdukcija pregled je pokazal velik, dobro obdana želodčne perforacijo s premerom 4 cm. Želodec je trdno držati prečno debelo črevo in spodnjo ploskvijo jeter. Prišlo je debel nekrotične in hemoragični vnetna oblogo okoli trebušne slinavke, ki je v nasprotju s tem pojavile makroskopsko normalna. Celotno GI trakta, razen v želodcu, je bil običajen. Slika 1 biopsija primerek želodčnih žleznega epitela sluznice, ki kažejo na prisotnost intranuclear citomegalusne organov vključevanja (1A, puščica), skupaj z edema in vnetne infiltrat. okužba s CMV je bila potrjena z uporabo imunohistokemično, s posebnim anti-CMV protiteles (DAB-peroksidaze) (1B).
Slika 2 trebuhu, CT, ki kaže na prisotnost velikih in heterogenih hypodensities (odprta puščica), ki obdaja trebušno slinavko (napolnjena puščica ) in rahlo okrepila po kontrasta infuziji. Vranica (siva puščica) je neenotno, kar dokazuje, ishemičnih cone.
Okužbo CMV iz prebavil, lahko povzroči hude poškodbe. Izoliran vključitev v želodcu, je možno, vendar redko [3, 4]. Simptomi niso specifični, vključno nepojasnjena vročina, disfagija, ostrim ali posturalno nadželodčnem bolečine, bruhanje, driska in krvavitev v prebavilih. Značilne zgornji endoskopskih ugotovitve so edem, zastoji, sluznice razjede, več udaril-out želodčne razjede, erozije, in zgornja GI krvavitev [5]. Vendar pa lahko ugotovitve blage prikazuje zastoje in zadebelitev ali atipična, s hemorrhaged necrotic gastritis ali psevdo-tumorji [6]. Več biopsije sluznice so potrebni za odkrivanje CMV [7]. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je CMV značilno povezana z aktivnim kroničnim gastritisom ali razjede želodca ali dvanajstnika [7-9], v nasprotju z zdravih odraslih, pri katerih je simptomatsko CMV okužba želodca izjemen [10]. Tako lahko zgodnje prepoznavanje okužbe s CMV v prebavilih, vključno krvnih kultur in previdnega ocenjevanja GI endoskopski, omogočajo ustrezno terapijo, preprečevanje zapletov, kot so življenjsko nevarne krvavitve ali perforacije [3, 11].
Okužbo CMV aktivira endotelijske celice in levkociti, spreminjanju GI mikrocirkulacijo in povzročanje obsežno vaskulitis, trombozo žilno okluzijo, nekrozo in ishemična perforacijo [12]. Najpogostejši poročali lokacije perforacije črevesja sta kolona (53%) [13-15], distalni ileum (40%) [16, 17], in dodatek (7%) [18]. -CMV povezano perforacija želodca je redka predstavitev [19]. Kolikor nam je znano, je bil izoliran-CMV povzroča želodca perforacija poročali le pri prejemnikih niso HIV, po presaditvi organa [20]. V našem bolniku, CMV povezano želodčne perforacijo, kot je, je bila predstavitev manifestacija okužbe s HIV, pristojen za odpoved različnih organov. Diagnoza je bilo težko, brez akutnega abdomna in pneumoperitonium. Dosledno, začetna endoskopski pregled zgrešil perforacija želodca, saj je bila luknja v želodcu verjetno izpolniti peritoneja. Poleg tega je možno, da je optimalna endoskopski vrednotenje zgornjega gastrointestinalnega trakta zaradi bolnikovega začetnem nestabilnem stanju in uspešnosti gastroskopijo v takšnem kritičnem stanju. V nasprotju s tem pa sočasno trebuhu CT je pokazala velike hypodense slike obdajajo trebušne slinavke, dodeljene po Obdukcija pregledu, do hemoragične in odmrlih vnetnih snovi, ki izpolni želodčni perforacije.
Alternativnih vzrokov želodca, vključno s Helicobacter pylori
okužbe , je treba razpravljati. Dejansko, CMV je oportunistična virus in tako se lahko pojavijo v predhodno poškodovanih tkiv. Vendar Nedavna študija je nakazala, da pylori
, lahko CMV, namesto s Helicobacter glavni povzročitelj patogenov peptične razjede pri bolnikih, okuženih s HIV, v primerjavi s tistimi, ki niso HIV okuženih [9]. V našem primeru so bili histopatološka ugotovitve in kulture negativne za Helicobacter pylori
. Poleg tega, CMV telesa vključenosti, ki so bile opažene na začetnih patoloških ugotovitvah, jasno kaže na obstoj bolezni CMV na bolnikovo sprejem.
Običajno resolucija simptomov in endoskopskih ugotovitev je pridobljen s IV ganciklovirja ali foskarneta. Kombinirana protiretrovirusna terapija je lahko tudi učinkovito, celo brez posebne obravnave CMV [21]. Vendar pa v primeru perforacije, kljub takojšnji kirurški odstranitvi in ​​protivirusnega zdravljenja, smrtnost ostaja povišana (> 80%), zaradi povišane izvedbenem umrljivosti in povečana postoperativne zaplete [17, 18]. V našem primeru, ganciklovir zdravljenje uspešno zmanjša CMV virusno breme pred nastankom smrti, ki so bile posledica napačno diagnosticirajo želodca perforacije.
Zaključek
Ta dramatičen predstavitev kaže, da lahko perforacija zaplete CMV želodčne okužbe pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Zdravniki se morajo zavedati, da je potrebno zgodnje diagnosticiranje, ki temelji na previdni GI endoskopijo in histopatološko pregleda GO biopsijo osebka, da ugoden izid mogoče.
Deklaracij
Zahvala
Pisno soglasje smo dobili od sorodnika pacientov za objavo študija.
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt avtorjev 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt avtorjev prvotni datoteki slika 2 nasprotujočimi si interesi
Avtor (y) ugotovi, da nimajo konkurenčne interes.

• Exsanguinating zgornjih prebavilih krvavitve zaradi nenavadne arteriovenske malformacije (AVM) želodca in vranice: prikaz primera
• Izraz Na + /l-symporter (NIS), ki je izrazito zmanjšala ali odsoten z rakom želodca in črevesa metaplastic sluznici Barrett esophagus