Poteškoće u procjeni citomegalovirus povezane želučane perforaciju u bolesnika HIV-om

Poteškoće u procjeni citomegalovirus povezane želučane perforaciju u inficiranim HIV-bolesnika
apstraktne pregled pozadine
Active citomegalovirus (CMV) infekcije je česta komplikacija u naprednoj simptomatično virusom humane imunodeficijencije (HIV). CMV inducirane crijevne perforacije teško dijagnosticirati i može se promatrati u gastrointestinalnom traktu. Izolirani želudac perforacija je izuzetna. Pregled, prikaz slučaja
A 47-godišnji muškarac primljen je u našoj jedinici intenzivnog liječenja s multiorganske neuspjeh. Gastrointestinalni endoskopski pregled je pokazao erythematous gastritis, ali normalno duodenum i debelo crijevo. CMV krvi kultura bila pozitivna. Histološki pregled želučani biopsija pokazala upalni infiltrat i imunološkeg tipičan intranuklearnim CMV inkluzijska tijela. Istovremena trbuhu CT objavljeni velike peripancreatic hypodensities bez pneumoperitoneuma. Pacijent je umro unatoč podršku terapije i ganciklovir infuzije. Nakon smrti pregled pokazao je 4 cm želučanu perforaciju prianjaju poprečno debelo crijevo i jetra, s debelim nekrotičnog upalne premaz oko gušterače. Cijeli GI trakta, osim želuca, bio normalan. Kao što je iz drugih razloga, a posebno Helicobacter pylori pregled infekcija može se isključiti, uzročna veza između CMV i želučane bolesti se pretpostavljalo. Pregled Zaključak pregled CMV može biti odgovoran za želučane perforacijama, s teškoćama u procjeni dijagnoze. Rana dijagnoza se temelji na pažljivim endoskopije i histopatološki pregled je potreban da bi povoljan ishod moguć. Pregled Pozadina pregled, citomegalovirus (CMV) najčešća je izoliran od oslabljenim imunološkim sustavom s infekcijom HIV-a, organa ili koštane srži transplantacije, zloćudne bolesti ili imunosupresivne lijekove. CMV može uzrokovati šire bolesti i općenito prediktivni, a kod osoba zaraženih HIV-om, od lošeg dugoročni opstanak odražavajući teške imunosupresija [1]. U tih bolesnika, CMV gastrointestinalnom (GI), uključujući i infekcije kolitis, ezofagitis, gastritis i [2, 3]. Klinički znakovi su obično rijetke, što otežava postavljanje dijagnoze. Iako CMV-inducirana perforacije crijeva zabilježena je u bolesnika s uznapredovalim imunodeficijencije, izolirani želuca perforacija ostaje rijedak događaj. Mi prijavite ovdje fatalnu slučaj zaražene HIV-bolesnika, koji je predstavio CMV-povezana želučanu perforaciju. Pregled, prikaz slučaja
A 47-godišnji muškarac hospitaliziran je u našoj jedinici intenzivnog liječenja (JIL) za generaliziranih napadaja i hipotenzija. Tri dana prije prijma, patio je od umora, groznica, povraćanje, bolovi u trbuhu i donjem GI krvarenja. Bio je beskućnik i kronični alkoholičar. Fizikalni pregled je pokazao opće oštećenje status, s temperaturom od 36,5 ° C i Glasgow Coma rezultatom 10. nije uočena žarišne neurološki ispad. Njegov krvni tlak je 80/26 mmHg, a srce mu je brzina 106 /min i njegova disanja 36 /min. Njegov trbuh bio nježan s jetrom. Uobičajeni krvni testovi pokazali kreatinina 413 umol /L (N < 120), bijelih krvnih stanica od 15,1 × 10 6 /l (N: 4 × 10 6-10 × 10 6 ) sa 85% polimorfonuklearni leukociti, hemoglobin od 8,5 g /dl (N: 13-18) i trombocita 178 × 10 6 /l (N: 150-400). On je predstavio s teškim mliječne acidoze (arterijski pH 7.21 (N: 7,34-7,45), Paco 2 3.7 kPa (N: 4,3-6,0), krv bikarbonat 11 mmol /l (N: 20-26), a plazma laktata 22 mmol /l (N: 1-2)). Njegov protrombinsko vrijeme bio je 9% (N > 75%), fibrinogen 3,72 g /l (N: 2-4), faktor V 25% (N > 75%), a faktori II + VII 5% (N > 75 %). Ostali testovi pokazao je AST od 4,480 UI /L (N < 50), jedan ALT od 2.340 UI /L (N < 50), bilirubin 67 umol /L (N < 17), LDH 24.500 UI /L (N < 275) , lipaza 11,82 tisuća UI /l (N '200) i kreatin fosfokinaze 3330 UI /l (N' 170). Abdominalna ultrazvuk pokazao povećana jetra bez ascitesa. Prsa X-zraka, elektrokardiogram, cerebralna CT nisu bile vidljive. Pacijent je intubirana. Je primio IV infuzije noradrenalina (6 mg /h), dobutamin (15 ug /kg /min), omeprazola (80 mg /dan), N-acetilcisteina (300 mg /kg preko 20 h), cefotaksim (3 g /dan ) i metronidazol (1,5 g /dan). je započeo Kontinuirano hemodijafiltracije. Kulture krvi, urina, stolice i dušnika aspiracije bili negativni. Toksikološki testovi probira, uključujući i acetaminofen, etanol, etilen glikol, i metanol bili negativni. HIV-1 ELISA serološki pozitivna, CD4 + limfociti računati 160 × 10 6 /L (N > 700), a HIV-1 RNA nivo iznosio je 5,8 × 10 5 kopija /mL. Bronhoalveolarni (BAL) pokazalo 2,5 × 10 8 stanica /L, s 58% limfocita. Dijagnoza Mycobacterium tuberculosis
infekcije brzo procijenjena je pojačala testom (pojačan Mycobacterium tuberculosis direktna metoda Gen Probe, Kalifornija), a naknadno potvrđuje BAL kultura. Izoniazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid su započeli na dan 3. endoskopske ispitivanja pokazala Grade II jednjaka varikoziteti, umjereno peptički ezofagitis, gastritis erythematous s srčane površne ulceracije bez aktivnog krvarenja, i normalno duodenum i debelo crijevo. CMV kultura pomoću MRC5 stanica cijepljenja bio je pozitivan na krv, ali ne u BAL. CMV pojačanje test bio negativan u cerebrospinalnoj tekućini. Histopatološka analiza želučane biopsije je pokazao edem, upalni infiltrat i tipične intranuklearnim citomegalične inkluzijska tijela u endotelnim stanicama u sluznici. Imunohistokem sa specifičnim anti-CMV (E13, Argène, Francuska) potvrdio je aktivan CMV infekcije želuca (Sl. 1). Specifična bojenje i kultura bili su negativni na Helicobacter pylori Netlogu. Čim su ti rezultati bili poznati (na dan 10), pokrenuta je ganciklovir. Istovremena trbuhu CT objavljeni velike i heterogene peripancreatic hypodensities, blago poboljšana slijedeći kontrasta infuzije (Sl. 2). Međutim, njihova Točna etiologija ostao neodređen. Pacijent je razvio bolničkih Pseudomonas aeruginosa pregled, upalu pluća i njegovo stanje se pogoršalo. Umro je 30 dana nakon prijema. Nakon smrti pregled pokazao je veliki, dobro kružni želučane perforaciju promjera 4 cm. Želudac čvrsto se lijepi na poprečno debelo crijevo i donjeg lica jetre. Bilo je debela nekrotično i hemoragijski upalne oblogu oko gušterače, koji se, za razliku od, pojavili makroskopski normalno. Cijeli GI trakta, osim želuca, bio normalan. Slika 1 biopsiju primjerak želučane sluznice žlijezdanih epitelnih pokazuju prisutnost intranuklearnih citomegalične inkluzijskim tijelima (1A, strelica), zajedno s edemom i upalnog infiltrata. CMV infekcija je potvrđena pomoću imunohistokemijske sa specifičnim anti-CMV (DAB-peroxydase) (1b).
Slika 2 trbuhu CT pokazuje prisutnost velikih i heterogenih hypodensities (otvorena strelica), koji okružuje gušterača (popunjava strelica ) i blago poboljšana slijedeći kontrasta infuzije. Slezena (siva strelica) bio je šaren, pokazujući ishemijske zone.
CMV infekcije probavnog sustava može uzrokovati ozbiljne štete. Izolirana uključenost želuca je moguća, iako rijedak [3, 4]. Simptomi nisu karakteristični, uključujući i neobjašnjen groznica, disfagija, oštrim ili posturalne epigastričan bol, povraćanje, proljev, i GI krvarenja. Karakteristični gornji endoskopski nalaz edema, zagušenja, mukoznih ulceracija, više bušena-out želučanih čireva, erozije, a gornji GI krvarenje [5]. Međutim, rezultati mogu biti blage prikazuje zagušenja i zadebljanja ili biti atipična, s krvarenjem nekrotičnog gastritisa ili pseudo-tumora [6]. Više mukozne biopsije su potrebni za otkrivanje CMV [7]. Zaraženih HIV-om, CMV značajno je povezana s kroničnim aktivnim gastritisom ili gastroduodenalnih ulkusa [7-9], za razliku od zdravih odraslih osoba, u kome simptomatsko CMV infekcija želuca izuzetna [10]. Dakle, rano prepoznavanje CMV GI infekcije, uključujući i krvnih kultura i opreznom vrednovanja GI endoskopske, može omogućiti adekvatnu terapiju, prevenciju komplikacija, kao što su život opasno krvarenje ili perforacija [3, 11].
CMV infekcija aktivira endotelne stanice i leukociti, mijenjajući GI mikrocirkulaciju i izaziva veliko vaskulitis, trombozi vaskularne okluzije, nekrozu i ishemijski perforaciju [12]. Najčešći izvijestili lokacije perforacije crijeva su crijeva (53%) [13-15], distalni ileum (40%) [16, 17], i nastavak (7%) [18]. CMV povezane perforacija želuca je rijetka prezentacija [19]. Prema našim saznanjima, izolirani CMV-inducirana želuca perforacija samo je prijavljen u-HIV ne presađenim organ [20]. U našem pacijenta CMV povezana želuca perforaciju, kao prezentiranje manifestacija infekcije HIV-om, je odgovoran za multiorganskom neuspjeh. Dijagnoza je teško, u odsutnosti akutnog abdomena i pneumoperitonium. Dosljedno, početna endoskopski pregled propustio želučanu perforaciju, budući da je rupa u želucu vjerojatno popunjava peritoneum. Osim toga, moguće je da se nalazi ispod optimalne endoskopska procjena gornjeg GI trakta je zbog početne nestabilnom stanju pacijenta i obavljanje gastroskopija u takvom kritičnom stanju. Za razliku od toga, istodobna trbuhu CT je pokazao veliki hipodenznu slike okružuju gušterača, koje se pripisuju nakon post mortem pregleda, pa sve do hemoragijski i nekrotične upalnih tvari koja je ispunjavala u želučanoj perforacije.
Alternativnih uzroka čira na želucu, uključujući i Helicobacter pylori infekcije pregled treba raspravljati. Doista, CMV je oportunistički virus i na taj način se mogu pojaviti u prethodno oštećenih tkiva. Međutim, nedavna studija sugerira da CMV, nego Helicobacter pylori pregled, može biti glavni uzročnik patogen peptičkog ulkusa kod osoba zaraženih HIV-om, u odnosu na ne zaraženih HIV-one [9]. U našem slučaju, tireoidektomija nalaz i kulture bili su negativni na Helicobacter pylori Netlogu. Štoviše, CMV uključivanje tijela, koje su uočene na početnim patološkim nalazima, jasno ukazuje na postojanje CMV bolesti u prijemu pacijenta.
Obično, rješavanje simptoma i endoskopskih nalaza dobiven je IV ganciklovira ili foskarnetom. Kombinirani antiretrovirusni terapije također mogu biti učinkovito, čak i bez posebnog tretmana CMV [21]. Međutim, u slučaju perforacije, unatoč neposrednoj kirurške resekcije i antivirusnu terapiju, smrtnost ostaje povišena (> 80%), zbog povišenog operativna smrtnost i povećana postoperativnih komplikacija [17, 18]. U našem slučaju, ganciklovir terapija uspješno smanjuje CMV virusa u krvi prije nastanka smrti, što je rezultiralo s dijagnosticirao želuca perforacija. Pregled Zaključak pregled ovog dramatičnog prezentacije pokazuje da perforacija može zakomplicirati CMV želučane infekcije u HIV-om zaraženih bolesnika. Liječnici trebaju biti svjesni da rana dijagnoza se temelji na pažljivim GI endoskopije i histopatološki pregled GI biopsijom uzorka je potreban da bi povoljan ishod moguć. Pregled deklaracija
Zahvale
pismeni pristanak dobiven je od rođaka bolesnika za objavljivanje studija.
autora izvorne poslanih datoteka za slike
Ispod su linkovi na autora originalnih dostavljenih datoteka za slike. 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt autora izvorna datoteka za Slika 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt autorskim izvorne datoteke za sliku 2 suprotstavljenih interesa
autor (i) izjavljuju da nemaju natječu interes. Pregled

• Exsanguinating gornjeg GI krvarenja zbog neuobičajene arteriovenske malformacije (AVM) želuca i slezene: slučaj report
• Izraz Na + /L-symporter (NIS) značajno je smanjen ili ne postoji kod karcinoma želuca i crijevnu metaplastičnim sluznici Barrett esophagus