Moeilijkheden bij de beoordeling-cytomegalovirus geassocieerd maagperforatie in een met HIV geïnfecteerde patiënt

Moeilijkheden bij de beoordeling-cytomegalovirus geassocieerd maagperforatie in een HIV-geïnfecteerde patiënt
Abstracte achtergrond
Active cytomegalovirus (CMV) infectie is een veel voorkomende complicatie bij geavanceerde symptomatische Human Immunodeficiency Virus (HIV) infectie. -CMV geïnduceerde intestinale perforaties moeilijk te diagnosticeren en door het gehele maagdarmkanaal kunnen worden waargenomen. Geïsoleerde maag perforatie is uitzonderlijk.
Case presentatie
Een 47-jarige man werd opgenomen op onze intensive care unit met multi-orgaanfalen. Gastro-intestinale endoscopisch onderzoek toonde erythemateus gastritis maar normaal twaalfvingerige darm en dikke darm. CMV bloedkweek was positief. Histologisch onderzoek van een maag biopsie toonde ontstekingsinfiltraat en immunokleuring typische intranucleaire CMV insluitingslichamen. Gelijktijdig abdominale CT-scan onthuld grote peripancreatic hypodensities zonder pneumoperitoneum. De patiënt overleed ondanks ondersteunende therapieën en ganciclovir infusie. Postmortem onderzoek toonde een 4-cm maagperforatie vast te houden aan de dwarse dikke darm en lever, met een dikke necrotische inflammatoire coating rondom de alvleesklier. De gehele maag-darmkanaal, met uitzondering van de maag, was normaal. Als andere oorzaken, zou vooral Helicobacter pylori
besmetting uit te sluiten, een causaal verband tussen CMV en maag ziekte werd verondersteld.
Conclusie
CMV verantwoordelijk kunnen zijn voor de maag perforaties zijn, met moeilijkheden bij de beoordeling van de diagnose. Een vroege diagnose op basis van voorzichtige endoscopie en histopathologisch onderzoek is nodig om een ​​gunstig resultaat mogelijk te maken. Achtergrond
cytomegalovirus (CMV) wordt vaak geïsoleerd van immuungecompromitteerde patiënten met een HIV-infectie, orgel of beenmergtransplantaties, maligniteiten of immunosuppressieve medicijnen. CMV kan leiden tot verspreiding van ziekten en is over het algemeen voorspellend, in HIV-geïnfecteerde patiënten, van slechte overlevingskansen op lange termijn als gevolg van ernstige immunosuppressie [1]. Bij deze patiënten, CMV maagdarmkanaal (GI) infectie, waaronder colitis, oesofagitis, gastritis en [2, 3]. Klinische tekenen zijn meestal schaars, waardoor de diagnose moeilijk. Ofschoon CMV-geïnduceerde intestinale perforatie bij patiënten met gevorderde immunodeficiëntie waargenomen, blijft geïsoleerd maagperforatie zelden voor. Wij rapporteren hier de fatale geval van een HIV-geïnfecteerde patiënt, die een CMV-gerelateerde maag- perforatie gepresenteerd.
Case presentatie
Een 47-jarige man werd in het ziekenhuis in onze intensive care unit (ICU) voor gegeneraliseerde aanvallen en hypotensie. Drie dagen voor de toelating, leed hij aan vermoeidheid, koorts, braken, buikpijn en lagere GI bloeding. Hij was dakloos en een chronische alcoholist. Bij lichamelijk onderzoek toonde algemene status van een bijzondere waardevermindering, met een temperatuur van 36,5 ° C en een Glasgow Coma Score van 10. Geen focale neurologische uitval werd genoteerd. Zijn bloeddruk was 80/26 mmHg, zijn hartslag 106 /min en zijn ademfrequentie 36 /min. Zijn buik was mals met hepatomegalie. De gebruikelijke bloedonderzoek toonde een creatinine van 413 umol /l (N < 120), witte bloedcellen van 15,1 x 10 6 /l (N: 4 × 10 10/6 × 10 6 ) met 85% polymorfonucleaire leukocyten, hemoglobine van 8,5 g /dl (N: 13-18) en bloedplaatjes 178 × 10 6 /l (N: 150-400). Hij presenteerde met ernstige lactaatacidose (arteriële pH 7.21 (N: 7,34-7,45), PaCO 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), bloed bicarbonaat 11 mmol /l (N: 20-26), en plasma lactaat 22 mmol /l (N: 1-2)). Zijn protrombinetijd bedroeg 9% (N > 75%), fibrinogeen 3,72 g /l (N: 2-4), factor V 25% (N > 75%), en de factoren II + VII 5% (N > 75 %). Andere tests toonden een AST van 4480 UI /l (N < 50), een ALT van 2.340 UI /l (N < 50), bilirubine 67 umol /l (N < 17), LDH 24.500 UI /l (N < 275) , lipase 11.820 UI /l (N < 200) en creatinefosfokinase 3330 UI /l (N < 170). Abdominale echografie toonde een vergrote lever zonder ascites. De thoraxfoto, elektrocardiogram, cerebrale CT-scan waren onopvallend. De patiënt werd geïntubeerd. Hij ontving IV infusies van norepinefrine (6 mg /h), dobutamine (15 ug /kg /min), omeprazool (80 mg /dag), N-acetylcysteïne (300 mg /kg gedurende 20 uur), cefotaxim (3 g /dag ) en metronidazol (1,5 g /dag). Continu hemodiafiltratie werd gestart. Culturen van bloed, urine, ontlasting en tracheale aspiratie waren negatief. Toxicologische tests, zoals acetaminofen, ethanol, ethyleenglycol en methanol waren negatief. HIV-1 ELISA serologie positief was, CD4 + lymfocyten telling 160 × 10 6 /l (N > 700), en HIV-1 RNA was 5,8 x 10 5 kopieën /ml. Bronchoalveolaire lavage (BAL) toonde 2,5 x 10 8 cellen /l met 58% lymfocyten. Een diagnose van Mycobacterium tuberculosis
infectie werd snel beoordeeld door een amplificatie-assay (Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test, Gen Probe, California) en achteraf bevestigd door BAL culturen. Isoniazid, rifampicine, ethambutol, en pyrazinamide werden gestart op dag 3. Endoscopische onderzoek bleek graad II oesofageale varices, matige peptische oesofagitis, erythemateuze gastritis met cardiale oppervlakkige zweren zonder actieve bloeden, en de normale twaalfvingerige darm en dikke darm. CMV cultuur met behulp van MRC5 cellen inenting was positief in het bloed, maar niet in BAL. CMV amplificatie test was negatief in de cerebrospinale vloeistof. Histopathologische analyse van gastrische biopsie liet oedeem, inflammatoire infiltraat en typische intracellulaire cytomegalic inclusielichamen in endotheelcellen in mucosa. Immunohistochemie met een specifiek anti-CMV antilichaam (E13, Argène, Frankrijk) bevestigd actieve CMV infectie van de maag (fig. 1). Specifieke kleuring en cultuur waren negatief voor Helicobacter pylori
. Zodra deze resultaten bekend waren (op dag 10), werd ganciclovir begonnen. Gelijktijdig abdominale CT-scan onthuld grote en heterogene peripancreatic hypodensities, licht verbeterde volgende contrast infusie (fig. 2). Echter, hun exacte etiologie bleef onbepaald. De patiënt ontwikkelde het ziekenhuis verworven Pseudomonas aeruginosa
longontsteking en zijn toestand verslechterde. Hij overleed 30 dagen na opname. Autopsie toonde een groot welomschreven maag perforatie met een diameter van 4 cm. De maag werd stevig gehecht aan de colon transversum en het ondervlak van de lever. Er was een dikke necrotische en hemorragische inflammatoire coating rondom de pancreas, die in tegenstelling bleek macroscopisch normaal. De gehele maag-darmkanaal, met uitzondering van de maag, was normaal. Figuur 1 biopt van maag glandulaire epitheliale slijmvlies toont de aanwezigheid van intranucleaire cytomegalic insluitingslichamen (1A, pijl), samen met oedeem en inflammatoire infiltreren. CMV infectie werd bevestigd middels immunohistochemie met een specifiek anti-CMV antilichaam (peroxidase-DAB) (1B).
Figuur 2 Abdominale CT-scan die de aanwezigheid van grote en heterogene hypodensities (open pijl), rondom de alvleesklier (pijl gevulde ) en licht verbeterde na contrast infusie. De milt (grijze pijl) was onbetrouwbaar, waaruit blijkt ischemische zones.
CMV-infectie van het maagdarmkanaal kan ernstige schade veroorzaken. Geïsoleerde betrokkenheid van de maag is mogelijk, hoewel zeldzaam [3, 4]. De symptomen zijn niet specifiek, waaronder onverklaarbare koorts, dysfagie, scherpe of houdings epigastrische pijn, braken, diarree, en GI bloeden. Karakteristieke bovenste endoscopische bevindingen zijn oedeem, congestie, mucosale zweren, multiple geponst-out maagzweren, erosies, en de bovenste GI bloeding [5]. Echter, de bevindingen milde tonen congestie en verdikking zijn of zijn atypische, met hemorrhaged necrotische gastritis of pseudo-tumoren [6]. Meerdere mucosale biopsies nodig CMV detecteren [7]. In HIV-geïnfecteerde patiënten, is CMV significant geassocieerd met chronische actieve gastritis of maagdarmulcera [7-9], in tegenstelling tot gezonde volwassenen, bij wie een symptomatische CMV-infectie van de maag is uitzonderlijk [10]. Zo kan vroegtijdige herkenning van CMV GI-infectie, met inbegrip van bloed culturen en voorzichtig GI endoscopische evaluatie, zorgen voor een adequate behandeling, het voorkomen van complicaties, zoals levensbedreigende bloeden of perforatie [3, 11].
CMV-infectie activeert endotheelcellen en leukocyten, het veranderen van GI microcirculatie en het induceren van een uitgebreide vasculitis, trombotische vasculaire occlusie, necrose, en ischemische perforatie [12]. De meest vaak voorkomende plaatsen van intestinale perforatie zijn de colon (53%) [13-15], het distale ileum (40%) [16, 17], en de bijlage (7%) [18]. CMV-geassocieerde perforatie van de maag is een zeldzame presentatie [19]. Voor zover wij weten, is geïsoleerd CMV-geïnduceerde maag-perforatie alleen gemeld in niet-HIV transplantatiepatiënten [20]. In onze patiënten, CMV-gerelateerde maag- perforatie, als presenteren manifestatie van HIV-infectie, was verantwoordelijk voor de multi-orgaanfalen. De diagnose was moeilijk, bij afwezigheid van acute buik en pneumoperitonium. Consequent, aanvankelijk endoscopisch onderzoek miste de maag perforatie, omdat de opening in de maag waarschijnlijk werd ingevuld door peritoneum. Bovendien is het mogelijk dat een suboptimale endoscopische evaluatie van het bovenste maagdarmkanaal vanwege initiële onstabiele toestand van de patiënt en de prestaties van de gastroscopie in dergelijke kritieke situatie. In tegenstelling, toonde gelijktijdige abdominale CT-scan grote hypodense beelden rond de alvleesklier, toegekend na postmortem onderzoek naar de hemorragische en necrotische inflammatoire materialen die ingevuld in het maag-perforatie.
Alternatieve oorzaken van maagzweren, waaronder Helicobacter pylori
infectie moeten worden besproken. Inderdaad, CMV is een opportunistische virus en kan dus voorkomen in eerder beschadigde weefsels. Uit een recente studie suggereerde dat CMV, dan Helicobacter pylori
, kan de belangrijkste ziekteverwekker van maagzweren bij HIV-geïnfecteerde patiënten, in vergelijking met niet- HIV-besmette dieren [9] is. In ons geval, histopathologische bevindingen en culturen waren negatief voor Helicobacter pylori
. Bovendien CMV insluitingslichamen, die bij de eerste pathologische bevindingen werden waargenomen, duidelijk aangegeven het bestaan ​​van een CMV-ziekte bij opname van de patiënt.
Meestal resolutie van symptomen en endoscopische bevindingen wordt verkregen met IV ganciclovir of foscarnet. Gecombineerde antiretrovirale therapieën kunnen ook effectief zijn, zelfs zonder specifieke behandeling van CMV [21]. In het geval van perforatie, ondanks onmiddellijke chirurgische resectie en antivirale therapie sterftecijfer blijft hangen (> 80%), als gevolg van verhoogde operatieve mortaliteit en verhoogde postoperatieve complicaties [17, 18]. In ons geval, ganciclovir therapie met succes teruggedrongen CMV viral load vóór het optreden van de dood, die het gevolg is van een verkeerde diagnose gesteld maag-perforatie.
Conclusie
Deze dramatische presentatie toont aan dat perforatie CMV infectie van de maag bij HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen compliceren. Artsen moeten zich ervan bewust dat de vroege diagnose, gebaseerd op voorzichtige GI endoscopie en histopathologisch onderzoek van GI biopt nodig is om een ​​gunstige uitkomst mogelijk te maken.
Verklaringen
Dankwoord
Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt ten opzichte van voor publicatie van de studie.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt Authors' 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt Auteurs originele bestand voor figuur 2 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteur (s) te verklaren dat zij geen concurrerende rente.

• Exsanguinating bovenste GI bloedingen als gevolg van Unusual arterioveneuze malformatie (AVM) van de maag en de milt: een case report
• Expressie van de Na + /l-symporter (NIS) wordt duidelijk verminderd of afwezig is bij maagkanker en intestinale metaplasie slijmvlies van de slokdarm Barrett