Ťažkosti pri hodnotení cytomegalovírus spojené s žalúdočnej perforáciu v infikovaných HIV patient

ťažkosťami spojenými s posúdením cytomegalovírus spojené s žalúdočnej perforáciu v HIV infikovaných pacientov
abstraktné
pozadia
Active Cytomegalovírus (CMV) infekcie je častou komplikáciou v pokročilý symptomatická Human Immunodeficiency Virus (HIV). CMV-indukovanej črevné perforácie sú ťažko diagnostikovať a môže byť pozorovaný v celom zažívacom trakte. Izolovaný žalúdok perforácie je výnimočná.
Prípad prezentácie
47-ročný muž bol prijatý na našu jednotku intenzívnej starostlivosti s multiorgánové zlyhanie. Gastrointestinálne endoskopické vyšetrenie ukázalo, erytematózna gastritídu, ale normálne dvanástnika a hrubého čreva. CMV v krvi kultúra bola pozitívna. Histologické vyšetrenie žalúdočné biopsia ukázala, zápalové infiltrovať a imunologické typický intranukleárny CMV inklúzne telieska. Súčasné brucha CT zverejnené veľké peripankreatických hypodensities bez pneumoperitonea. Pacient zomrel aj napriek podpornou terapiou a ganciklovirové infúzie. Posmrtná vyšetrenie ukázalo 4-cm žalúdočné perforácii, ktorý lipne na priečneho tračníka a pečene, so silnou zápalovou nekrotické povlaku okolo pankreasu. Celý GI traktu, okrem žalúdka, bolo normálne. Ako ďalšie príčiny, najmä Helicobacter pylori
infekcie by mohla byť vylúčená sa predpokladalo, že príčinná súvislosť medzi CMV a žalúdočných ochorení.
Záver
CMV môže byť zodpovedný za žalúdočných perforácia, s ťažkosťami pri posudzovaní diagnózu. Je potrebné včasná diagnóza na základe opatrného endoskopie a histopatologické vyšetrenie aby bolo možné priaznivý výsledok.
Pozadie
Cytomegalovírus (CMV) je často izolované od pacientov so zníženou imunitou s infekciou HIV, orgánov alebo kostnej drene transplantácie, malignity alebo imunosupresívne lieky. CMV môže spôsobiť šírené ochorenie a je všeobecne prediktívne, u HIV infikovaných pacientov, nízke dlhodobé prežitie odrážajúce ťažkej imunosupresie [1]. U týchto pacientov, CMV gastrointestinálnym (GI) infekcie, vrátane kolitída, ezofagitída, gastritída a [2, 3]. Klinické príznaky sú zvyčajne rozptýlené, čo diagnóza obtiažna. Aj keď CMV-indukovanej perforácia čreva bola pozorovaná u pacientov s pokročilým imunodeficienciou, izolované žalúdočné perforácia zostáva vzácna udalosť. Popisujeme tu fatálne prípad prvku pacientov infikovaných HIV, ktorý predstavil žalúdočné perforácii CMV-spojený.
Prípad prezentácie
47-ročný muž bol hospitalizovaný v našej jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) pre generalizované záchvaty a hypotenzia. Tri dni pred prijatím trpel únava, horúčka, vracanie, bolesti brucha a dolnej GI krvácanie. Bol bez domova a chronický alkoholik. Fyzikálne vyšetrenie ukázalo, celkového zdravotného stavu zhoršenia, s teplotou 36,5 ° C a Glasgow Coma skóre 10. nebola zaznamenaná žiadna fokálna neurologický deficit. Jeho krvný tlak bol 80/26 mmHg, jeho srdcovú frekvenciu 106 /min a jeho dychovú frekvenciu 36 /min. Jeho brucho bolo výberové konanie s hepatomegáliou. Obvyklé krvné testy ukázali kreatinínu 413 umol /l (N < 120), počet bielych krviniek z 15,1 × 10 6 /l (N: 4 × 10 6-10 × 10 6 ) s 85% polymorfonukleárnych leukocytov, hemoglobín 8,5 g /dl (N: 13-18) a krvných doštičiek 178 × 10 6 /l (N: 150-400). Ten prezentované s ťažkou laktátovej acidózy (arteriálna pH 7,21 (N: 7,34 - 7,45) Paco 2 3,7 kPa (N: 4,3-6,0), hydrogénuhličitan krv 11 mmol /l (N: 20-26), a plazmové laktátu 22 mmol /l (N: 1-2)). Jeho protrombínový čas bol 9% (N > 75%), fibrinogén 3,72 g /l (N: 2-4), faktor V 25% (N > 75%), a faktory II + VII 5% (N > 75 %). Ďalšie testy ukázali, AST z 4,480 UI /l (N < 50), ALT a 2340 UI /l (N < 50), bilirubín 67 mmol /l (N < 17), LDH 24500 UI /l (N < 275) , lipáza 11820 UI /l (N < 200), a kreatínfosfokinázy 3330 UI /l (N < 170). Brušný sonografia preukázala zväčšená pečeň bez ascitu. Hrudník X-ray, elektrokardiogram, mozgovej CT boli všedné. Pacient bol intubovať. Obdržal IV infúzie noradrenalínu (6 mg /h), dobutamín (15 ug /kg /min), omeprazolu (80 mg /deň), N-acetylcysteínu (300 mg /kg v priebehu 20 h), cefotaxím (3 g /deň ) a metronidazol (1,5 g /deň). Kontinuálne hemodiafiltrácia bola zahájená. Kultúry krvi, moču, stolice a priedušnice ašpirácie boli negatívne. Toxikologické skríningové testy, ako acetaminofén, etanol, etylénglykol a metanol boli negatívne. HIV-1 ELISA sérologické vyšetrenie bolo pozitívne, CD4 + lymfocyty počítať 160 × 10 6 /l (N > 700), a HIV-1 RNA úrovni 5,8 × 10 5 kópií /ml. Bronchoalveolárnej výplach (BAL) ukázala 2,5 × 10 8 buniek /l s 58% lymfocytov. Diagnóza infekcie Mycobacterium tuberculosis
rýchlo posudzuje amplifikačním testu (Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct test, Gen Probe, Kalifornia) a spätne potvrdzuje BAL kultúr. Izoniazid, rifampicín, ethambutol a pyraizinamidu bola zahájená v deň 3. endoskopické vyšetrenie ukázala, stupeň II pažerákových varixov, mierny peptické ezofagitídy, erytematózna gastritídu s srdcových povrchových vredov bez aktívneho krvácania, a normálne dvanástnika a hrubého čreva. CMV kultúra za použitia buniek MRC5 inokulácii bol pozitívny v krvi, ale nie v BAL. CMV amplifikácie test bol negatívny v mozgovomiechovom moku. Histopatologické Analýza žalúdočné biopsia ukázala, edém, zápalového infiltrátu a typické intranukleárny cytomegalovírusu inklúzne telieska v endotelových bunkách v sliznici. Imunohistochémia so špecifickou anti-CMV protilátkou (E13, Argente, Francúzsko) bolo potvrdené, aktívny CMV infekcii žalúdka (obr. 1). Špecifické farbenie a kultúra boli negatívne na Helicobacter pylori
. Akonáhle sa tieto výsledky boli známe (10. deň) bola zahájená ganciklovir. Súčasné brucha CT zverejnené veľké a rôznorodé peripankreatických hypodensities, mierne zvyšuje po infúzii kontrastné (obr. 2). Avšak, ich presná etiológia zostáva určený. Pacient vyvinutý nemocnica-získal Pseudomonas aeruginosa
zápal pľúc a jeho stav zhoršil. Zomrel 30 dní po prijatí. Posmrtná vyšetrenie ukázalo veľký, dobre vymedzený žalúdočné perforácii s priemerom 4 cm. Žalúdok bol pevne prilepený k priečneho tračníka a na spodnej strane pečene. Tam bola hustá nekrotické a hemoragickej zápalové povlak okolo slinivky brušnej, ktoré, na rozdiel od, sa objavil makroskopicky normálny. Celý GI traktu, okrem žalúdka, bolo normálne. Obrázok 1 biopsia vzorka žalúdočných žliaz epitelu sliznice ukazujúce na prítomnosť intranukleárny cytomegalovírusu inklúznych teliesok (1A, šíp), spoločne s opuchom a zápalového infiltrátu. CMV infekcia bola potvrdená pomocou imunohistochémia, so špecifickou anti-CMV protilátky (DAB-peroxidáza) (1b).
Obrázok 2 CT brucha ukazuje prítomnosť veľkých a heterogénnych hypodensities (otvorená šípka), obklopujúce pankreasu (plnené šípka ) a mierne zvýšená po kontrastnej infúzie. Slezina (sivá šípka) bol nerovnomerný, čo dokazuje ischemických zón.
CMV infekcie gastrointestinálneho traktu môže spôsobiť vážne poškodenie. Izolované zapojenie žalúdka je možné, aj keď vzácne [3, 4]. Príznaky nie sú špecifické, zahŕňajúce nevysvetliteľnú horúčku, dysfágia, ostrým alebo posturálne bolesť v nadbrušku, vracanie, hnačka a gastrointestinálne krvácanie. Charakteristické hornej endoskopické nálezy sú opuchy, kongescia, slizničné vredy, žalúdočné vredy viac udrel-out, erózie a horný GI krvácanie [5]. Avšak nálezy môžu byť mierne predstavenie preťaženie a zahusťovanie alebo môže byť atypické, s krvácať nekrotické žalúdočnej sliznice alebo pseudo-nádorov [6]. Viac slizničnej biopsia sú potrebné pre detekciu CMV [7]. V prípade pacientov infikovaných HIV, CMV je významne spojená s chronickou aktívnou gastritídou alebo gastroduodenálnych vredov [7-9], na rozdiel od zdravých dospelých, v ktorých symptomatickej infekcie CMV žalúdka je výnimočná [10]. Tak, včasné rozpoznanie infekcie CMV GI, vrátane krvných kultúr a opatrnú vyhodnotenie GI endoskopické, môže umožniť adekvátnu liečbu, prevenciu komplikácií, ako je napríklad život ohrozujúceho krvácania alebo perforácie [3, 11].
Infekcia CMV aktivuje endotelové bunky a leukocyty, zmena GI mikrocirkuláciu a vyvolávajúce rozsiahlu vaskulitída, trombózy uzáveru ciev, nekrózu a ischemickej perforácie [12]. Medzi najbežnejšie hlásené umiestnenie perforácia čriev sú hrubého čreva (53%) [13-15], distálny ileum (40%) [16, 17], a dodatok (7%) [18]. CMV-spojené perforácie žalúdka je vzácny prezentácia [19]. Pokiaľ je nám známe, izolovaný CMV indukovanej žalúdočnej perforácia bola hlásená len u pacientov po transplantácii orgánov non-HIV [20]. U pacientky, CMV-spojené žalúdočné perforácii, ako prezentovanie prejavom infekcie HIV, bol zodpovedný za multiorgánového zlyhania. Diagnóza bola obtiažna, v neprítomnosti akútnej brucha a pneumoperitonium. Dôsledne, počiatočné endoskopické vyšetrenie minul žalúdočné perforáciu, pretože otvor v žalúdku bol pravdepodobne vypĺňa pobrušnice. Okrem toho je možné, že optimálna endoskopická hodnotenie v hornej časti tráviaceho traktu, bolo kvôli počiatočné nestabilným stavu pacienta a na výkon endoskopicky v takejto kritickej situácii. Na rozdiel od súčasnej brucha CT vyšetrenie preukázalo veľké hypodenzní obrazy okolité pankreas, pripísaný po posmrtné vyšetrenie, k hemoragický a nekrotických zápalových materiály, ktoré vyplnili žalúdočné perforáciu.
Alternatívne príčiny žalúdočných vredov, vrátane infekcie Helicobacter pylori
, by sa malo diskutovať. V skutočnosti, CMV je oportunistický vírus, a preto môžu objaviť u predtým poškodených tkanív. Avšak, nedávne štúdie naznačujú, že CMV, skôr než Helicobacter pylori
, môže byť hlavnou príčinou patogén peptických vredov u pacientov infikovaných HIV, v porovnaní s non tie infikovaných HIV, [9]. V našom prípade, histopatologické nálezy a kultúry boli negatívne na Helicobacter pylori
. Okrem toho telieska CMV, ktoré boli pozorované na počiatočných patologických nálezov, jasne naznačuje existenciu CMV ochorenia pri prijatí pacienta.
Obvykle vymiznutia symptómov a endoskopických nálezov sa získa aj v gancykloviru alebo foskarnetom. Kombinovaná antiretrovírusová terapia môže byť účinné, a to aj bez zvláštneho zaobchádzania s CMV [21]. Avšak, v prípade perforácie, napriek okamžitej chirurgické resekciu a antivírusovej terapie, úmrtnosť zostáva zvýšená (výťažok 80%), v dôsledku zvýšenej prevádzkovej úmrtnosti a zvýšenie pooperačné komplikácie [17, 18]. V našom prípade, ganciklovir terapia podarilo znížiť CMV vírusovú záťaž pred výskytom smrti, ktoré vyplynuli z nesprávne diagnostikované žalúdočné perforáciu.
Záver
dramatické prezentáciu ukazuje, že perforácia môžu komplikovať CMV žalúdočnú infekciu u pacientov infikovaných HIV. Lekári by mali byť vedomí toho, že včasná diagnóza, založená na opatrné GI endoskopie a histopatologické vyšetrenie vzorky biopsie GI je potreba, aby sa priaznivý výsledok je to možné.
Deklarácia
Poďakovanie
písomný súhlas bol získaný od príbuzného pacienta na uverejnenie štúdiá.
autorov pôvodné predložené súbory pre obrazy
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor na obrázku 1 12879_2005_176_MOESM2_ESM.ppt autorského 12879_2005_176_MOESM1_ESM.ppt autorov pôvodného súboru pre obrázok 2 protichodnými záujmami
Autor (ri) vyhlási, že nemajú žiadnu konkurenčnú záujem.

• Exsanguinating horného GI krvácaním z dôvodu neobvyklej arteriovenózne malformácie (AVM) žalúdka a sleziny: kazuistika
• Expresia Na + /l-symportéru (NIS) je výrazne znížená alebo chýba v karcinómu žalúdka a čriev metaplastická sliznicu Barrettova pažeráka