Кратковременная хирургическое и долгосрочное выживание исходов после лапароскопической дистальной резекции желудка с D2 лимфаденэктомии при раке желудка

Краткосрочные хирургические и отдаленные результаты выживаемости после лапароскопической дистальной резекции желудка с D <югу> 2 лимфаденэктомии при раке желудка
Аннотация
Справочная информация
лапароскопической дистальной гастрэктомии (ЛДГ) для рака желудка постепенно приобрел популярность. Тем не менее, редко сообщалось долгосрочные онкологические результаты ЛДГ. Целью данного исследования являлось изучение результатов выживания ЛДГ и оценить ранние хирургические результаты лапароскопии при содействии дистальной резекции желудка (LADG) и полностью лапароскопической дистальной гастрэктомии (TLDG).
Методы
Клинические результаты 240 последовательных пациентов с желудочным рак, который подвергся ЛДГ в нашем институте в период с октября 2004 года по апрель 2013 года были проанализированы. сравнивались Ранние хирургические исходы LADG и TLDG и оперативного опыта были оценены.

Результаты Из 240 пациентов, 93 прошли LADG и 147 прошли TLDG. Были 109 T1, T2 36, 31 T3 и 64 T4a поражения. Средний период наблюдения был 31.5 месяцев (диапазон: 4-106 месяцев). Опухоль рецидив наблюдался у 40 больных и перитонеальный рецидив наблюдался наиболее часто. 5-летняя выживаемость без признаков заболевания (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) ставки в зависимости от стадии опухоли были 90,3% и 93,1% в стадии I, 72,7% и 67,6% в II стадии, и 34,8% и 41,5% в стадии III соответственно. Никаких существенных различий в ранних хирургических исходов отмечено не было таких, как время работы, потеря крови и послеоперационного восстановления между LADG и TLDG (P &
Gt; 0,05).
Выводы
ЛДГ для рака желудка была приемлемой долгосрочной онкологические исходы. Ранние хирургические результаты двух наиболее часто используемых методов ЛДГ были похожи.
Ключевые слова
Желудок новообразованиями Гастрэктомия Лапароскопия Лимфаденэктомия выживания фон
рака желудка является одним из наиболее распространенных причин рака, связанных смерти во всем мире [1]. Несмотря на то, адъювантная химиотерапия улучшает выживаемость этих больных [2, 3], радикальная резекция с региональной лимфодиссекции остается единственным потенциально лечебное лечение для аденокарциномы желудка [4, 5].
Так как это было впервые сообщено в 1994 г. [ ,,,0],6], лапароскопическая дистальная резекция (ЛДГ) для рака желудка пережил стремительное развитие и приобрел популярность в последние 20 лет из-за его известных преимуществ, которые включают в себя менее болезненный курс восстановления, раннее восстановление, лучше косметическая операция, а также улучшение краткосрочной -term качество жизни на открытом гастрэктомии [7-10]. Несмотря на то, минимально инвазивной эффект ЛДГ отлично, терапевтические эффекты в аденокарциномы все еще не хватает поддержки со стороны долгосрочных последующих исследований. Наиболее распространенный вариант ЛДГ является лапароскопия при содействии дистальная резекция (LADG) и полностью лапароскопическая дистальная резекция (TLDG). В обоих из этих методов, окружающий пищеварительный тракт лимфаденэктомии проводится под лапароскопии. Тем не менее, первое требует эпигастрии вспомогательный надрез для извлечения собственной безопасно блока образца, а также завершить реконструкцию пищеварительного тракта. Последнее характеризуется интракорпорального анастомоза без вспомогательного разреза, и считается "incisionless", за исключением троакара ран. Является ли повлиять на эти две различные процедуры анастомоза краткосрочный результат такого рода операции остается спорным [11-13].
Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить долгосрочные онкологические результаты пациентов, перенесших ЛДГ, уделяя особое внимание послеоперационного рецидива и выживаемости. Кроме того, краткосрочные хирургические переменные и результаты LADG и TLDG сравнивались оценить преимущества и недостатки этих процедур.
Методы
Пациенты
В период с октября 2004 года по апрель 2013 года, 251 последовательных пациентов, которые перенесли ЛДГ с D <югу> 2 лимфаденэктомии при раке желудка у сэра Run Run Shaw больницы были включены в данное исследование. Критерии исключения включали: (1) вторжение в соседние структуры; (2) паллиативная резекция или нет R0 резекция; (3) отдаленные метастазы (например, перитонеальный метастаз или перитонеальный лаваж цитологии положительным для клеток рака печени, метастазов); и (4) не подтвердили патологически, как
аденокарциномы. Анализы крови, рентгенографию грудной клетки, усиленными компьютерной томографии брюшной полости и таза, а также желудка эндоскопии были выполнены перед операцией. Этот протокол исследования был одобрен комитетом по этике нашей больницы и информированное согласие было подписано каждым пациентом перед операцией.
Хирургическая процедура
Пациент был помещен в положении лежа на спине под общим наркозом. Хирург встал на правой стороне пациента. Один помощник стоял на правой стороне пациента и провели лапароскоп, а другой встал на левой стороне пациента. пневмоперитонеум двуокиси углерода была введена через иглу Вереша и устанавливается на 15 мм ртутного столба. Одним из первых 10-мм троакар был вставлен лапароскопии ниже пупка и еще четыре троакаров (один из 12 мм, три из 5 мм) были вставлены в левый верхний фланг, левый фланг, правый верхний фланг и правый фланг квадранта, соответственно; в общей сложности пять троакаров были вставлены и расположены в V-образной формы [14, 15]. D <югу> 2 лимфаденэктомия была выполнена в соответствии с японским желудочных руководящих принципов рака, которые включали № 7, 8, 9, 10, 11P, 11d и 12а, и 14V в дополнение к D <югу> 1 рассечение. Методы анастомоза включали Бильрот I или Бильрот II гастроэнтероанастомоз. Подробная процедура лимфаденэктомии и реконструкции были описаны в наших ранее опубликованных статьях [16, 17] коллекция.
Данных и последующая оценка
Демография и послеоперационные данные были ретроспективно собраны из больничных записей и проанализированы. Клиническое и патологическое постановка определяли по данным Американского Объединенного комитета по вопросам рака (7-е издание), с использованием схемы классификации опухолей узлов метастазы (TNM). Адъювантной химиотерапии с 5-фторурацил (5-ФУ) основе схемы лечения (в основном 5-ФУ с цисплатином) был рекомендован для всех подходящих пациентов, за исключением тех, с раком I стадии. Последующие данные были собраны в течение по крайней мере 3-х лет, в том числе чередующиеся полугодовая abdominopelvic КТ или УЗИ. Эндоскопическое наблюдение проводили ежегодно или раньше, если пациент имел симптомы или есть ли подозрение на рецидив. узоры Рекуррентные включены перитонеальный, локорегионарной, лимфатический узел и гематогенным. Перитонеальный рецидивы включены брюшины рассаду или опухоли Крукенберг в. Локорегионарные рецидивы включали опухоли в соседние органы, Остатка желудка или анастомозов. Гематогенным рецидивы включены опухоли в других отдаленных местах, таких как печень, легкие, кости и мозг.
Статистический анализ
Количественные данные выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Различия в данных измерений сравнивали с использованием критерия Стьюдента т
, и сравнения между группами были протестированы с использованием х 2 тест или тест точной вероятности Фишер. выживаемость без признаков заболевания (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) ставки были рассчитаны по методу Каплана-Мейера с использованием программного обеспечения SPSS, версия 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, США). БРВ определялась как время от операции до момента рецидива первоначального рака желудка или развития второй злокачественной опухоли. ОС была определена как время от операции до даты смерти от любой причины. P
&л; . 0,05 считали статистически значимыми
Результаты
Демографические и клиникопатологическими характеристики
Среди 251 пациентов, 11 были исключены: пять не могли пройти R0 резекция (три с опухолевой инвазии соседних структур, два из них с конгломератом лимфатических узлов ), три имели отдаленные метастазы, а три не имеют аденокарциномы (два нейроэндокринные карцином, одна лимфома). После исключения этих 11 пациентов, 240 с лечебной целью были включены в данное исследование
области демографии и клинико-характеристики приведены в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 59,3 лет (диапазон, 30-81 лет) и самец.: женское соотношение составляло 2,5: 1 (171 мужчин). Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 22,7 кг /м 2 (диапазон 14.5-32.9 кг /м 2). Чуть более трети (83/240; 34,6%) пациентов имели сопутствующие заболевания, наиболее распространенными из которых являются артериальная гипертензия. Из этих 240 пациентов, 93 прошли LADG и 147 прошли TLDG. Из патологических результатов, 45,4% пациентов имели повреждения, которые были поставлены, как T1, 50,8% были поставлены, как N0, а 53,3% имели I этап новообразования. Примерно 55% пациентов имели поздних стадиях рака желудка, определяется как опухолевой инвазии в соответствующий мышечной layer.Table 1 Клинические особенности и патологические признаки
Переменные

Значения

Пол (мужской /женский)
171/69
Возраст (лет)
59,3 ± 10,7
ИМТ (кг /м2)
22,7 ± 3,0
ASA классификация (I /II /III)
118 /108/14

83 сочетанных заболеваний
артериальной гипертензии
52
Сахарный диабет
19
Сердечно-сосудистые
16
Легочная
9
Печень
7
Другие
8
размер опухоли (см)
3,6 ± 2,0
гистологии (дифференцированные /недифференцированные)
131/109
T стадии (T1 /T2 /T3 /T4a)
109/36/31/64
N стадии (N0 /N1 /N2 /N3)
122/57/36/25
TNM стадии (I /II /III /IV)
128/45/67/0
оперативные результаты и в послеоперационном периоде клинического течения
постановляющая выводы и послеоперационные данные клинического течения приведены в таблице 2. среднее время операции было 231,1 мин (диапазон, 150- 380 мин), со средним кровопотерю 136,3 мл (диапазон, 20-420 мл). Среднее число извлекаемых лимфатических узлов на одного пациента был 30,4 (диапазон, 16-66). Средние проксимальный и дистальный края резекции 4,9 см (диапазон 2-10 см) и 5,0 см (диапазон 2-11 см), соответственно. Среднее время до первого вздутие составила 3,7 дней (диапазон 2-7 дней). Среднее время до исходной жидкости и мягких диет были 4,9 дней (диапазон 3-22 дней) и 6,6 дней (диапазон, 4-24 дней), соответственно. Наконец, средняя послеоперационная продолжительность госпитализации составила 9,8 дней (диапазон, 6-42 дней). Среднее проксимальный запас расстояние TLDG был длиннее, чем у LADG (5,1 ± 1,4 см по сравнению с 4,6 ± 1,2, Р
≪ 0,01). Там не было никаких существенных различий в других оперативных выводах и послеоперационного восстановления между группой LADG и группой TLDG (P
≫ 0,05), хотя среднее время операции, потеря крови и время к первому вздутие были несколько ниже в группе TLDG чем в LADG group.Table 2 оперативных выводов и послеоперационного клинического течения
переменные

Total (n = 240)

LADG (п = 93)

TLDG ( п = 147)

P
значение

реконструкции (Бильрот I /Бильрот II)
18/222
11/82
7/140
0,075
время работы (мин) 231,1 ±
48,1
238,0 ± 43,9
226,8 ± 50,2
0,080
потеря крови (мл)
136,3 ± 78,6 146,0 ±
70,5
130,1 ± 83,0
0,126
Количество извлекаемых лимфатических узлов
30,4 ± 8,6
29,5 ± 8,4
30,9 ± 8,8
0,228
проксимального края резекции (см)
4,9 ± 1,5 4,6 ±
1,2
5,1 ± 1,4
0,002
Дистальный край резекция (см)
5,0 ± 1,4 4,9 ±
1,6
5,1 ± 1,4 <бр> 0,393
Время первого вздутие (дней)
3,7 ± 1,1
3,9 ± 1,2
3,6 ± 1,1
0,085
Время начиная жидкую диету (дни)
4.9 ± 1,8
4,9 ± 2,1
4.8 ± 1.6
0,794
Время начиная мягкой диеты (дни)
6,6 ± 2,4 6,7 ±
2,6
6,6 ± 2,2
0,958
послеоперационной госпитализации (дни)
9,8 ± 3,7 ± 9,9
3,1
9,8 ± 4,0
0,837
послеоперационные осложнения
26
10
16
0,974
Анастомотическое утечка страница 2 1 1

Послеоперационный кровоизлияние страница 3 1 страница 2 из брюшной полости абсцесса страница 5 из 3 страница 2 Легочная инфекция страница 5 2 страница 3 замедленное опорожнение желудка
6
2 4
Панкреатический свищ
1 <бр> 0
1
Ileus
1
0
1
лимфореи страница 3 1 страница 2 скорость послеоперационной заболеваемости составил 10,8% ( 26/240 пациентов), и не было никакой периоперационное смертности. Болезненность включены два случая анастомоза утечки на участке гастроэнтероанастомоз (требующих хирургической коррекции) и три случая кровоизлияния (два из гастродуоденальной артерии и один из ветви селезеночной артерии), два из которых потребовалась повторная операция, чтобы остановить кровотечение. Другие осложнения включали абсцессов брюшной полости (N = 5), легочная инфекция (п = 5), замедленное опорожнение желудка (п = 6), панкреатический свищ (п = 1), кишечная непроходимость (п = 1), и лимфореи (п = 3) , Эти осложнения были под контролем консервативного лечения. Сравнение заболеваемости в группе LADG и TLDG группы и типа осложнений не показали каких-либо различий, и частота этих событий существенно не различались между группами (P &
GT; 0,05)
Рекурренции и выживание.
среднее значение и медиана наблюдения составила 39,7 и 31,5 мес соответственно (диапазон: 4-106 месяцев). Среди 240 пациентов, данные по выживаемости были доступны для 232 пациентов. Восемь пациентов были потеряны для последующей оценки, что дает последующую ставку 96,7% (232/240) для оценки. Сорок пациентов развился рецидив опухоли, 18 (45,0%) перитонеальный рецидивов, 11 (27,5%) или на расстоянии гематогенный рецидивов, 7 (17,5%) лимфатическую рецидивов и 4 (10,0%) Локорегионарные рецидив. Из этих пациентов 33 умерли от рака желудка рецидива, и 7 пациентов до сих пор живы с болезнью на дату закрытия. Четыре других больных умерли от других, кроме рака желудка причин.
5-летний DFS и ОС во всей когорте были 72,3% и 75,9%, соответственно. В соответствии со стадией опухоли, 5-летняя БРВ и ОС были 90,3% и 93,1% в стадии I, 72,7% и 67,6% в II стадии, а также 34,8% и 41,5% в стадии III, соответственно (рис 1). Что касается глубины опухоли, 5-летний ДФС был 90,6% в T1, 81,2% в Т2, 67,6% в Т3, и 33,9% в Т4а, и ОС была 92,1%, 84,6%, 65,9%, и 40,7%, соответственно (рисунок 2). Рисунок 1 кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от различных стадии опухоли. (A) Накопительный ДФС. (B) Накопительный ОС. Рисунок 2
кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от глубины вторжения (Т). (A) Накопительный ДФС. (Б) Накопительный ОС
. Обсуждение
Из-за его очевидные преимущества по сравнению с традиционными гастрэктомией, число пациентов, подвергающихся ЛДГ быстро растет, особенно в Восточной Азии, где рак желудка является одним из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Цель ЛДГ в больных раком желудка является удовлетворение потребностей онкологические и не влияют на выживание за счет минимизации оперативных оскорблений.
Однако использование ЛДГ при раке желудка еще не встречался с широким признанием из-за отсутствия доказательств в отношении онкологические адекватность лапароскопических процедур и долгосрочные результаты [18]. Мнения по-прежнему различаются, может ли он достичь того же эффекта в D <югу> 2 лимфаденэктомия в открытой хирургии и является ли процедура безопасна. Хорошо известно, что адекватность радикальной резекции следует оценивать по степени лимфодиссекция выполнена так же, как число извлекаемых лимфатических узлов (RLNs). Лапароскопическая D <югу> 2 лимфаденэктомия является сложной операцией и требует обильного технических знаний из-за сложных судов, многочисленные анатомических слоев и комплекса метастазов в лимфатических узлах пути вокруг желудка. Поэтому многие ученые до сих пор сомневаются, могут ли ЛДГ достичь того же эффекта, как радикального открытой хирургии. Тем не менее, некоторые публикации уже описал количество RLNs в ЛДГ с D <югу> 2 диссекции, как аналогично, что в открытом гастрэктомией [19, 20]. Кроме того, некоторые исследователи сообщали, что не только аналогичное число общих RLNs между лапароскопии и лапаротомии, но и такое же количество специфических лимфатических узлов, таких как группы, 7, 8а, 9, 11p, 12a и 14В, которые были рассмотрены трудным в лапароскопической диссекции [21, 22]. В нашем исследовании среднее число RLNs на одного пациента было 30,4 ± 8,6, что было достаточно для излечимости и определения узла метастазирование лимфы. Парк и др. [23] оценивали долгосрочные результаты 239 пациентов, перенесших ЛДГ для лечения поздних стадий рака желудка (АРУ). Они обнаружили, что основной рецидив был отдаленные метастазы, в то время как лимфатический узел рецидивы были наиболее частыми в метастазов в лимфатических узлах парааортальных или отдаленной. Поэтому они считают, что рассечение лимфатических узлов вокруг желудка могут быть выполнены эффективно ЛДГ. Эти исследования и наши данные свидетельствуют о том, что онкологическими соответствующий D <югу> 2 лимфаденэктомия может быть осуществлена ​​с использованием лапароскопической хирургии.
Рецидивов рака и частота выживания в долгосрочной перспективе два важных результатов оценки хирургических вмешательств в онкологической терапии. В этом исследовании, 5-летний курс ДФС и OS скорость после того, как ЛДГ были 72,3% и 75,9%, соответственно, что аналогично тому, что в предыдущих исследованиях [24]. Кроме того, результаты выживаемости стратифицированной в зависимости от постановки в настоящем исследовании, были сопоставимы с историческими данными [25]. Что касается повторения рисунка, перитонеальные рецидивы были более распространены в нашем исследовании. Тем не менее, некоторые исследования показали, что гематогенный картина была наиболее распространенным [26, 27]. Хао и др. [28] сравнили раковые клетки следующие отшелушивающий перитонеальный промывку между лапароскопической и открытой гастрэктомии для серозной-вторгся AGC. Положительные темпы свободных раковых клеток были 39,68% и 44,26% в лапароскопических и открытых группах соответственно, что существенно не отличалась. Поэтому мы считаем, что разница в повторяемости рисунка может из-за высокой доли опухолей T4a в нашей когорте. Порт-сайт метастаз, вызванное интраоперационной пневмоперитонеума еще один спорный вопрос. Шоап и др. [29] сообщили о долгосрочных результатов выживаемости 449 случаев рака желудка, получавших диагностической лапароскопии, и только три случая развитых портов сайт метастазирование. Они пришли к выводу, что имплантация порт-сайт после того, как лапароскопия было редкостью, и не отличалась от открытого рецидива Разрез сайта. Этот тип метастазов не было сообщено в нашем исследовании, по аналогии с большинством других исследований, таким образом, мы считаем, что пневмоперитонеум не способствует более высокому риску порт-сайта метастазирования.
Несколько предыдущих исследований [11, 12, 30, 31] сообщили некоторые преимущества по сравнению с TLDG LADG, такие как снижение кровопотери и более быстрое восстановление. Тем не менее, в нашем исследовании, мы не смогли подтвердить превосходство TLDG в послеоперационного восстановления. Поскольку LADG выполняется с использованием минилапаротомию в верхней части живота, она требует более длительного, чем надрез TLDG. Таким образом, некоторые исследователи утверждают, что LADG может быть связано с большей степенью анальгетиков и больше боли, чем TLDG. Тем не менее, Ким и др. [13], и полученные нами данные показали, что маленький надрез используется для LADG не по всей видимости, связано с большей болью, большей воспалительной реакции, или замедленное восстановление. Кроме того, проксимальная маржа в LADG была короче, чем в TLDG в нашем исследовании. Эти результаты могут быть связаны с характером LADG, как это трудно вытащить проксимальной части желудка с помощью узкополосного надрез, который может влиять на расстояние от проксимального края. Следует отметить, что наши данные не отражают эффект TLDG у пациентов с высоким ИМТ. Некоторые исследователи [32] сообщили, что частота использования болеутоляющего была выше у пациентов с ожирением, перенесших LADG. Это означает, что TLDG может быть более благоприятным, чем LADG у пациентов с ожирением. В нашей практике, однако, мы обнаружили, что TLDG имеет некоторые преимущества при интраоперационной манипуляции. Во-первых, TLDG является в операции на месте, что позволяет избежать чрезмерного потянув на внутренние органы. При проведении LADG, культи желудка должна быть выведены из организма. Это тянущие места огромное напряжение на культи желудка и может даже привести к разрыву селезенки оболочки, вызывая кровотечение. Кроме того, короткие желудочные кровеносные сосуды должны быть разделены, особенно у больных с опухолями в высоком месте. И наоборот, интракорпоральная анастомоз может снизить нагрузку на культи желудка и сохранить его кровоснабжение и функцию. Во-вторых, TLDG больше подходит для "без касания опухоли" операции. При проведении LADG, оператор ограничен работать через небольшой разрез, что приводит к неизбежному сдавливание опухоли. Существует более высокий вероятность того, что опухоль будет вступать в непосредственный контакт с разрезом. При проведении TLDG, хирург может достичь «нулевого экструзия». Наконец, в пациентов с избыточным весом, вспомогательный разрез LADG может потребоваться быть продлен до 8-10 см. Тем не менее, при проведении TLDG, хирург может просто расширить разрез для 10-мм троакар ниже пупка до Разрез 3-4 см полукруг вокруг пупка, чтобы дать образец должен быть удален, как гипогастрии стенка имеет более пластичностью.
Выводы
текущего исследования показали, что ЛДГ сопровождается D <суб> 2 лимфаденэктомия для рака желудка при условии, приемлемый прогноз и количество извлекаемых лимфатических узлов считается онкологическими приемлемым. Оба LADG и TLDG могут быть выполнены безопасно и их краткосрочные хирургические исходы были сходными. Тем не менее, результаты, приведенные выше, требуют проверки со стороны строго разработанной, большой выборки, многоцентровое проспективное рандомизированные исследования
Сокращения
ЛДГ:.
Лапароскопической дистальной гастрэктомии


LADG:
Лапароскопия при содействии дистального гастрэктомию


TLDG:
Полностью лапароскопическая дистальная резекция


TNM:
Опухоль-узел-метастаз


SD:
стандартных отклонений


ДФС:
безрецидивная выживаемость
<бр>
ОС:
общей выживаемости


ИМТ:
индекс массы тела


RLNs: <бр> Источник лимфатических узлов.


Объявления
Благодарности
работа выполнена при финансовой поддержке гранта ключевого проекта от Департамента науки и техники провинции Чжэцзян, Китай (грант № 2011C13036-2) и Департамент здравоохранения провинции Чжэцзян, Китай (грант № 2012ZDA024).
авторов оригинальные представленные файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. 'Исходный файл для фигурного 1 12876_2013_1069_MOESM2_ESM.jpeg Авторского 12876_2013_1069_MOESM1_ESM.tiff авторов исходного файла для Рисунок 2 12876_2013_1069_MOESM3_ESM.jpeg Авторского исходного файла для фигурного 3 конкурирующими интересами
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Авторы " взносов
CK и CJQ задуман и разработан исследование; MYP, XXW и CK выполнял операции; PY, WD и ZRC собранные данные; CK написал рукопись; и MYP отредактировали рукопись. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Сравнение аргона плазменной коагуляции в управлении верхних отделов желудочно-ангиодисплазии и желудка ант…
• В верхней части живота форма тела является фактором риска развития послеоперационного свища поджелудочной ж…