chirurgical et à long terme Les résultats à court terme de survie après gastrectomie distale laparoscopique avec D
2 lymphadénectomie pour le cancer gastrique
Résumé de l'arrière-plan
laparoscopique gastrectomie distale (LDG) pour le cancer gastrique a progressivement gagné en popularité. Cependant, les résultats à long terme oncologiques de LDG ont rarement été rapportés. Cette étude visait à examiner les résultats de survie des LDG, et d'évaluer les résultats de la chirurgie précoce de assistée par laparoscopie gastrectomie distale (LADG) et gastrectomie distale totalement laparoscopique (TLDG).
Méthodes
résultats cliniques de 240 patients consécutifs avec gastrique le cancer qui a subi LDG dans notre institution entre Octobre 2004 et Avril 2013 ont été analysés. les résultats chirurgicaux précoces de LADG et TLDG ont été comparés et les expériences opérationnelles ont été évalués. Les résultats de
Sur les 240 patients, 93 ont subi LADG et 147 ont subi TLDG. Il y avait 109 T1, 36 T2, 31 T3, et 64 lésions T4A. La période de suivi médiane était de 31,5 mois (extrêmes: 4-106 mois). Récidive tumorale a été observée chez 40 patients et la récurrence péritonéale a été observée le plus couramment. La survie sans récidive à 5 ans (DFS) et la survie globale (OS) des taux en fonction du stade de la tumeur ont été 90,3% et 93,1% dans la phase I, 72,7% et 67,6% au stade II, et 34,8% et 41,5% au stade III , respectivement. Aucune différence significative dans les résultats chirurgicaux précoces ont été observés tels que le temps de fonctionnement, la perte de sang et de récupération post-opératoire entre LADG et TLDG (P
> 0,05).
Conclusions
LDG pour le cancer gastrique avait acceptable oncologique à long terme résultats. Les résultats de la chirurgie précoce des deux méthodes LDG couramment utilisés étaient semblables.
Mots-clés
néoplasmes de l'estomac gastrectomie laparoscopie Lymphadénectomie Survival Contexte
Le cancer gastrique est l'une des causes les plus fréquentes de décès liés au cancer dans le monde [1]. Bien que, la chimiothérapie adjuvante améliore la survie de ces patients [2, 3], gastrectomie radicale avec la dissection régionale des ganglions lymphatiques reste le seul traitement potentiellement curatif pour les adénocarcinomes gastriques [4, 5]. Le plus Comme il a été rapporté en 1994 [ ,,,0],6], gastrectomie distale laparoscopique (LDG) pour le cancer gastrique a connu un développement rapide et gagné en popularité au cours des 20 dernières années en raison de ses avantages bien connus, qui comprennent un cours moins douloureux de la récupération, la récupération plus tôt, mieux cosmesis, et l'amélioration à court la qualité de la vie sur -terme gastrectomie ouverte [7-10]. Bien que l'effet mini-invasive de LDG est excellente, les effets thérapeutiques de l'adénocarcinome manquent encore de soutien des études de suivi à long terme. La version la plus courante de LDG est gastrectomie assistée par laparoscopie distale (LADG) et gastrectomie distale totalement laparoscopique (TLDG). Dans ces deux techniques, lymphadénectomie périgastrique est réalisée sous laparoscopie. Cependant, la première nécessite une incision auxiliaire épigastre pour assurer la sécurité en extraction de bloc de l'échantillon, et pour terminer la reconstruction de l'appareil digestif. Celle-ci se caractérise par une anastomose sans incision intracorporelle auxiliaire et il est considéré comme "incisionless", à l'exception des plaies de trocart. Que ces deux procédures d'anastomose différentes affectent les résultats à court terme de ce type de chirurgie reste controversée [11-13].
Le but de cette étude était d'évaluer les résultats à long terme oncologiques de patients ayant subi une LDG, en se concentrant sur récurrence et les taux de survie post-opératoires. En outre, les variables et les résultats de LADG et TLDG chirurgicaux à court terme ont été comparées pour évaluer les avantages et les inconvénients de ces procédures.
Méthodes
Patients
Entre Octobre 2004 et Avril 2013, 251 patients consécutifs qui ont subi LDG avec D 2 lymphadénectomie pour le cancer gastrique à Sir Run Run Shaw hôpital ont été inclus dans cette étude. Les critères d'exclusion comprenaient: (1) l'invasion des structures adjacentes; (2) la résection palliative ou pas résection R0; (3) des métastases à distance (par exemple métastases péritonéales ou péritonéale lavage cytologie positive pour les cellules de carcinome, métastases hépatiques); et (4) non confirmé pathologiquement comme les essais de adénocarcinome. sanguins, radiographies thoraciques, améliorés tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin, et l'endoscopie gastrique ont été réalisées avant la chirurgie. Ce protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique de l'hôpital et le consentement éclairé a été signé par chaque patient avant une intervention chirurgicale.
Intervention chirurgicale
Le patient a été placé en position couchée sous anesthésie générale. Le chirurgien se tenait sur le côté droit du patient. Un assistant se tenait sur le côté droit du patient et a tenu le laparoscope, et un autre se trouvait sur le côté gauche du patient. Le dioxyde de carbone pneumopéritoine a été institué par une aiguille Veress et fixée à 15 mmHg. Une initiale de 10 mm trocart a été inséré pour la laparoscopie ci-dessous de l'ombilic et quatre trocarts (un de 12 mm, trois de 5 mm) ont été insérés dans le flanc gauche supérieur, flanc gauche, flanc supérieur droit, et quadrants de flanc droite, respectivement; un total de cinq trocarts ont été insérés et disposés dans une forme en V [14, 15]. D 2 curage a été réalisée selon les instructions du cancer gastrique japonais qui comprenait n ° 7, 8, 9, 10, 11p, 11d et 12a, 14v et en plus D 1 dissection. méthodes d'anastomose inclus Billroth I ou Billroth II gastrojéjunostomie. La lymphadénectomie et de reconstruction procédure détaillée ont été décrits dans nos articles précédemment publiés [16, 17] La collecte des données de. Et les données démographiques de l'évaluation de suivi et les données périopératoires ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers hospitaliers et analysés. stade clinique et pathologique ont été déterminées selon le American Joint Committee on Cancer (7e édition), en utilisant la tumeur-node-métastases (TNM) système de classification. La chimiothérapie adjuvante avec le 5-fluorouracile (5-FU) à base de schémas (la plupart du temps 5-FU avec le cisplatine) a été recommandé à tous les patients admissibles, sauf ceux avec le stade des cancers I. Les données de suivi ont été recueillies pendant au moins 3 ans, y compris en alternance abdominopelviennes semestrielle tomodensitométrie ou examens échographiques. Une surveillance endoscopique a été effectué annuellement ou plus tôt si le patient a eu des symptômes ou il y avait une suspicion de récidive. Récurrence inclus péritonéale, locorégionale, ganglions lymphatiques et hématogène. récurrences péritonéale inclus semis péritonéale ou les tumeurs de Krukenberg. récurrences locorégionale inclus des tumeurs dans les organes adjacents, de l'estomac ou anastomoses reste. récurrences hématogène inclus tumeurs dans d'autres sites distants, tels que le foie, les poumons, les os et le cerveau. L'analyse statistique
données quantitatives ont été exprimées comme les moyennes ± écarts-types (SD). Les différences dans les données de mesure ont été comparées à l'aide t
test de Student, et les comparaisons entre les groupes ont été testés à l'aide du χ 2 ou le test de probabilité exacte de Fisher. La survie sans maladie (DFS) et la survie globale (OS) taux ont été calculés par la méthode de Kaplan-Meier en utilisant le logiciel SPSS version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, États-Unis). DFS a été défini comme étant le temps d'une intervention chirurgicale au moment de la récurrence du cancer de l'estomac ou le développement initial d'une deuxième tumeur maligne. OS a été défini comme le temps de la chirurgie à la date du décès de toute cause. P
< . Les résultats de 0,05 a été considérée comme statistiquement significative
Caractéristiques démographiques et clinicopathologiques
Parmi les 251 patients, 11 ont été exclus: cinq ne pouvaient pas subir une résection R0 (trois avec l'invasion tumorale des structures adjacentes, deux avec conglomération des ganglions lymphatiques ), trois avaient des métastases à distance, et trois ne pas adénocarcinome (deux carcinomes neuroendocrines, l'un lymphome). Après l'exclusion de ces 11 patients, 240 à visée curative ont été inclus dans cette étude
Caractéristiques démographiques et clinicopathologiques sont énumérés dans le tableau 1. L'âge moyen des patients était de 59,3 ans (extrêmes, 30-81 ans) et le mâle.: ratio était de 2,5: 1 (171 hommes). indice de masse corporelle (IMC) des patients était en moyenne de 22,7 kg /m 2 (plage, 14.5-32.9 kg /m 2). Un peu plus d'un tiers (83/240; 34,6%) des patients avaient des comorbidités, l'être le plus commun hypertension. Parmi ces 240 patients, 93 ont subi LADG et 147 ont subi TLDG. D'après les résultats pathologiques, 45,4% des patients présentaient des lésions qui ont été mis en scène comme T1, 50,8% ont été mis en scène comme N0, et 53,3% avaient I néoplasmes de scène. Environ 55% des patients avaient un cancer gastrique avancé, défini comme l'invasion tumorale dans le layer.Table musculaire correcte 1 Caractéristiques cliniques et les variables de caractéristiques pathologiques
Valeurs
Sexe (masculin /féminin)
171/69
âge (années)
59,3 ± 10,7
IMC (kg /m2)
22,7 ± 3,0
classification ASA (I /II /III)
118 52
diabète de mellitus de 83
Hypertension de /108/14
comorbidités
19
16
pulmonaire
9
foie de cardiologie
7
Autres 8
taille de la tumeur (cm)
3.6 ± 2.0
histologie (différencié /indifférencié)
131/109
stade T (T1 /T2 /T3 /T4a)
109/36/31/64
stade de N (N0 /N1 /N2 /N3)
122/57/36/25 stade
TNM (I /II /III /IV)
128/45/67/0
constatations opératoires et évolution clinique postopératoire
Les résultats opérationnels et les données cliniques postopératoires de cours sont présentés dans le tableau 2. La durée de fonctionnement moyenne était de 231,1 min (plage, 150- 380 min), avec une perte de sang moyenne de 136,3 mL (gamme, 20-420 ml). Le nombre moyen de ganglions lymphatiques prélevés par patient a été de 30,4 (intervalle, 16-66). Les marges proximale et distale moyenne résection étaient 4,9 cm (extrêmes, 2-10 cm) et 5,0 cm (extrêmes, 2-11 cm), respectivement. Le temps moyen de la première flatulences était de 3,7 jours (plage, 2-7 jours). Les durées moyennes à partir des régimes liquides et mous ont été de 4,9 jours (extrêmes 3-22 jours) et 6,6 jours (extrêmes 4-24 jours), respectivement. Enfin, la durée moyenne d'hospitalisation postopératoire a été de 9,8 jours (extrêmes 6-42 jours). La distance moyenne de la marge proximale TLDG était plus longue que celle de LADG (5,1 ± 1,4 cm par rapport à 4,6 ± 1,2, P
< 0,01). Il n'y avait pas de différences significatives dans d'autres constatations opératoires et la récupération post-opératoire entre le groupe LADG et le groupe TLDG (P
> 0,05), bien que la durée moyenne de fonctionnement, la perte et le temps du sang au premier flatulences étaient légèrement plus faibles dans le groupe TLDG que dans les LADG group.Table 2 résultats opératoires et variables
cours cliniques postopératoires
total (n = 240)
LADG (n = 93)
TLDG ( n = 147)
valeur de
P
Reconstruction (Billroth I /Billroth II)
18/222
11/82
7/140
0,075
temps de fonctionnement (min)
231,1 ± 48,1 238,0 ± 43,9
226,8 ± 50,2
0,080
perte de sang (ml)
136,3 ± 78,6 146,0 ±
70,5
130,1 ± 83,0
0,126
Nombre de ganglions lymphatiques prélevés
30,4 ± 8,6 29,5 ± 8,4
30,9 ± 8,8
0,228
marge de résection proximal (cm)
4,9 ± 1,5
4,6 ± 1,2
5,1 ± 1,4
0,002
marge de résection distal (cm)
5,0 ± 1,4 4,9 ± 1,6
5,1 ± 1,4
0.393
Temps à la première flatulences (jours)
3,7 ± 1,1 3,9 ± 1,2
3,6 ± 1,1
0,085
Temps de départ diète liquide (jours)
4.9 ± 1,8
4,9 ± 2,1 4,8 ± 1,6
0,794
Temps de départ diète molle (jours)
6.6 ± 2.4
6,7 ± 2,6 6,6 ± 2,2
0.958
postopératoires séjour à l'hôpital (jours)
9,8 ± 3,7 9,9 ± 3,1
9,8 ± 4,0
0,837
complications postopératoires
26
10
16
0,974
anastomotique fuite 2
1 1
hémorragie postopératoires 3
1 2
abcès abdominal
5
3 2
infection pulmonaire
5
2 3
vidange gastrique
6 2
4
fistule pancréatique
1
0 1
Ileus 1
0 1
lymphorrhée 3
1 2
Le taux de morbidité postopératoire a été de 10,8% ( 26/240 patients), et il n'y a eu aucune mortalité périopératoire. Morbidité comprenait deux cas de fuite anastomotique sur le site gastrojéjunostomie (nécessitant une correction chirurgicale) et trois cas d'hémorragie (deux de l'artère gastro-duodénale et un à partir d'une branche de l'artère splénique), dont deux ont nécessité une deuxième opération pour arrêter le saignement. D'autres complications inclus abcès abdominal (n = 5), l'infection pulmonaire (n = 5), retardée de la vidange gastrique (n = 6), la fistule du pancréas (n = 1), l'iléus (n = 1), et lymphorrhée (n = 3) . Ces complications ont été contrôlés par un traitement conservateur. Une comparaison des morbidités dans le groupe LADG et le groupe TLDG et le type de complications n'a pas montré de différences, et l'incidence de ces événements n'a pas été sensiblement différente entre les groupes (P
> 0,05) de Récurrence et de survie.
La moyenne et la médiane de suivi était de 39,7 et 31,5 mois, respectivement (extrêmes: 4-106 mois). Parmi les 240 patients, les données de survie étaient disponibles pour 232 patients. Huit patients ont été perdus pour le suivi évaluation, soit un taux de 96,7% (232/240) pour l'évaluation de suivi. Quarante patients ont développé une récidive de la tumeur, 18 (45,0%) récidive péritonéale, 11 (27,5%) récidive à distance ou hématogène, 7 (17,5%) récidive lymphatique et 4 (10,0%) récidive locorégionale. Parmi ces patients, 33 sont morts de récidive du cancer de l'estomac, et 7 patients sont encore en vie avec la maladie à la date de fermeture. Quatre autres patients sont décédés en raison de causes autres que le cancer de l'estomac.
Le DFS de 5 ans et OS dans l'ensemble de la cohorte étaient de 72,3% et 75,9%, respectivement. Selon le stade tumoral, 5 ans DFS et OS étaient de 90,3% et 93,1% dans la phase I, 72,7% et 67,6% au stade II, et 34,8% et 41,5% au stade III, respectivement (figure 1). En ce qui concerne la profondeur de la tumeur, 5 ans DFS est de 90,6% en T1, 81,2% en T2, 67,6% en T3 et 33,9% en T4a et OS était de 92,1%, 84,6%, 65,9% et 40,7%, respectivement (figure 2). Figure 1 Kaplan-Meier courbes de survie selon le stade de la tumeur différente. (A) cumulatif DFS. (B) du système d'exploitation cumulatif.
Figure 2 courbes de survie de Kaplan-Meier selon la profondeur de l'invasion (T). (A) cumulatif DFS. Discussion des
(B) cumulatif OS. En raison de ses avantages évidents par rapport gastrectomie traditionnelle, le nombre de patients subissant une LDG augmente rapidement, en particulier en Asie orientale, où le cancer gastrique est l'une des tumeurs malignes les plus courantes. Le but de LDG chez les patients atteints de cancer gastrique est de répondre aux demandes oncologiques et ne pas affecter la survie en minimisant les insultes opératoires.
Cependant, l'utilisation de LDG dans le cancer gastrique n'a pas encore rencontré une large acceptation en raison de l'absence de preuves concernant le oncologique l'adéquation des procédures laparoscopiques et les résultats à long terme [18]. Les opinions divergent encore quant à savoir si elle peut obtenir le même effet en D Chirurgie 2 lymphadénectomie aussi ouverte et si la procédure est sans danger. Il est bien connu que l'adéquation de résection radicale doit être évaluée par la mesure de la dissection des ganglions lymphatiques effectués ainsi que le nombre de ganglions lymphatiques prélevés (les RLNs). Laparoscopique D 2 lymphadénectomie est une opération complexe et nécessite une expertise technique abondante en raison des vaisseaux complexes, de nombreuses couches anatomiques et la métastase ganglionnaire voie complexe autour de l'estomac. Par conséquent, de nombreux chercheurs doutent encore si LDG peut obtenir le même effet radical que la chirurgie ouverte. Cependant, certaines publications ont déjà décrit le nombre de RLNs en LDG avec D 2 dissection similaire à celle gastrectomie ouverte [19, 20]. En outre, certains chercheurs ont rapporté non seulement un nombre similaire de RLNs globales entre la laparoscopie et la laparotomie, mais aussi un nombre similaire de ganglions lymphatiques spécifiques, tels que le groupe 7, 8a, 9, 11p, 12a et 14v, qui étaient considérés comme difficile dissection laparoscopique [21, 22]. Dans notre étude, le nombre moyen de RLNs par patient était de 30,4 ± 8,6, ce qui était suffisant pour curabilité et déterminer métastase ganglionnaire. Park et al. [23] ont évalué les résultats à long terme de 239 patients qui ont subi une LDG pour le traitement du cancer gastrique avancé (AGC). Ils ont constaté que la principale récidive était de métastases à distance, alors que les rechutes des ganglions lymphatiques étaient les plus fréquentes chez les para-aortiques ou lointain métastase ganglionnaire. Par conséquent, ils croient que la dissection des ganglions lymphatiques autour de l'estomac peut être effectuée efficacement par LDG. Ces études et nos données suggèrent que carcinologiquement appropriée D 2 lymphadénectomie peut être effectuée en utilisant la chirurgie laparoscopique.
Récidive du cancer et le taux de survie à long terme sont deux résultats essentiels pour l'évaluation des interventions chirurgicales dans le traitement oncologique. Dans cette étude, le taux DFS de 5 ans et le taux OS après LDG étaient de 72,3% et 75,9%, respectivement, ce qui est similaire à celle dans les études précédentes [24]. En outre, les résultats de survie stratifiées selon la mise en scène dans la présente étude étaient comparables aux données historiques [25]. En ce qui concerne le modèle de récurrence, les récidives péritonéales ont été plus fréquents dans notre étude. Cependant, certaines études ont démontré que le motif hématogène est la plus fréquente [26, 27]. Hao et al. [28] cellules cancéreuses par rapport suivantes exfoliant lavage péritonéal entre laparoscopique et gastrectomie ouverte pour séreuse envahi AGC. Les vitesses positives des cellules cancéreuses étaient libres 39,68% et 44,26% dans les groupes laparoscopiques et ouvertes, respectivement, qui n'a pas été significativement différente. Par conséquent, nous croyons que la différence de modèle récidive peut être dû à la forte proportion de tumeurs T4a dans notre cohorte. métastase Port-site par pneumopéritoine peropératoire est une autre question controversée. Shoup et al. [29] ont rapporté les résultats à long terme de survie de 449 cas de cancer gastrique qui ont reçu laparoscopie diagnostique, et seulement trois cas développés port-site de métastase. Ils ont conclu que le port place implantation après laparoscopie était rare, et n'a pas été différente de l'open récurrence du site d'incision. Ce type de métastases n'a pas été signalé dans notre étude, semblable à la plupart des autres études, donc nous croyons que pneumopéritoine ne contribue pas à un risque plus élevé de port-site de la métastase.
Plusieurs études antérieures [11, 12, 30, 31] rapporté quelques avantages de TLDG plus LADG, tels que la perte de sang réduite et une récupération plus rapide. Cependant, dans notre étude, nous ne pouvions pas confirmer la supériorité de TLDG dans la récupération post-opératoire. Étant donné que LADG est effectuée en utilisant une mini-laparotomie dans l'abdomen supérieur, il nécessite une incision plus longue que TLDG. Par conséquent, certains chercheurs ont fait valoir que LADG peut être associée à une plus grande utilisation d'analgésiques et plus de douleur que TLDG. Cependant, Kim et al. [13] et nos données ont démontré que la petite incision utilisée pour LADG ne semble pas être associée à plus de douleur, une réponse inflammatoire plus ou récupération retardée. En outre, la marge proximale LADG était plus courte que celle TLDG dans notre étude. Ces résultats peuvent être liés à la nature de LADG car il est difficile de tirer l'estomac proximal en utilisant une incision étroite, ce qui peut influer sur la distance de la marge proximale. Il est à noter que nos données ne reflètent pas l'effet de TLDG chez les patients ayant un IMC élevé. Certains chercheurs [32] ont rapporté que la fréquence d'utilisation de painkiller était plus élevé chez les patients obèses qui ont subi une LADG. Cela signifie que TLDG peut être plus favorable que celui LADG chez les patients obèses. Dans notre pratique, cependant, nous avons constaté que TLDG a quelques avantages lors de la manipulation peropératoire. Tout d'abord, TLDG est en fonctionnement in situ qui évite la traction excessive sur les organes internes. Lors de la conduite LADG, le moignon gastrique doit être retiré du corps. Ce lieux tirant un stress énorme sur le moignon gastrique et peut même conduire à la déchirure de l'enveloppe de la rate, ce qui provoque des saignements. En outre, les courts vaisseaux sanguins gastriques doivent être divisés, en particulier chez les patients atteints de tumeurs dans un endroit élevé. A l'inverse, anastomose intracorporelle pourrait réduire le stress sur le moignon gastrique et conserver son approvisionnement et la fonction de sang. Deuxièmement, TLDG est plus approprié pour une opération "non tumorale touch". Lors de la réalisation LADG, l'opérateur est limitée à travailler à travers une petite incision, ce qui conduit à la compression inévitable de la tumeur. Il existe une possibilité plus élevée que la tumeur sera en contact direct avec l'incision. Lors de la réalisation TLDG, le chirurgien peut réaliser une «extrusion à zéro". Enfin, chez les patients en surpoids, l'incision auxiliaire LADG peut être étendue à 8-10 cm. Cependant, lors de la conduite TLDG, le chirurgien peut simplement étendre l'incision pour le 10 mm trocart ci-dessous de l'ombilic à un cm incision demi-cercle autour du nombril 3-4 pour permettre à l'échantillon à être enlevé que le mur de hypogastre a plus ductilité.
Conclusions
l'étude actuelle a démontré que LDG accompagné de D 2 lymphadénectomie pour le cancer gastrique a fourni un pronostic acceptable et le nombre de ganglions lymphatiques prélevés a été considéré comme carcinologiquement acceptable. Les deux LADG et TLDG peuvent être effectuées en toute sécurité et leurs résultats chirurgicaux à court terme ont été similaires. Cependant, les résultats mentionnés ci-dessus doivent être vérifiées par strictement conçue, un grand échantillon, multicentrique, des études prospectives randomisées
abréviations
LDG:.
Laparoscopique gastrectomie distale
LADG:
laparoscopie assistée gastrectomie distale
TLDG:
gastrectomie laparoscopique distale Totally
TNM:
Tumor-node-métastase
SD:
déviations standard
DFS:
survie sans maladie
OS:
survie globale
IMC: indice de masse corporelle
RLNs:
ganglions lymphatiques Récupérée.
Déclarations
Remerciements
Ce travail a été soutenu par la subvention de projet clé du ministère des sciences et de technologie de la province du Zhejiang, en Chine (subvention n ° 2011C13036-2) et le ministère de la Santé de la province du Zhejiang, en Chine (délivrance No. 2012ZDA024).
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Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs ' CK et CJQ de contributions conçues et conçues l'étude; PPCS, XXW et CK effectuées les opérations; PY, WD et ZRC les données recueillies; CK a écrit le manuscrit; et PPCS a révisé le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
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