Rak gušterače (adenokarcinom)

Tumori gušterače mogu biti razvrstane u četiri kategorije:Ovdje ćemo se usredotočiti na adenokarcinom budući da je to vrsta raka koja se nalazi u 95% dijagnosticiranih karcinoma gušterače.

1. Epitel:duktalni epitel (adenokarcinom), cistična neoplazma (serozna/mucinozna:IPMN, MCN)
2. Neuroendokrini tumor (PNET):može biti funkcionalan ili nefunkcionalan (vidi kasnije)
3. Egzokrini tumor:karcinom acinarnih stanica
4. Mezenhimalni tumor (rijetko)

Adenokarcinom gušterače je najstrašniji karcinom koji može zahvatiti ljude. Nije slučajno što ih nazivaju “kraljem raka”. Prognoza za adenokarcinom gušterače koji nastaje iz epitela kanala gušterače je vrlo loša i većina slučajeva ima metastaze u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Etiologija i čimbenici rizika adenokarcinoma gušterače

Sadržaj

• 1 Etiologija i čimbenici rizika adenokarcinoma gušterače
• 2 simptoma i klinička slika
• 3 laboratorijske oznake
• 4 Dijagnoza
• 5 Progresija/Tijek bolesti/Komplikacije
• 6 Liječenje i upravljanje:

• Adenokarcinom gušterače najčešće se javlja u starijih oko 70 godina.
• Čimbenici rizika za adenokarcinom gušterače uključuju:Pušenje je najvažniji čimbenik rizika) i prikazani su u mnogim studijama. Ostale povezanosti kao što su kronični pankreatitis, dijabetes melitus tip 1, masna prehrana, unos alkohola su nedosljedni čimbenici rizika.
• Genetika je pokazala povezanost između bolesnika s BRCA/Peutz-jegherovim sindromom i veze s adenokarcinomom gušterače.

Simptomi i klinička prezentacija

• Epigastrična bol koja se širi u leđa i gubitak težine viđaju se u 90% pacijenata.
• Žutica i ikterus (ako tumor blokira bilijarno stablo, odnosno glavu gušterače), tj. blokada intrapankreatičnog zajedničkog žučnog kanala (CBD) što je  znak uznapredovale bolesti.
• Nedavna pojava dijabetes melitusa i intolerancije na glukozu koja je blaga.
• Migracijski tromboflebitis (MT) =Trousseauov sindrom malignosti (10% ima ovaj simptom)Spontana venska tromboza koja se može povući i ponoviti zbog oslobađanja PAF-a i prokoagulacijskih čimbenika iz nekih tumora (čest je adenokarcinom gušterače)
  • MT povezan s visceralnim malignitetom, najčešće se javlja u površinskoj veni gornjih i donjih ekstremiteta
• Začepljenje tumora:znakovi kroničnog pankreatitisa i opstruktivne žutice
  • Steatorrhea (enzim), nedostatak apsorpcije vitamina ADEK, nedostatak B12 (B12 jer nema enzima za cijepanje R veziva)
  • Blijeda stolica (tumor blokira otpuštanje žuči u duodenum)
• Palpabilan neosetljiv žučni mjehur (kada se tumor proširi i blokira žučno stablo u kratkom vremenskom razdoblju pa stoga povratni pritisak uzrokuje distenziju žučnog mjehura), obično praćen žuticom – “Courvoisierov zakon” koji kaže da u prisutnosti povećane žučne kese koja nije osjetljiva i popraćena je blagom žuticom, malo je vjerojatno da će uzrok biti žučni kamenci umjesto malignih bolesti poput (karcinom žučnog mjehura, karcinom gušterače) – napomena za žučne kamence (bol u desnom gornjem dijelu trbuha koji zrači u desno rame – Tender)
• Diferencijalna dijagnoza:žučni kamenac naspram metastaza raka gušterače:žučni kamenci se obično ne palpiraju. Ovo se opažanje događa jer se žučni kamenci formiraju tijekom duljeg vremenskog razdoblja, što rezultira skupljenim, fibrotičnim žučnim mjehurom koji se ne rasteže lako. Manje je vjerojatno da će ovaj skupljeni žučni mjehur biti opipljiv na pregledu
• Sekundarni dijabetes (ako se tumor pojavi na tijelu ili repu)

Lab markeri

• Serumski marker CA19-9, CEA
• SiADH (paraneoplastični sindrom)
• Ovi markeri nisu namijenjeni za dijagnozu, već za praćenje prognoze nakon liječenja

Dijagnoza

• Ako je prisutna žutica – UZ abdomen (da bi se isključila opstrukcija bilijarnog trakta) – loše vizualizirani pankreatitis ili pankreasna nekroza zbog crijevnih plinova koji se nalaze iznad ileusa. UZ također nije dobar za vizualizaciju tumora <3 cm.
• Ako žutica nije prisutna – CT abdomena može dijagnosticirati pankreatitis i rak gušterače i metastatski status (stadij)
• ERCP najosjetljiviji
• US:intra i ekstra hepatična dilatacija bilijarnog trakta zbog blokade glave tumora (povišena alkalna fosfataza)
• Rentgen:znak dvostrukog kanala
• Tumorska desmoplazija (stromalna fibroza) i perineuralna invazija (širenje raka oko živca) su česte
• Uglavnom se rak javlja na glavi (75%), tijelu (20%), repu (10%).

Progresija/Tijek bolesti/Komplikacije

• Vrlo loša prognoza uključuje masivni zahvat koji se zove Whippleov zahvat.
• Dijabetes melitus (ne može proizvoditi inzulin)
• Začepljenje zajedničkog žučnog kanala (glava gušterače)
• Tromboza portalne vene

Liječenje i upravljanje:

• Kirurška resekcija – Whipple postupak je jedina nada za izlječenje (samo 10% resektobilno)
• ERCP/PTC s postavljanjem stenta radi ublažavanja opstrukcije za palijaciju.

• Neuroendokrini tumor gušterače (PNET)
• Akutni pankreatitis