Diagnostic de pancréatite aiguë - Diagnostic d'abdomen aigu

Jusqu'à présent, certains chirurgiens estiment qu'il est très difficile de distinguer la pancréatite aiguë avant l'opération ou c'est presque impossible. De plus la statistique la plus vaste combinée de Chmiden et Zebeninga (observations de 1510) montre que le diagnostic juste était établi à 21,8 %, et vraisemblablement en outre à 17,5 %. En résumé, on peut croire que la reconnaissance juste de la pancréatite aiguë est possible presque à 40 % des observations. En 1940 N. N. Samarin a précisé dans les conférences que la pancréatite aiguë selon la richesse des symptômes surpasse beaucoup d'autres. Cette situation est juste. Ainsi, à l'établissement du diagnostic chez 35 malades (y compris l'observation de la période du travail et l'observation des années ultérieures) nous nous sommes trompés dans la clinique de NNSamarin seulement 8 fois, et ces erreurs se rapportent au moment de la capitalisation de l'expérience au cas au point.
La principale garantie de la reconnaissance juste de la pancréatite aiguë est l'apparition de la pensée de la maladie du pancréas. De nombreux auteurs le rappellent avec insistance (A. V. Martynov, N. N. Samarin, etc.). Après que cette collecte soigneuse doit commencer, je raconterais la "recherche", les caractères principaux et secondaires de la pancréatite aiguë complétée par les études de laboratoire et l'observation se prolongeant fixe pendant l'état du malade. Ce n'est que par de tels soins que nous réussissons à obtenir un certain succès dans le diagnostic de la pancréatite aiguë. Le sexe et l'âge n'ont pas de valeur essentielle pour une maladie de pancréatite aiguë. La présence parmi les patients atteints de pancréatite aiguë d'un nombre considérable de personnes d'âge moyen et avancé reflète plutôt le rapport général des groupes d'âge, que n'importe quelle prédisposition des personnes de l'âge appelé à la pancréatite aiguë.
Dans la littérature, les instructions sur la prédominance des sujets exacts surviennent chez les patients atteints de pancréatite aiguë. Cependant les grandes équipes nationales de statistiques de divers auteurs et nos supervisions ne le confirment pas.
Le moment conventionnel contribuant à la pancréatite aiguë sont les maladies du foie et des voies bilieuses, en particulier la lithiase biliaire.
Chez les personnes qui sont d'habitude violant l'horaire de l'affouragement et souffrant de la gastro-duodénite, le vomissement apparaissant assez souvent est parfois, comme était déjà indiqué, la raison de la dérive des microbes du duodénum au pancréas.
Un de nos malade de 72 ans atteint d'une angiosclérose est décédé d'une apoplexie du pancréas. On me connaît en outre 2 cas de la mort "fulminante" par l'hémorragie dans le pancréas :une fille avec des changements ljuetichesky des récipients et un homme âgé avec une artériosclérose aiguë.
Le malade, 55 ans, au jour de la maladie, sortant en service, très pressé mais réussit à manger. Il emporta avec lui un petit déjeuner, plus copieux, que toujours et où il y avait des œufs et du jambon. Ayant fortement faim, il au service prend un petit déjeuner dense, et dans une demi-heure il a ressenti de terribles douleurs dans le ventre p est tombé. La mort a suivi dans 15—20 minutes aux phénomènes de l'essoufflement et posineniya. Il y avait un soupçon sur l'empoisonnement avec un certain poison fort, et et l'ouverture n'a pas diffusé cette hypothèse. Seulement l'enveloppe réitérée faite par le morphologue plus expérimenté a découvert l'hémorragie vaste dans le pancréas. En outre s'enregistraient les phénomènes de l'athérosclérose rudement exprimée des récipients. On peut penser qu'un tel état des récipients et une forte charge alimentaire étaient une des raisons de l'hémorragie dans le pancréas.
L'alcoolisme doit à la pancréatite aiguë en rapport avec les changements envisagés des récipients et la gastro-duodénite, ordinaire chez les alcooliques, avec les vomissements fréquents.
L'anamnèse de la maladie est très typique. La maladie commence par l'apparition soudaine de la douleur dans le ventre et le vomissement, et le vomissement,
L'évocation d'un tel vomissement douloureux et sa répétition en présence du médecin peut provoquer des suppositions erronées sur l'empoisonnement de l'impraticabilité aiguë. Parmi nos 27 malades atteints de pancréatite aiguë s'enregistraient chez 22 les vomissements douloureux répétitifs.
Certains malades meurent de douleurs intolérables pendant les premières heures et même les minutes de la maladie. S'enregistre que même la morphine n'a pas d'effet à la pancréatite aiguë. En utilisant l'essai morphinique, il faut se rappeler qu'on peut masquer de plus les manifestations d'une autre forme privée de «l'abdomen aigu» pris d'abord pour la pancréatite aiguë. Il faut aussi se rappeler qu'à d'autres symptômes un test morphinique positif (absence d'effet calmant) indique une forme particulièrement grave de pancréatite. Deux de nos patients mentionnés sont décédés d'une pancréatite gnoynogangrenozny.

La douleur est localisée à nadchrevya dans la direction transversale et a la plus diverse irradiation, donnant au dos, l'épaule droite ou gauche, à n'importe quelle moitié de la taille, aux iles. Cette variété d'irradiation des douleurs à la pancréatite aiguë était notée par plusieurs, et commençait à voir dans atipitchnost' de l'irradiation patognomonichnost (B. P. Abramson). En étudiant le matériel d'archives de la clinique de N. N. Samarin et en observant les patients, en comparant les instructions sur l'irradiation des douleurs aux découvertes opérationnelles et sectionnelles, je suis arrivé à la conclusion que la direction de l'irradiation des douleurs à la pancréatite aiguë correspond à la localisation de l'endommagement du pancréas. La défaite de la glande était plus vaste, plus large et l'irradiation de la douleur était plus diverse, et, au contraire, à la défaite limitée de n'importe quel service de la glande s'enregistrait l'irradiation au côté droit ou gauche du corps du malade.
Je pense que le temps de refuser la représentation de "l'indivisibilité" du pancréas à ses défaites aiguës est venu. Rappelle l'existence des capsules s'habillant et séparant entre eux les segments de glande de celui-ci sur la même indication de la visualisation de plusieurs spécimens de tissu, dans qui on pouvait observer la restriction précise de la défaite de plusieurs segments de la glande, près de laquelle se trouvaient les segments non changés.

La conduite des malades aux formes lourdes de la pancréatite aiguë est vivement inquiète. Ils se précipitent, gémissent et même crient. Pendant une minute, les souffrances calmées reprennent une force antérieure à la crise suivante de vomissements.
L'ikterichnost à un skla r peut se produire assez souvent, parfois plus de la moitié des patients atteints de pancréatite aiguë.
Mydriatique l'essai (voir p. 24), selon L.K l'observation F sur I, n'était pas spécifique à la pancréatite aiguë et arrivait positif et à d'autres maladies aiguës de la cavité abdominale.
Langue à la pancréatite aiguë lourde sèche, avec burovatojel'ty plaque à la racine de l'impureté biliaire aux masses émétiques. Chez certains malades avec la nécrose étendue aiguë du pancréas à l'inspection de la cavité buccale nous marquions l'odeur de l'acétone.
D'habitude après la mort chez tels malades, excepté l'exsudat, trouvent dans les cavités appelées aussi les foyers de la nécrose graisseuse.
L'apparition de l'exsudat dans la cavité pleurale et le péricarde est précédée par la désorganisation de la respiration comme l'asthme :les malades font les mouvements respiratoires fréquents et à cause des douleurs ne sont pas capables d'inspirer profondément. Probablement, et la cyanose marquée chez certains malades dépend partiellement d'une telle désorganisation de la respiration. Koup indique la défaite du diaphragme chez les malades avec la pancréatite lourde aiguë. Je devais voir sur les tranches le traitement du service de derrière du diaphragme l'oedème et le pus se répandant du pancréas se désintégrant. Les foyers de la nécrose graisseuse dans la plèvre sont la conséquence de la pénétration des ferments (lipase) de la glande désintégrante.
L'estomac lors de la visite est représenté enflé près d'une partie considérable des malades. Le météorisme s'enregistrait sous nos observations et sous les observations d'A. T. Fundyler à 40—44 %. Chez un de nos malades opéré sous le diagnostic erroné de l'impraticabilité relative du service transversal du côlon nous avons découvert l'oedème aigu du mésentère de ce service du gros intestin allant du pancréas atteint par l'hémorragie limitée et la nécrose. Le service transversal du côlon était rudement étiré par les gaz et, se trouvant dans l'état de la parésie créait en effet l'impraticabilité relative. , caractéristique de la pancréatite aiguë, de la sensibilité accrue de la peau (fig. 20) par I. Ya. Razdolski.
Chez 3 malades nous marquions les zones de l'hyperesthésie comme le papier calque dans une gauche moitié nadchrevya et dans une gauche partie de la taille, et chez un de ces malades GD Obraztsov, à l'exception des zones le papier calque, a découvert la zone d'un hyperesthésie de la peau de la surface de devant du service supérieur de la hanche gauche.

Fig. 20. Les zones de l'hyperesthésie cutanée à la pancréatite.
1 — l'hyperesthésie cutanée la zone à nadchrevya répétant les contours du pancréas selon nos observations; 2 — le schéma de la zone Le calque (K) dans une gauche partie nadchrevya; sur la surface de devant de la peau de la partie supérieure de la gauche hanche on met la zone de l'hyperesthésie d'Obraztsov; 3 — la zone le papier calque (K) sur la surface de derrière du corps du malade :dans la partie gauche de la taille au niveau de 1 vertèbre lombaire et dans le service supérieur de la gauche fesse.

Dans les délais ultérieurs de la maladie, selon nos observations, dès 2 jours, la percussion on peut révéler l'obtusion du son dans les services inclinés de l'estomac indiquant la présence de l'exsudat dans la cavité abdominale.
La palpation du mur de devant abdominal chez la plupart des malades atteints de pancréatite aiguë révèle l'absence de rigidité. Seulement dans un tiers de toutes les observations nous devions rencontrer la raideur du mur abdominal, qui s'installait principalement à nadchrevya. Les mêmes malades avaient aussi le symptôme positif de Shchetkin — Blyumberg, et, il faut dire, cette circonstance contribuait aux erreurs diagnostiques. Il faut remarquer que l'effort du mur abdominal à la pancréatite aiguë n'atteint jamais de tels degrés, qu'il faut observer aux perforations des ulcères de l'estomac et le duodénum. La combinaison raideur non aiguë à gonflement nadchrevya provoque d'habitude l'alarme claire et amène à la décision d'opérer ce malade.
La résistance douloureuse disposée transversalement à nadchrevya est décrite à la pancréatite aiguë. Rufanov a découvert ce signe chez 50 % des malades avec la pancréatite de la blague. À la palpation de l'estomac se produit l'impression d'une certaine résistance douloureuse ressentie sur la marche du pancréas.
Le symptôme de Kyorte est précieux par sa spécificité, mais est difficile à énoncer. Ce n'est pas de la rigidité, pas de l'infiltrat et pas de la pastosité, et quelque chose de particulier. Le mot "résistance" devait exprimer cette originalité, mais le sentiment d'une originalité ne vient qu'avec l'expérience.
N. A. Skulsky a écrit sur la possibilité de la palpation du pancréas à ses changements chroniques. Brock à la pancréatite sclérosante marquait la pulsation diffuse et nadtchrevya :la glande condensée à titre du pilote, transmettait la pulsation de l'aorte au mur abdominal. G. D. Obraztsov chez un malade avec la pancréatite se calmant aiguë pouvait bien définir les contours du pancréas au fond de la pulsation de l'aorte ventrale. Dans la plupart des cas de pancréatite aiguë, le pancréas gonfle fortement. Devenant dense et augmentant dans les montants, la glande disposée en avant de l'aorte ventrale exclut la possibilité de sentir la pulsation du dernier à l'étude. Ce phénomène se répétait si naturellement dans nos observations que j'ose recommander l'absence de la pulsation de l'aorte ventrale à nadchrevya comme le symptôme de la pancréatite aiguë au tableau correspondant clinique, et, au contraire, la présence de la pulsation distincte de ce récipient à nadchrevya chez les malades avec le tableau "de l'abdomen aigu" doit être le signe excluant la pancréatite aiguë.
Il peut y avoir des doutes sur la possibilité de la palpation de la pulsation de l'aorte ventrale, en particulier chez les malades avec les phénomènes de "l'abdomen aigu". Je préciserai que pendant l'approbation du symptôme décrit de la pancréatite aiguë dans la clinique de N. N. Samarin j'ai passé l'inspection de la possibilité de la palpation de la pulsation de l'aorte ventrale chez les malades, sans maladies aiguës de la cavité abdominale. À l'inspection plus de 200 malades près de 93 % ont réussi à sentir la pulsation de l'aorte ventrale. Parmi les personnes examinées rencontraient une paroi abdominale extrêmement corpulente,
et, malgré cela, la pulsation de l'aorte était bien définie. Il n'était pas possible de sentir la pulsation de l'aorte ventrale chez les malades avec les tumeurs de l'estomac et avec les cicatrices infiltrantes après la chrevosechenie récente.

De nos 27 malades nous marquions ce symptôme seulement chez 9. Pendant ce temps La clinique de NNSamarin suivait encore le regard sur l'obligation du traitement rapide de la pancréatite aiguë, et à chrevosecheniye nous avions la possibilité de se persuader qu'au symptôme positif de Mayo — les malades de Robsona avaient les défaites préférentielles du service de la queue et, partiellement, le corps du pancréas . À l'endommagement total du pancréas le symptôme indiqué arrivait aussi positif. Les malades avec la défaite préférentielle du service droit du pancréas avaient négatif ce symptôme.

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