Wenn Sie Nahrung schlucken, wandert sie die Speiseröhre hinunter und passiert einen Muskelring, der als unterer Ösophagussphinkter bekannt ist ( LES). Diese Struktur öffnet sich, damit Nahrung in den Magen gelangen kann. Er soll geschlossen bleiben, damit der Mageninhalt dort bleibt, wo er hingehört.
GERD oder saurer Reflux-Symptome werden durch das Aufstoßen von saurem, flüssigem Mageninhalt zurück in die Speiseröhre verursacht. Das häufigste Symptom von GERD ist Sodbrennen.
Andere Symptome, die als Folge von GERD auftreten können, sind:
Das häufigste Symptom von GERD ist Sodbrennen. Die gastroösophageale Refluxkrankheit, allgemein als GERD oder saurer Reflux bezeichnet, ist ein Zustand, bei dem der flüssige Inhalt des Magens in die Speiseröhre regurgitiert (rückstaut oder zurückfließt). Die Flüssigkeit kann die Schleimhaut entzünden und beschädigen (Ösophagitis), obwohl bei einer Minderheit der Patienten sichtbare Anzeichen einer Entzündung auftreten. Die hochgewürgte Flüssigkeit enthält normalerweise Säure und Pepsin, die vom Magen produziert werden. (Pepsin ist ein Enzym, das die Verdauung von Proteinen im Magen einleitet.) Die refluxierte Flüssigkeit kann auch Galle enthalten, die sich aus dem Zwölffingerdarm in den Magen zurückgestaut hat. Der erste Teil des Dünndarms, der mit dem Magen verbunden ist. Es wird angenommen, dass Säure die schädlichste Komponente der refluxierten Flüssigkeit ist. Pepsin und Galle können auch die Speiseröhre verletzen, aber ihre Rolle bei der Entstehung von Entzündungen und Schäden der Speiseröhre ist nicht so klar wie die Rolle von Säure.
GERD ist eine chronische Erkrankung. Einmal begonnen, hält sie in der Regel lebenslang an. Auch bei einer Verletzung der Speiseröhrenschleimhaut (Ösophagitis) handelt es sich um eine chronische Erkrankung. Nachdem die Speiseröhre durch die Behandlung verheilt ist und die Behandlung beendet wird, kehrt die Verletzung bei den meisten Patienten innerhalb weniger Monate zurück. Sobald die Behandlung von GERD begonnen hat, muss sie jedoch auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden. Einige Patienten mit intermittierenden Symptomen und ohne Ösophagitis können jedoch nur während symptomatischer Perioden behandelt werden.
Tatsächlich kommt es bei den meisten gesunden Menschen zu einem Reflux des flüssigen Mageninhalts in die Speiseröhre. Eine Studie fand heraus, dass Reflux häufig bei normalen Personen wie bei Patienten mit GERD auftritt. Bei Patienten mit GERD enthält die refluxierte Flüssigkeit jedoch häufiger Säure, und die Säure verbleibt länger in der Speiseröhre. Es wurde auch festgestellt, dass bei Patienten mit GERD mehr Flüssigkeit in die Speiseröhre zurückfließt als bei normalen Personen.
Wie so oft hat der Körper Möglichkeiten, sich vor den schädlichen Auswirkungen von Reflux und Säure zu schützen. Zum Beispiel tritt der meiste Reflux tagsüber auf, wenn die Personen aufrecht sind. In aufrechter Position fließt die refluxierte Flüssigkeit aufgrund der Schwerkraftwirkung eher nach unten in den Magen zurück. Darüber hinaus schlucken Personen, während sie wach sind, wiederholt, unabhängig davon, ob ein Reflux vorliegt oder nicht. Jeder Schluck trägt zurückgeflossene Flüssigkeit zurück in den Magen. Schließlich produzieren die Speicheldrüsen im Mund Speichel, der Bikarbonat enthält. Bei jedem Schlucken wandert bikarbonathaltiger Speichel die Speiseröhre hinunter. Das Bikarbonat neutralisiert die kleine Säuremenge, die in der Speiseröhre verbleibt, nachdem die Schwerkraft und das Schlucken den größten Teil der sauren Flüssigkeit entfernt haben.
Schwerkraft, Schlucken und Speichel sind wichtige Schutzmechanismen für die Speiseröhre, aber sie sind nur wirksam, wenn sich die Person in aufrechter Position befindet. Nachts während des Schlafs hat die Schwerkraft keine Wirkung, das Schlucken stoppt und die Speichelsekretion wird reduziert. Daher ist es wahrscheinlicher, dass Reflux, der nachts auftritt, dazu führt, dass die Säure länger in der Speiseröhre verbleibt und die Speiseröhre stärker schädigt.
Bestimmte Bedingungen machen eine Person anfällig für GERD. Beispielsweise kann GERD während der Schwangerschaft ein ernsthaftes Problem darstellen. Die erhöhten Hormonspiegel der Schwangerschaft verursachen wahrscheinlich einen Reflux, indem sie den Druck im unteren Ösophagussphinkter senken (siehe unten). Gleichzeitig erhöht der wachsende Fötus den Druck im Unterleib. Es ist zu erwarten, dass beide Effekte den Reflux verstärken. Außerdem sind Patienten mit Erkrankungen, die die Ösophagusmuskulatur schwächen, wie Sklerodermie oder Mischkollagenose, anfälliger für die Entwicklung von GERD.
Die Ursache von GERD ist komplex und kann mehrere Ursachen haben. Darüber hinaus können verschiedene Ursachen verschiedene Personen oder sogar dieselbe Person zu unterschiedlichen Zeiten betreffen. Eine kleine Anzahl von Patienten mit GERD produziert ungewöhnlich große Mengen an Säure, aber dies ist ungewöhnlich und spielt bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten keine Rolle.
Die Faktoren, die zu GERD beitragen, sind:
Die Wirkung des unteren Ösophagussphinkters (LES) ist vielleicht der wichtigste Faktor (Mechanismus) zur Verhinderung von Reflux. Die Speiseröhre ist ein Muskelschlauch, der sich vom unteren Rachen bis zum Magen erstreckt. Der LES ist ein spezialisierter Muskelring, der das unterste Ende der Speiseröhre umgibt, wo er in den Magen mündet. Der Muskel, aus dem der UÖS besteht, ist die meiste Zeit aktiv, d. h. in Ruhe. Das bedeutet, dass es sich zusammenzieht und den Durchgang von der Speiseröhre in den Magen verschließt. Dieses Verschließen des Durchgangs verhindert den Rückfluss. Wenn Nahrung oder Speichel geschluckt wird, entspannt sich der LES für einige Sekunden, damit die Nahrung oder der Speichel von der Speiseröhre in den Magen gelangen kann, und schließt sich dann wieder.
Bei Patienten mit GERD wurden mehrere unterschiedliche Anomalien des UÖS gefunden. Zwei davon betreffen die Funktion des LES. Die erste ist eine ungewöhnlich schwache Kontraktion des UÖS, die seine Fähigkeit, Reflux zu verhindern, verringert. Die zweite sind abnormale Entspannungen des LES, die als transiente LES-Relaxationen bezeichnet werden. Sie sind insofern anormal, als sie nicht mit Schwalben einhergehen und lange, bis zu mehreren Minuten, anhalten. Diese verlängerten Entspannungen ermöglichen einen leichteren Reflux. Die vorübergehende Entspannung des UÖS tritt bei Patienten mit GERD am häufigsten nach den Mahlzeiten auf, wenn der Magen durch Nahrung aufgebläht ist. Vorübergehende Lockerungen des LES treten auch bei Personen ohne GERD auf, aber sie sind selten.
Die zuletzt beschriebene Anomalie bei Patienten mit GERD ist die Schlaffheit des UÖS. Insbesondere öffnen ähnliche Dehnungsdrücke den LES bei Patienten mit GERD stärker als bei Personen ohne GERD. Zumindest theoretisch würde dies ein leichteres Öffnen des LES und/oder einen größeren Rückfluss von Säure in die Speiseröhre ermöglichen, wenn der LES offen ist.
Hiatushernien tragen zum Reflux bei, obwohl die Art und Weise, wie sie dazu beitragen, nicht klar ist. Ein Großteil der Patienten mit GERD hat Hiatushernien, viele jedoch nicht. Daher ist es nicht notwendig, eine Hiatushernie zu haben, um GERD zu haben. Darüber hinaus haben viele Menschen Hiatushernien, aber keine GERD. Es ist nicht sicher bekannt, wie oder warum sich Hiatushernien entwickeln.
Normalerweise befindet sich der LES auf der gleichen Höhe, wo die Speiseröhre von der Brust durch eine kleine Öffnung im Zwerchfell in den Bauch gelangt. (Das Zwerchfell ist eine muskulöse, horizontale Trennwand, die die Brust vom Bauch trennt.) Bei einer Hiatushernie drückt ein kleiner Teil des oberen Magens, der an der Speiseröhre ansetzt, durch das Zwerchfell nach oben. Dadurch liegen ein kleiner Teil des Magens und der UÖS im Brustkorb zu liegen und der UÖS liegt nicht mehr auf Höhe des Zwerchfells.
Bild einer Hiatushernie
Es scheint, dass das Diaphragma, das den LES umgibt, wichtig ist, um Reflux zu verhindern. Das heißt, bei Personen ohne Hiatushernien wird das Zwerchfell, das die Speiseröhre umgibt, kontinuierlich kontrahiert, entspannt sich dann aber beim Schlucken, genau wie der UÖS. Beachten Sie, dass die Auswirkungen des UÖS und des Zwerchfells bei Patienten ohne Hiatushernien an derselben Stelle auftreten. Daher ist die Refluxbarriere gleich der Summe der Drücke, die durch den LES und das Diaphragma erzeugt werden. Wenn sich der UÖS bei einer Hiatushernie in den Brustkorb bewegt, üben das Zwerchfell und der UÖS weiterhin ihren Druck und ihre Barrierewirkung aus. Allerdings tun sie dies nun an anderen Orten. Folglich addieren sich die Drücke nicht mehr. Stattdessen wird eine einzelne Hochdruckbarriere gegen Rückfluss durch zwei Barrieren mit niedrigerem Druck ersetzt, und der Rückfluss tritt somit leichter auf. Das Verringern der Druckbarriere ist also eine Möglichkeit, wie eine Hiatushernie zum Reflux beitragen kann.
Wie bereits erwähnt, sind Schlucke wichtig, um Säure in der Speiseröhre zu beseitigen. Das Schlucken verursacht eine ringförmige Kontraktionswelle der Speiseröhrenmuskulatur, die das Lumen (innere Höhle) der Speiseröhre verengt. Die als Peristaltik bezeichnete Kontraktion beginnt in der oberen Speiseröhre und wandert zur unteren Speiseröhre. Es drückt Nahrung, Speichel und alles, was sich sonst noch in der Speiseröhre befindet, in den Magen.
Bei defekter Kontraktionswelle wird refluxierte Säure nicht in den Magen zurückgedrängt. Bei Patienten mit GERD wurden mehrere Kontraktionsanomalien beschrieben. Zum Beispiel können Kontraktionswellen nicht nach jedem Schlucken beginnen oder die Kontraktionswellen können absterben, bevor sie den Magen erreichen. Außerdem kann der durch die Kontraktionen erzeugte Druck zu schwach sein, um die Säure zurück in den Magen zu drücken. Solche Kontraktionsanomalien, die die Clearance von Säure aus der Speiseröhre verringern, werden häufig bei Patienten mit GERD gefunden. Tatsächlich werden sie am häufigsten bei Patienten mit der schwersten GERD gefunden. Es ist zu erwarten, dass die Auswirkungen abnormaler Kontraktionen der Speiseröhre nachts schlimmer sind, wenn die Schwerkraft nicht dazu beiträgt, die refluxierte Säure in den Magen zurückzuführen. Beachten Sie, dass Rauchen auch die Clearance von Säure aus der Speiseröhre erheblich verringert. Dieser Effekt hält mindestens 6 Stunden nach der letzten Zigarette an.
Der meiste Reflux während des Tages tritt nach den Mahlzeiten auf. Dieser Reflux ist wahrscheinlich auf vorübergehende LES-Relaxationen zurückzuführen, die durch Dehnung des Magens mit Nahrung verursacht werden. Bei einer Minderheit von Patienten mit GERD wurde festgestellt, dass sich der Magen nach einer Mahlzeit ungewöhnlich langsam entleert. Dies wird als Gastroparese bezeichnet. Die langsamere Entleerung des Magens verlängert die Magendehnung mit Nahrung nach den Mahlzeiten. Daher verlängert die langsamere Entleerung den Zeitraum, in dem es wahrscheinlicher zum Auftreten von Reflux kommt. Es gibt mehrere Medikamente, die mit einer gestörten Magenentleerung in Verbindung gebracht werden, wie zum Beispiel:
Personen sollten die Einnahme dieser oder anderer verschriebener Medikamente nicht abbrechen, bis der verschreibende Arzt die mögliche GERD-Situation mit ihnen besprochen hat.
Die Symptome einer unkomplizierten GERD sind hauptsächlich:
Andere Symptome treten auf, wenn Komplikationen von GERD auftreten, und werden mit den Komplikationen besprochen.
Wenn bei Patienten mit GERD Säurereflux in die Speiseröhre zurückfließt, werden Nervenfasern in der Speiseröhre stimuliert. Diese Nervenstimulation führt am häufigsten zu Sodbrennen, dem für GERD charakteristischen Schmerz. Sodbrennen wird normalerweise als brennender Schmerz in der Mitte der Brust beschrieben. Es kann hoch im Bauch beginnen oder bis in den Hals reichen. Bei manchen Patienten kann der Schmerz jedoch eher stechend oder druckartig als brennend sein. Solche Schmerzen können Herzschmerzen (Angina pectoris) imitieren. Bei anderen Patienten können sich die Schmerzen bis in den Rücken ausdehnen.
Da saurer Reflux häufiger nach Mahlzeiten auftritt, tritt Sodbrennen häufiger nach Mahlzeiten auf. Sodbrennen tritt auch häufiger auf, wenn Personen sich hinlegen, da Reflux ohne die Auswirkungen der Schwerkraft leichter auftritt und Säure langsamer in den Magen zurückgeführt wird. Viele Patienten mit GERD werden durch Sodbrennen aus dem Schlaf geweckt.
Episoden von Sodbrennen treten regelmäßig auf. Dies bedeutet, dass die Episoden über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten häufiger oder schwerer auftreten und dann für mehrere Wochen oder Monate weniger häufig oder schwerwiegender werden oder sogar ausbleiben. Diese Periodizität der Symptome liefert die Begründung für eine intermittierende Behandlung bei Patienten mit GERD, die keine Ösophagitis haben. Dennoch ist Sodbrennen ein lebenslanges Problem, das fast immer wiederkehrt.
Regurgitation ist das Auftreten von refluxierter Flüssigkeit im Mund. Bei den meisten Patienten mit GERD gelangen normalerweise nur geringe Flüssigkeitsmengen in die Speiseröhre, und die Flüssigkeit verbleibt in der unteren Speiseröhre. Gelegentlich werden bei manchen Patienten mit GERD größere Flüssigkeitsmengen, die manchmal Nahrung enthalten, refluxiert und erreichen die obere Speiseröhre.
Am oberen Ende der Speiseröhre befindet sich der obere Ösophagussphinkter (UES). Der UES ist ein ringförmiger Muskelring, der in seiner Wirkung dem LES sehr ähnlich ist. Das heißt, die UES verhindert, dass Speiseröhreninhalt in den Rachen zurückkehrt. Wenn kleine Mengen refluxierter Flüssigkeit und/oder Nahrungsmittel an der UES vorbei und in den Rachen gelangen, kann es zu einem sauren Geschmack im Mund kommen. Wenn größere Mengen die UES überschreiten, können Patienten plötzlich feststellen, dass ihr Mund mit der Flüssigkeit oder Nahrung gefüllt ist. Außerdem kann häufiges oder anhaltendes Aufstoßen zu säureinduzierten Erosionen der Zähne führen.
Übelkeit ist bei GERD ungewöhnlich. Bei einigen Patienten kann es jedoch häufig oder schwerwiegend sein und zu Erbrechen führen. Tatsächlich ist GERD bei Patienten mit ungeklärter Übelkeit und/oder Erbrechen eine der ersten Erkrankungen, die in Betracht gezogen werden muss. Es ist nicht klar, warum einige Patienten mit GERD hauptsächlich Sodbrennen und andere hauptsächlich Übelkeit entwickeln.
Die Flüssigkeit aus dem Magen, die in die Speiseröhre zurückfließt, schädigt die Zellen, die die Speiseröhre auskleiden. Der Körper reagiert so, wie er normalerweise auf Schäden reagiert, nämlich mit einer Entzündung (Ösophagitis). Der Zweck der Entzündung besteht darin, das schädliche Agens zu neutralisieren und den Heilungsprozess einzuleiten. Wenn der Schaden tief in die Speiseröhre eindringt, bildet sich ein Geschwür. Ein Geschwür ist einfach ein Riss in der Schleimhaut der Speiseröhre, der in einem entzündeten Bereich auftritt. Geschwüre und die zusätzliche Entzündung, die sie hervorrufen, können in die Blutgefäße der Speiseröhre eindringen und zu Blutungen in die Speiseröhre führen.
Gelegentlich ist die Blutung stark und erfordert möglicherweise:
Geschwüre der Speiseröhre heilen unter Narbenbildung (Fibrose) ab. Mit der Zeit schrumpft das Narbengewebe und verengt das Lumen (innere Höhle) der Speiseröhre. Diese narbige Verengung wird als Striktur bezeichnet. Geschluckte Nahrung kann in der Speiseröhre stecken bleiben, sobald die Verengung stark genug wird (normalerweise, wenn sie das Ösophaguslumen auf einen Durchmesser von einem Zentimeter einschränkt). Diese Situation kann eine endoskopische Entfernung der festsitzenden Nahrung erforderlich machen. Anschließend muss die Verengung gedehnt (geweitet) werden, um ein Anhaften von Speisen zu verhindern. Um ein erneutes Auftreten der Striktur zu verhindern, muss außerdem auch ein Reflux verhindert werden.
Lang andauernde und/oder schwere GERD verursacht bei manchen Patienten Veränderungen in den Zellen, die die Speiseröhre auskleiden. Diese Zellen sind präkanzerös und können, obwohl normalerweise, krebsartig werden. Dieser Zustand wird als Barrett-Ösophagus bezeichnet und tritt bei etwa 10 % der Patienten mit GERD auf. Die Art von Speiseröhrenkrebs im Zusammenhang mit Barrett-Ösophagus (Adenokarzinom) nimmt an Häufigkeit zu. Es ist nicht klar, warum einige Patienten mit GERD einen Barrett-Ösophagus entwickeln, die meisten jedoch nicht.
Barrett-Ösophagus kann zum Zeitpunkt einer Endoskopie visuell erkannt und durch mikroskopische Untersuchung der Auskleidungszellen bestätigt werden. Dann können sich Patienten mit Barrett-Ösophagus regelmäßigen Überwachungsendoskopien mit Biopsien unterziehen, obwohl keine Einigung darüber besteht, welche Patienten überwacht werden müssen. Der Zweck der Überwachung besteht darin, das Fortschreiten von der Krebsvorstufe zu stärker kanzerösen Veränderungen zu erkennen, damit eine krebsvorbeugende Behandlung eingeleitet werden kann. Es wird auch angenommen, dass Patienten mit Barrett-Ösophagus eine maximale Behandlung für GERD erhalten sollten, um weitere Schäden an der Speiseröhre zu verhindern. Es werden Verfahren untersucht, die die abnormen Auskleidungszellen entfernen. Zur Entfernung der Zellen können mehrere endoskopische, nicht chirurgische Techniken angewendet werden. Diese Techniken sind attraktiv, weil sie keine Operation erfordern; Es treten jedoch Komplikationen auf, und die langfristige Wirksamkeit der Behandlungen wurde noch nicht bestimmt. Die chirurgische Entfernung der Speiseröhre ist immer eine Option.
Viele Nerven befinden sich in der unteren Speiseröhre. Einige dieser Nerven werden durch die refluxierte Säure stimuliert, und diese Stimulation führt zu Schmerzen (normalerweise Sodbrennen). Andere Nerven, die stimuliert werden, verursachen keine Schmerzen. Stattdessen stimulieren sie noch andere Nerven, die Husten auslösen. Auf diese Weise kann zurückgeflossene Flüssigkeit Husten verursachen, ohne jemals den Rachen zu erreichen! In ähnlicher Weise kann Reflux in den unteren Ösophagus Ösophagusnerven stimulieren, die mit den Nerven verbunden sind und diese stimulieren können, die zu den Lungen führen. Diese Nerven zu den Lungen können dann dazu führen, dass sich die kleineren Atemschläuche verengen, was zu einem Asthmaanfall führt.
Obwohl GERD Husten verursachen kann, ist es keine häufige Ursache für unerklärlichen Husten. Obwohl GERD auch eine Ursache für Asthma sein kann, ist es wahrscheinlicher, dass es Asthmaanfälle bei Patienten auslöst, die bereits Asthma haben. Obwohl chronischer Husten und Asthma häufige Beschwerden sind, ist nicht klar, wie oft sie durch GERD verschlimmert oder verursacht werden.
Wenn refluxierte Flüssigkeit den oberen Ösophagussphinkter passiert, kann sie in den Rachen (Pharynx) und sogar in den Kehlkopf (Larynx) gelangen. Die daraus resultierende Entzündung kann zu Halsschmerzen und Heiserkeit führen. Wie bei Husten und Asthma ist nicht klar, wie häufig GERD für ansonsten unerklärliche Entzündungen des Rachens und des Kehlkopfs verantwortlich ist.
Refluxierte Flüssigkeit, die aus dem Rachen (Pharynx) in den Kehlkopf gelangt, kann in die Lunge gelangen (Aspiration). Der Rückfluss von Flüssigkeit in die Lunge (Aspiration genannt) führt oft zu Husten und Würgen. Aspiration kann jedoch auch ohne diese Symptome auftreten. Mit oder ohne diese Symptome kann die Aspiration zu einer Infektion der Lunge und einer Lungenentzündung führen. Diese Art von Lungenentzündung ist ein ernstes Problem, das eine sofortige Behandlung erfordert. Wenn die Aspiration nicht von Symptomen begleitet wird, kann dies zu einer langsamen, fortschreitenden Vernarbung der Lunge (Lungenfibrose) führen, die auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zu sehen ist. Die Aspiration tritt eher nachts auf, da dann die Prozesse (Mechanismen), die vor Reflux schützen, nicht aktiv sind und der Hustenreflex, der die Lunge schützt, ebenfalls nicht aktiv ist.
Der Rachen kommuniziert mit den Nasengängen. Bei kleinen Kindern befinden sich dort, wo der obere Teil des Rachens in die Nasengänge übergeht, zwei Flecken Lymphgewebe, die Polypen genannt werden. Die Passagen von den Nasennebenhöhlen und die Röhren von den Mittelohren (Eustachische Röhren) münden in die Rückseite der Nasengänge in der Nähe der Polypen. Refluxierte Flüssigkeit, die in den oberen Rachen gelangt, kann die Adenoide entzünden und zum Anschwellen bringen. Die geschwollenen Adenoide können dann die Durchgänge von den Nebenhöhlen und den Eustachischen Röhren blockieren. Wenn die Nasennebenhöhlen und Mittelohren durch die Schwellung der Adenoide von den Nasengängen verschlossen sind, sammelt sich Flüssigkeit in ihnen an. Diese Flüssigkeitsansammlung kann zu Beschwerden in den Nebenhöhlen und Ohren führen. Da die Adenoide bei kleinen Kindern und nicht bei Erwachsenen auffällig sind, wird diese Flüssigkeitsansammlung in den Ohren und Nebenhöhlen bei Kindern und nicht bei Erwachsenen beobachtet.
Es gibt eine Vielzahl von Verfahren, Tests und Auswertungen von Symptomen (z. B. Sodbrennen), um Patienten mit GERD zu diagnostizieren und zu beurteilen.
Die übliche Art und Weise, dass GERD durch sein charakteristisches Symptom, Sodbrennen, verursacht wird. Sodbrennen wird am häufigsten als substernales (unter der Mitte der Brust) Brennen beschrieben, das nach dem Essen auftritt und sich oft im Liegen verschlimmert. Um die Diagnose zu bestätigen, behandeln Ärzte Patienten oft mit Medikamenten, um die Magensäureproduktion zu unterdrücken. Ist das Sodbrennen dann weitgehend zurückgegangen, gilt die Diagnose GERD als gesichert. Dieser Ansatz, eine Diagnose auf der Grundlage des Ansprechens der Symptome auf die Behandlung zu stellen, wird allgemein als Therapieversuch bezeichnet.
Es gibt Probleme mit diesem Ansatz. Zum Beispiel können Patienten mit Zuständen, die GERD nachahmen können, insbesondere Zwölffingerdarm- oder Magengeschwüre, auch tatsächlich auf eine solche Behandlung ansprechen. Wenn der Arzt in dieser Situation davon ausgeht, dass das Problem GERD ist, würde die Ursache der Ulkuserkrankung übersehen werden, wie z. B. eine Art von Infektion namens Helicobacter pylori (H. pylori ) oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente oder NSAIDs (z. B. Ibuprofen) können ebenfalls Geschwüre verursachen und diese Erkrankungen würden anders behandelt als GERD.
Darüber hinaus gibt es, wie bei jeder Behandlung, vielleicht 20 % Placebo-Effekt, was bedeutet, dass 20 % der Patienten auf eine (inaktive) Placebo-Pille oder tatsächlich auf jede Behandlung ansprechen. Dies bedeutet, dass 20 % der Patienten, deren Symptome andere Ursachen als GERD (oder Geschwüre) haben, nach Erhalt der GERD-Behandlung eine Verringerung ihrer Symptome erfahren werden. Daher werden diese Patienten auf der Grundlage ihres Ansprechens auf die Behandlung (der therapeutische Versuch) weiterhin wegen GERD behandelt, obwohl sie keine GERD haben. Außerdem wird der wahren Ursache ihrer Symptome nicht nachgegangen.
Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (auch als Ösophago-Gastro-Duodenoskopie oder EGD bekannt) ist eine gängige Methode zur Diagnose von GERD. EGD ist ein Verfahren, bei dem ein Schlauch mit einem optischen System zur Visualisierung geschluckt wird. Während die Sonde den Magen-Darm-Trakt hinunterfährt, kann die Auskleidung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms untersucht werden.
Die Speiseröhre der meisten Patienten mit Refluxsymptomen sieht normal aus. Daher hilft bei den meisten Patienten die Endoskopie nicht bei der Diagnose von GERD. Manchmal ist die Schleimhaut der Speiseröhre jedoch entzündet (Ösophagitis). Wenn außerdem Erosionen (oberflächliche Risse in der Speiseröhrenschleimhaut) oder Geschwüre (tiefere Risse in der Speiseröhrenschleimhaut) zu sehen sind, kann eine GERD-Diagnose sicher gestellt werden. Die Endoskopie wird auch einige der Komplikationen von GERD identifizieren, insbesondere Geschwüre, Strikturen und Barrett-Ösophagus. Es können auch Biopsien entnommen werden.
Schließlich können andere häufige Probleme, die GERD verursachen können, wie Symptome (z. B. Geschwüre, Entzündungen oder Krebs des Magens oder Zwölffingerdarms) mit EGD diagnostiziert werden.
Biopsien der Speiseröhre, die durch das Endoskop gewonnen werden, werden als nicht sehr nützlich für die Diagnose von GERD angesehen. Sie sind jedoch nützlich bei der Diagnose von Krebs oder anderen Ursachen einer Ösophagusentzündung als saurem Reflux, insbesondere Infektionen. Darüber hinaus sind Biopsien die einzige Möglichkeit, die zellulären Veränderungen des Barrett-Ösophagus zu diagnostizieren. In jüngerer Zeit wurde vermutet, dass selbst bei Patienten mit GERD, deren Speiseröhren für das Auge normal erscheinen, Biopsien eine Erweiterung der Räume zwischen den Auskleidungszellen zeigen, möglicherweise ein Hinweis auf eine Schädigung. Es ist jedoch noch zu früh, um zu dem Schluss zu kommen, dass die Beobachtung einer Verbreiterung spezifisch genug ist, um sicher zu sein, dass GERD vorhanden ist.
Vor der Einführung der Endoskopie war eine Röntgenaufnahme der Speiseröhre (Ösophagogramm genannt) das einzige Mittel zur Diagnose von GERD. Die Patienten schluckten Barium (Kontrastmittel) und es wurden Röntgenaufnahmen der mit Barium gefüllten Speiseröhre angefertigt. Das Problem mit dem Ösophagogramm war, dass es ein unempfindlicher Test zur Diagnose von GERD war. Das heißt, es konnten bei vielen Patienten mit GERD keine Anzeichen von GERD gefunden werden, weil die Patienten wenig oder keine Schäden an der Auskleidung der Speiseröhre hatten. Die Röntgenbilder konnten nur die seltenen Komplikationen von GERD zeigen, zum Beispiel Geschwüre und Strikturen. Röntgenaufnahmen wurden als Mittel zur Diagnose von GERD aufgegeben, obwohl sie zusammen mit der Endoskopie bei der Bewertung von Komplikationen immer noch nützlich sein können.
Wenn GERD den Rachen oder Kehlkopf betrifft und Symptome wie Husten, Heiserkeit oder Halsschmerzen verursacht, suchen die Patienten häufig einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt (HNO) auf. Häufig findet der HNO-Arzt Anzeichen einer Entzündung des Rachens oder des Kehlkopfes. Obwohl Erkrankungen des Rachens oder des Kehlkopfes normalerweise die Ursache der Entzündung sind, kann manchmal GERD die Ursache sein. Dementsprechend versuchen HNO-Ärzte häufig eine säureunterdrückende Behandlung, um die Diagnose GERD zu bestätigen. Dieser Ansatz hat jedoch die gleichen Probleme wie oben diskutiert, die sich aus der Verwendung des Ansprechens auf die Behandlung zur Bestätigung von GERD ergeben.
Der Ösophagussäuretest gilt als „Goldstandard“ zur Diagnose von GERD. Wie bereits erwähnt, ist Säurereflux in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Patienten mit den Symptomen oder Komplikationen von GERD haben jedoch einen stärkeren Rückfluss von Säure als Personen ohne die Symptome oder Komplikationen von GERD. Darüber hinaus können normale Personen und Patienten mit GERD anhand der Zeitdauer, in der die Speiseröhre Säure enthält, mäßig gut voneinander unterschieden werden.
Die Zeit, die die Speiseröhre Säure enthält, wird durch einen Test bestimmt, der als 24-Stunden-pH-Test der Speiseröhre bezeichnet wird. (pH ist eine mathematische Art, den Säuregehalt auszudrücken.) Für diesen Test wird ein kleiner Schlauch (Katheter) durch die Nase eingeführt und in der Speiseröhre positioniert. An der Spitze des Katheters befindet sich ein Sensor, der Säure wahrnimmt. Das andere Ende des Katheters tritt aus der Nase aus, wickelt sich wieder über das Ohr und wandert nach unten zur Taille, wo es an einem Rekorder befestigt wird. Jedes Mal, wenn Säure aus dem Magen in die Speiseröhre zurückfließt, wird der Sensor stimuliert und der Rekorder zeichnet die Reflux-Episode auf. Nach 20 bis 24 Stunden wird der Katheter entfernt und die Aufzeichnung des Refluxes vom Rekorder analysiert.
Es gibt Probleme bei der Verwendung von pH-Tests zur Diagnose von GERD. Trotz der Tatsache, dass normale Personen und Patienten mit GERD ziemlich gut auf der Grundlage von pH-Studien getrennt werden können, ist die Trennung nicht perfekt. Daher haben einige Patienten mit GERD normale Mengen an saurem Reflux und einige Patienten ohne GERD haben anormale Mengen an saurem Reflux. Es erfordert etwas anderes als den pH-Test, um das Vorhandensein von GERD zu bestätigen, z. B. typische Symptome, Ansprechen auf die Behandlung oder das Vorhandensein von Komplikationen von GERD. GERD kann auch zuverlässig diagnostiziert werden, wenn Episoden von Sodbrennen mit saurem Reflux korrelieren, wie durch Säuretests gezeigt wird.
pH-Tests haben bei der Behandlung von GERD andere Verwendungen als nur die Diagnose von GERD. Der Test kann beispielsweise helfen festzustellen, warum GERD-Symptome nicht auf die Behandlung ansprechen. Vielleicht 10 bis 20 Prozent der Patienten werden ihre Symptome durch die Behandlung von GERD nicht wesentlich verbessern. Dieses mangelnde Ansprechen auf die Behandlung könnte durch eine unwirksame Behandlung verursacht werden. Dies bedeutet, dass das Medikament die Säureproduktion des Magens nicht ausreichend unterdrückt und den sauren Rückfluss nicht reduziert. Alternativ kann das Ausbleiben des Ansprechens durch eine falsche Diagnose von GERD erklärt werden. In beiden Situationen kann der pH-Test sehr nützlich sein. Wenn der Test einen erheblichen Säurerückfluss zeigt, während die Medikation fortgesetzt wird, ist die Behandlung unwirksam und muss geändert werden. Wenn der Test eine gute Säureunterdrückung mit minimalem Säurerückfluss zeigt, ist die Diagnose GERD wahrscheinlich falsch und es müssen andere Ursachen für die Symptome gesucht werden.
pH-Tests können auch verwendet werden, um zu beurteilen, ob Reflux die Ursache von Symptomen (normalerweise Sodbrennen) ist. Um diese Bewertung vorzunehmen, während der 24-Stunden-pH-Test durchgeführt wird, zeichnen die Patienten jedes Mal auf, wenn sie Symptome haben. Bei der Analyse des Tests kann dann festgestellt werden, ob zum Zeitpunkt der Symptome ein saurer Reflux aufgetreten ist oder nicht. Wenn Reflux gleichzeitig mit den Symptomen aufgetreten ist, dann ist Reflux wahrscheinlich die Ursache der Symptome. Wenn zum Zeitpunkt der Symptome kein Reflux vorlag, ist Reflux wahrscheinlich nicht die Ursache der Symptome.
Schließlich können pH-Tests verwendet werden, um Patienten vor einer endoskopischen oder chirurgischen Behandlung von GERD zu bewerten. Wie oben besprochen, werden etwa 20 % der Patienten eine Verringerung ihrer Symptome haben, obwohl sie kein GERD haben (der Placebo-Effekt). Vor einer endoskopischen oder chirurgischen Behandlung ist es wichtig, diese Patienten zu identifizieren, da sie wahrscheinlich nicht von den Behandlungen profitieren werden. Die pH-Studie kann verwendet werden, um diese Patienten zu identifizieren, da sie normale Mengen an saurem Reflux haben werden.
A newer method for prolonged measurement (48 hours) of acid exposure in the esophagus utilizes a small, wireless capsule that is attached to the esophagus just above the LES. The capsule is passed to the lower esophagus by a tube inserted through either the mouth or the nose. After the capsule is attached to the esophagus, the tube is removed. The capsule measures the acid refluxing into the esophagus and transmits this information to a receiver that is worn at the waist. After the study, usually after 48 hours, the information from the receiver is downloaded into a computer and analyzed. The capsule falls off of the esophagus after 3-5 days and is passed in the stool. (The capsule is not reused.)
The advantage of the capsule over standard pH testing is that there is no discomfort from a catheter that passes through the throat and nose. Moreover, with the capsule, patients look normal (they don't have a catheter protruding from their noses) and are more likely to go about their daily activities, for example, go to work, without feeling self-conscious. Because the capsule records for a longer period than the catheter (48 versus 24 hours), more data on acid reflux and symptoms are obtained. Nevertheless, it is not clear whether obtaining additional information is important.
Capsule pH testing is expensive. Sometimes the capsule does not attach to the esophagus or falls off prematurely. For periods of time the receiver may not receive signals from the capsule, and some of the information about reflux of acid may be lost. Occasionally there is pain with swallowing after the capsule has been placed, and the capsule may need to be removed endoscopically. Use of the capsule is an exciting use of new technology although it has its own specific problems.
Esophageal motility testing determines how well the muscles of the esophagus are working. For motility testing, a thin tube (catheter) is passed through a nostril, down the back of the throat, and into the esophagus. On the part of the catheter that is inside the esophagus are sensors that sense pressure. A pressure is generated within the esophagus that is detected by the sensors on the catheter when the muscle of the esophagus contracts. The end of the catheter that protrudes from the nostril is attached to a recorder that records the pressure. During the test, the pressure at rest and the relaxation of the lower esophageal sphincter are evaluated. The patient then swallows sips of water to evaluate the contractions of the esophagus.
Esophageal motility testing has two important uses in evaluating GERD. The first is in evaluating symptoms that do not respond to treatment for GERD since the abnormal function of the esophageal muscle sometimes causes symptoms that resemble the symptoms of GERD. Motility testing can identify some of these abnormalities and lead to a diagnosis of an esophageal motility disorder. The second use is evaluation prior to surgical or endoscopic treatment for GERD. In this situation, the purpose is to identify patients who also have motility disorders of the esophageal muscle. The reason for this is that in patients with motility disorders, some surgeons will modify the type of surgery they perform for GERD.
Gastric emptying studies are studies that determine how well food empties from the stomach. As discussed above, about 20 % of patients with GERD have slow emptying of the stomach that may be contributing to the reflux of acid. For gastric emptying studies, the patient eats a meal that is labeled with a radioactive substance. A sensor that is similar to a Geiger counter is placed over the stomach to measure how quickly the radioactive substance in the meal empties from the stomach.
Information from the emptying study can be useful for managing patients with GERD. For example, if a patient with GERD continues to have symptoms despite treatment with the usual medications, doctors might prescribe other medications that speed-up emptying of the stomach. Alternatively, in conjunction with GERD surgery, they might do a surgical procedure that promotes a more rapid emptying of the stomach. Nevertheless, it is still debated whether a finding of reduced gastric emptying should prompt changes in the surgical treatment of GERD.
Symptoms of nausea, vomiting, and regurgitation may be due either to abnormal gastric emptying or GERD. An evaluation of gastric emptying, therefore, may be useful in identifying patients whose symptoms are due to abnormal emptying of the stomach rather than to GERD.
The acid perfusion (Bernstein) test is used to determine if chest pain is caused by acid reflux. For the acid perfusion test, a thin tube is passed through one nostril, down the back of the throat, and into the middle of the esophagus. A dilute, acid solution and a physiologic salt solution (similar to the fluid that bathes the body's cells) are alternately poured (perfused) through the catheter and into the esophagus. The patient is unaware of which solution is being infused. If the perfusion with acid provokes the patient's usual pain and perfusion of the salt solution produces no pain, it is likely that the patient's pain is caused by acid reflux.
The acid perfusion test, however, is used only rarely. A better test for correlating pain and acid reflux is a 24-hour esophageal pH or pH capsule study during which patients note when they are having pain. It then can be determined from the pH recording if there was an episode of acid reflux at the time of the pain. This is the preferable way of deciding if acid reflux is causing a patient's pain. It does not work well, however, for patients who have infrequent pain, for example every two to three days, which may be missed by a one or two day pH study. In these cases, an acid perfusion test may be reasonable.
One of the simplest treatments for GERD is referred to as life-style changes, a combination of several changes in habit, particularly related to eating.
As discussed above, reflux of acid is more injurious at night than during the day. At night, when individuals are lying down, it is easier for reflux to occur. The reason that it is easier is because gravity is not opposing the reflux, as it does in the upright position during the day. In addition, the lack of an effect of gravity allows the refluxed liquid to travel further up the esophagus and remain in the esophagus longer. These problems can be overcome partially by elevating the upper body in bed. The elevation is accomplished either by putting blocks under the bed's feet at the head of the bed or, more conveniently, by sleeping with the upper body on a foam rubber wedge. These maneuvers raise the esophagus above the stomach and partially restore the effects of gravity. It is important that the upper body and not just the head be elevated. Elevating only the head does not raise the esophagus and fails to restore the effects of gravity.
Elevation of the upper body at night generally is recommended for all patients with GERD. Nevertheless, most patients with GERD have reflux only during the day and elevation at night is of little benefit for them. It is not possible to know for certain which patients will benefit from elevation at night unless acid testing clearly demonstrates night reflux. However, patients who have heartburn, regurgitation, or other symptoms of GERD at night are probably experiencing reflux at night and definitely should elevate their upper body when sleeping. Reflux also occurs less frequently when patients lie on their left rather than their right sides.
Several changes in eating habits can be beneficial in treating GERD. Reflux is worse following meals. This probably is so because the stomach is distended with food at that time and transient relaxations of the lower esophageal sphincter are more frequent. Therefore, smaller and earlier evening meals may reduce the amount of reflux for two reasons. First, the smaller meal results in lesser distention of the stomach. Second, by bedtime, a smaller and earlier meal is more likely to have emptied from the stomach than is a larger one. As a result, reflux is less likely to occur when patients with GERD lie down to sleep.
Certain foods are known to reduce the pressure in the lower esophageal sphincter and thereby promote reflux. These foods should be avoided and include:
Fatty foods (which should be decreased) and smoking (which should be stopped) also reduce the pressure in the sphincter and promote reflux.
In addition, patients with GERD may find that other foods aggravate their symptoms. Examples are spicy or acid-containing foods, like citrus juices, carbonated beverages, and tomato juice. These foods should also be avoided if they provoke symptoms.
One novel approach to the treatment of GERD is chewing gum. Chewing gum stimulates the production of more bicarbonate-containing saliva and increases the rate of swallowing. After the saliva is swallowed, it neutralizes acid in the esophagus. In effect, chewing gum exaggerates one of the normal processes that neutralize acid in the esophagus. It is not clear, however, how effective chewing gum is in treating heartburn. Nevertheless, chewing gum after meals is certainly worth a try.
There is a variety of over-the-counter (for example, antacids and foam barriers) and prescription medications (for example, proton pump inhibitors, histamine antagonists, and promotility drugs) for treating GERD.
Despite the development of potent medications for the treatment of GERD, antacids remain a mainstay of treatment. Antacids neutralize the acid in the stomach so that there is no acid to reflux. The problem with antacids is that their action is brief. They are emptied from the empty stomach quickly, in less than an hour, and the acid then re-accumulates. The best way to take antacids, therefore, is approximately one hour after meals, which is just before the symptoms of reflux begin after a meal. Since the food from meals slows the emptying from the stomach, an antacid taken after a meal stays in the stomach longer and is effective longer. For the same reason, a second dose of antacids approximately two hours after a meal takes advantage of the continuing post-meal slower emptying of the stomach and replenishes the acid-neutralizing capacity within the stomach.
Antacids may be aluminum, magnesium, or calcium-based. Calcium-based antacids (usually calcium carbonate), unlike other antacids, stimulate the release of gastrin from the stomach and duodenum. Gastrin is the hormone that is primarily responsible for the stimulation of acid secretion by the stomach. Therefore, the secretion of acid rebounds after the direct acid-neutralizing effect of the calcium carbonate is exhausted. The rebound is due to the release of gastrin, which results in an overproduction of acid. Theoretically at least, this increased acid is not good for GERD.
Acid rebound, however, is not clinically important. That is, treatment with calcium carbonate is not less effective or safe than treatment with antacids not containing calcium carbonate. Nevertheless, the phenomenon of acid rebound is theoretically harmful. In practice, therefore, calcium-containing antacids such as Tums and Rolaids are not recommended for frequent use. The occasional use of these calcium carbonate-containing antacids, however, is not believed to be harmful. The advantages of calcium carbonate-containing antacids are their low cost, the calcium they add to the diet, and their convenience as compared to liquids.
Aluminum-containing antacids tend to cause constipation, while magnesium-containing antacids tend to cause diarrhea. If diarrhea or constipation becomes a problem, it may be necessary to switch antacids, or use antacids containing both aluminum and magnesium.
Although antacids can neutralize acid, they do so for only a short period. For substantial neutralization of acid throughout the day, antacids would need to be given frequently, at least every hour.
The first medication developed for the more effective and convenient treatment of acid-related diseases, including GERD, was a histamine antagonist, specifically cimetidine (Tagamet). Histamine is an important chemical because it stimulates acid production by the stomach. Released within the wall of the stomach, histamine attaches to receptors (binders) on the stomach's acid-producing cells and stimulates the cells to produce acid. Histamine antagonists work by blocking the receptor for histamine and thereby preventing histamine from stimulating the acid-producing cells. (Histamine antagonists are referred to as H2 antagonists because the specific receptor they block is the histamine type 2 receptor.)
As histamine is particularly important for the stimulation of acid after meals, H2 antagonists are best taken 30 minutes before meals. The reason for this timing is so that the H2 antagonists will be at peak levels in the body after the meal when the stomach is actively producing acid. H2 antagonists also can be taken at bedtime to suppress the nighttime production of acid.
H2 antagonists are very good for relieving the symptoms of GERD, particularly heartburn. However, they are not very good for healing the inflammation (esophagitis) that may accompany GERD. They are used primarily for the treatment of heartburn in GERD that is not associated with inflammation or complications, such as erosions or ulcers, strictures, or Barrett's esophagus.
Three different H2 antagonists are available by prescription, including cimetidine (Tagamet), nizatidine (Axid), and famotidine (Pepcid). Two of these, cimetidine (Tagamet HB) and famotidine (Pepcid AC, Zantac 360) are available over-the-counter (OTC), without the need for a prescription. However, the OTC dosages are lower than those available by prescription.
The second type of drug developed specifically for acid-related diseases, such as GERD, was a proton pump inhibitor (PPI), specifically, omeprazole (Prilosec). A PPI blocks the secretion of acid into the stomach by the acid-secreting cells. The advantage of a PPI over an H2 antagonist is that the PPI shuts off acid production more completely and for a longer period of time. Not only is the PPI good for treating the symptom of heartburn, but it also is good for protecting the esophagus from acid so that esophageal inflammation can heal.
PPIs are used when H2 antagonists do not relieve symptoms adequately or when complications of GERD such as erosions or ulcers, strictures, or Barrett's esophagus exist. Five different PPIs are approved for the treatment of GERD, including omeprazole (Prilosec, Dexilant), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), pantoprazole (Protonix), and esomeprazole (Nexium), and dexlansoprazole (Dexilant). A sixth PPI product consists of a combination of omeprazole and sodium bicarbonate (Zegerid). PPIs (except for Zegerid) are best taken an hour before meals. The reason for this timing is that the PPIs work best when the stomach is most actively producing acid, which occurs after meals. If the PPI is taken before the meal, it is at peak levels in the body after the meal when the acid is being made.
Pro-motility drugs work by stimulating the muscles of the gastrointestinal tract, including the esophagus, stomach, small intestine, and/or colon. One pro-motility drug, metoclopramide (Reglan), is approved for GERD. Pro-motility drugs increase the pressure in the lower esophageal sphincter and strengthen the contractions (peristalsis) of the esophagus. Both effects would be expected to reduce the reflux of acid. However, these effects on the sphincter and esophagus are small. Therefore, it is believed that the primary effect of metoclopramide may be to speed up emptying of the stomach, which also would be expected to reduce reflux.
Pro-motility drugs are most effective when taken 30 minutes before meals and again at bedtime. They are not very effective for treating either the symptoms or complications of GERD. Therefore, the pro-motility agents are reserved either for patients who do not respond to other treatments or are added to enhance other treatments for GERD.
Foam barriers provide a unique form of treatment for GERD. Foam barriers are tablets that are composed of an antacid and a foaming agent. As the tablet disintegrates and reaches the stomach, it turns into foam that floats on top of the liquid contents of the stomach. The foam forms a physical barrier to the reflux of liquid. At the same time, the antacid bound to the foam neutralizes acid that comes into contact with the foam. The tablets are best taken after meals (when the stomach is distended) and when lying down, both times when reflux is more likely to occur. Foam barriers are not often used as the first or only treatment for GERD. Rather, they are added to other drugs for GERD when the other drugs are not adequately effective in relieving symptoms. There is only one foam barrier, which is a combination of aluminum hydroxide gel, magnesium trisilicate, and alginate (Gaviscon).
The drugs described above usually are effective in treating the symptoms and complications of GERD. Nevertheless, sometimes they are not. For example, despite adequate suppression of acid and relief from heartburn, regurgitation, with its potential for complications in the lungs, may still occur. Moreover, the amounts and/or numbers of drugs that are required for satisfactory treatment are sometimes so great that drug treatment is unreasonable. In such situations, surgery can effectively stop reflux.
The surgical procedure that is done to prevent reflux is technically known as fundoplication and is called reflux surgery or anti-reflux surgery. During fundoplication, any hiatal hernial sac is pulled below the diaphragm and stitched there. In addition, the opening in the diaphragm through which the esophagus passes is tightened around the esophagus. Finally, the upper part of the stomach next to the opening of the esophagus into the stomach is wrapped around the lower esophagus to make an artificial lower esophageal sphincter. All of this surgery can be done through an incision in the abdomen (laparotomy) or using a technique called laparoscopy. During laparoscopy, a small viewing device and surgical instruments are passed through several small puncture sites in the abdomen. This procedure avoids the need for a major abdominal incision.
Surgery is very effective at relieving symptoms and treating the complications of GERD. Approximately 80% of patients will have good or excellent relief of their symptoms for at least 5 to 10 years. Nevertheless, many patients who have had surgery will continue to take drugs for reflux. It is not clear whether they take the drugs because they continue to have reflux and symptoms of reflux or if they take them for symptoms that are being caused by problems other than GERD. The most common complication of fundoplication is swallowed food that sticks at the artificial sphincter. Fortunately, the sticking usually is temporary. If it is not transient, endoscopic treatment to stretch (dilate) the artificial sphincter usually will relieve the problem. Only occasionally is it necessary to re-operate to revise the prior surgery.
Very recently, endoscopic techniques for the treatment of GERD have been developed and tested. One type of endoscopic treatment involves suturing (stitching) the area of the lower esophageal sphincter, which essentially tightens the sphincter.
A second type involves the application of radio-frequency waves to the lower part of the esophagus just above the sphincter. The waves cause damage to the tissue beneath the esophageal lining and a scar (fibrosis) forms. The scar shrinks and pulls on the surrounding tissue, thereby tightening the sphincter and the area above it.
A third type of endoscopic treatment involves the injection of materials into the esophageal wall in the area of the LES. The injected material is intended to increase pressure in the LES and thereby prevent reflux. In one treatment the injected material was a polymer. Unfortunately, the injection of polymer led to serious complications, and the material for injection is no longer available. Another treatment involving injection of expandable pellets also was discontinued. Limited information is available about a third type of injection which uses gelatinous polymethylmethacrylate microspheres.
Endoscopic treatment has the advantage of not requiring surgery. It can be performed without hospitalization. Experience with endoscopic techniques is limited. It is not clear how effective they are, especially long-term. Because the effectiveness and the full extent of potential complications of endoscopic techniques are not clear, it is felt generally that endoscopic treatment should only be done as part of experimental trials.
Transient LES relaxations appear to be the most common way in which acid reflux occurs. Although there is an available drug that prevents relaxations (baclofen), it has side effects that are too frequent to be generally useful. Much attention is being directed at the development of drugs that prevent these relaxations without accompanying side effects.
There are several ways to approach the evaluation and management of GERD. The approach depends primarily on the frequency and severity of symptoms, the adequacy of the response to treatment, and the presence of complications.
For infrequent heartburn, the most common symptom of GERD, life-style changes and an occasional antacid may be all that is necessary. If heartburn is frequent, daily non-prescription-strength (over-the-counter) H2 antagonists may be adequate. A foam barrier also can be used with the antacid or H2 antagonist.
If life-style changes and antacids, non-prescription H2 antagonists, and a foam barrier do not adequately relieve heartburn, it is time to see a physician for further evaluation and to consider prescription-strength drugs. The evaluation by the physician should include an assessment for possible complications of GERD based on the presence of such symptoms or findings as:
Clues to the presence of diseases that may mimic GERD, such as gastric or duodenal ulcers and esophageal motility disorders, should be sought.
If there are no symptoms or signs of complications and no suspicion of other diseases, a therapeutic trial of acid suppression with H2 antagonists often is used. If H2 antagonists are not adequately effective, a second trial, with the more potent PPIs, can be given. Sometimes, a trial of treatment begins with a PPI and skips the H2 antagonist. If treatment relieves the symptoms completely, no further evaluation may be necessary and the effective drug, the H2 antagonist or PPI, is continued. As discussed previously, however, there are potential problems with this commonly used approach, and some physicians would recommend a further evaluation for almost all patients they see.
If at the time of evaluation, there are symptoms or signs that suggest complicated GERD or a disease other than GERD or if the relief of symptoms with H2 antagonists or PPIs is not satisfactory, a further evaluation by endoscopy (EGD) definitely should be done.
There are several possible results of endoscopy and each requires a different approach to treatment. If the esophagus is normal and no other diseases are found, the goal of treatment simply is to relieve symptoms. Therefore, prescription strength H2 antagonists or PPIs are appropriate. If damage to the esophagus (esophagitis or ulceration) is found, the goal of treatment is healing the damage. In this case, PPIs are preferred over H2 antagonists because they are more effective for healing.
If complications of GERD, such as stricture or Barrett's esophagus are found, treatment with PPIs also is more appropriate. However, the adequacy of the PPI treatment probably should be evaluated with a 24-hour pH study during treatment with the PPI. (With PPIs, although the amount of acid reflux may be reduced enough to control symptoms, it may still be abnormally high. Therefore, judging the adequacy of suppression of acid reflux by only the response of symptoms to treatment is not satisfactory.) Strictures may also need to be treated by endoscopic dilatation (widening) of the esophageal narrowing. With Barrett's esophagus, periodic endoscopic examination should be done to identify pre-malignant changes in the esophagus.
If symptoms of GERD do not respond to maximum doses of PPI, there are two options for management. The first is to perform 24-hour pH testing to determine whether the PPI is ineffective or if a disease other than GERD is likely to be present. If the PPI is ineffective, a higher dose of PPI may be tried. The second option is to go ahead without 24 hour pH testing and to increase the dose of PPI. Another alternative is to add another drug to the PPI that works in a way that is different from the PPI, for example, a pro-motility drug or a foam barrier. If necessary, all three types of drugs can be used. If there is not a satisfactory response to this maximal treatment, 24 hour pH testing should be done.
Who should consider surgery or, perhaps, an endoscopic treatment trial for GERD? (As mentioned previously, the effectiveness of the recently developed endoscopic treatments remains to be determined.) Patients should consider surgery if they have regurgitation that cannot be controlled with drugs. This recommendation is particularly important if the regurgitation results in infections in the lungs or occurs at night when aspiration into the lungs is more likely. Patients also should consider surgery if they require large doses of PPI or multiple drugs to control their reflux. It is debated whether or not a desire to be free of the need to take life-long drugs to prevent symptoms of GERD is by itself a satisfactory reason for having surgery.
Some physicians - primarily surgeons - recommend that all patients with Barrett's esophagus should have surgery. This recommendation is based on the belief that surgery is more effective than endoscopic surveillance or ablation of the abnormal tissue followed by treatment with acid-suppressing drugs in preventing both the reflux and the cancerous changes in the esophagus. There are no studies, however, demonstrating the superiority of surgery over drugs or ablation for the treatment of GERD and its complications. Moreover, the effectiveness of drug treatment can be monitored with 24 hour pH testing.
One unresolved issue in GERD is the inconsistent relationships among acid reflux, heartburn, and damage to the lining of the esophagus (esophagitis and the complications).
Clearly, we have much to learn about the relationship between acid reflux and esophageal damage, and about the processes (mechanisms) responsible for heartburn. This issue is of more than passing interest. Knowledge of the mechanisms that produce heartburn and esophageal damage raises the possibility of new treatments that would target processes other than acid reflux.
One of the more interesting theories that has been proposed to answer some of these questions involves the reason for pain when acid refluxes. It often is assumed that the pain is caused by irritating acid contacting an inflamed esophageal lining. But the esophageal lining usually is not inflamed. It is possible therefore, that the acid is stimulating the pain nerves within the esophageal wall just beneath the lining. Although this may be the case, a second explanation is supported by the work of one group of scientists. These scientists find that heartburn provoked by acid in the esophagus is associated with contraction of the muscle in the lower esophagus. Perhaps it is the contraction of the muscle that somehow leads to the pain. It also is possible, however, that the contraction is an epiphenomenon, that is, refluxed acid stimulates pain nerves and causes the muscle to contract, but it is not the contraction that causes the pain. More studies will be necessary before the exact mechanism(s) that causes heartburn is clear.
There are potentially injurious agents that can be refluxed other than acid, for example, bile. Until recently it has been impossible or difficult to accurately identify non-acid reflux and, therefore, to study whether or not non-acid reflux is injurious or can cause symptoms.
A new technology allows the accurate determination of non-acid reflux. This technology uses the measurement of impedance changes within the esophagus to identify reflux of liquid, be it acid or non-acid. By combining measurement of impedance and pH it is possible to identify reflux and to tell if the reflux is acid or non-acid. It is too early to know how important non-acid reflux is in causing esophageal damage, symptoms, or complications, but there is little doubt that this new technology will be able to resolve the issues surrounding non-acid reflux.
Darmheilende griechische Fleischbällchen mit 24-Stunden-Joghurt-Tzatziki-Sauce
BBQ-Gefahr:Drähte von Grillreinigern in Lebensmitteln verschluckt
Alles, was Sie über SIBO (bakterielle Überwucherung des Dünndarms) wissen müssen
Mikroskopische Colitis
Vaginalbakterien im Zusammenhang mit Frühgeburten
Ankündigung des Real Food Summit! 27 kostenlose Präsentationen zu Ernährung, Gesundheit und Wellness
SIBO-freundliches Rezept für panierte Garnelen mit Kokosnuss
Weihnachten ist eine Zeit des Genusses und des Genusses, wie könnte man das besser schaffen als mit der Vorspeise? Da eine Vorspeise ein kleines Tellergericht ist, können Sie diese luxuriöseren Zutate
Könnte die Parkinson-Krankheit im Darm beginnen?
Hier ist, was Sie über die Parkinson-Krankheit wissen müssen und was Ihre Darmmikroben damit zu tun haben, Sie davor zu schützen. Die Parkinson-Krankheit ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkr
Aromatasehemmer zur Vorbeugung des Wiederauftretens von Brustkrebs
Aromatasehemmer sind eine Klasse von Medikamenten, die verwendet werden, um das Wiederauftreten von Krebs bei postmenopausalen Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs zu verhindern. Diese Med