Slå medan järnet är varmt

Medicinsk författare:Jay W. Marks, M.D.

När ett medicinskt problem uppstår snabbt, eller uppstår periodvis under en längre period, är det bäst att gå snabbt och ställa en diagnos medan patienten fortfarande upplever symtom. Ju allvarligare problemet är, desto mer brådskande. Ändå bör brådskande aldrig ersätta noggranna och fullständiga diagnostiska tester, vilket illustreras av en ny erfarenhet.

Jag blev ombedd att träffa en patient, en ung man i slutet av tjugoårsåldern, som i flera år hade haft episoder av buksmärtor. Det var inget särskilt utmärkande med smärtan förutom att den pågick från timmar till en eller två dagar och sedan försvann. Under avsnitten ville han inte äta; han noterade också en del illamående. Han hade besökt en akutmottagning en gång, men endast begränsade tester hade gjorts och ingen diagnos ställdes. Vid ett senare tillfälle hade han setts av en gastroenterolog som hade gjort en övre gastrointestinal endoskopi. Inga avvikelser hittades bydoskopi.

Patienten var frisk förutom dessa anfall av buksmärtor. Trots att jag diskuterade hans sjukdomshistoria i detalj och undersökte honom kunde jag inte hitta några ledtrådar till orsaken till hans problem. Eftersom episoderna alltid löste sig helt, trodde jag att det bästa tillvägagångssättet skulle vara att se honom under en blossning. Genom att undersöka patienten under ett avsnitt hoppades jag kunna bestämma mig för det bästa diagnostiska förloppet.

Det tog nästan 12 månader, men till slut, tidigt en morgon, fick jag ett samtal hem från patienten. En typisk episod av buksmärtor började. Jag sa åt honom att be någon köra honom till mitt kontor där jag skulle träffa honom. När vi träffades hade han svåra smärtor och magen var väldigt öm vid beröring. Jag hade inte förväntat mig en sådan svårighet och blev lite förbryllad. Lyckligtvis delade jag kontoret med en allmänkirurg som var van vid att hantera nödsituationer i buken. Han var också imponerad av episodens svårighetsgrad och rekommenderade att patienten skulle skickas till akuten. Han var orolig för att operation kan krävas och ansåg också att diagnostiska tester kunde påskyndas från akuten.

På akuten var rutinmässiga blod- och urinprover normala. Det var ingen feber. På grund av symptomens svårighetsgrad valdes en datortomografi som första test. Skanningen erhölls snabbt. Det visade ett område med svullnad i buken som av en radiolog tolkades som ett segment av tunntarmen.

Det gick flera timmar och patienten kände sig mer bekväm efter att ha fått kraftfull medicin mot smärtan. Hans mage var mindre öm. Vår rekommendation till patienten var att han skulle läggas in på sjukhuset för observation och ytterligare provtagning. Patienten var mycket motvillig eftersom alla tidigare episoder, även de av samma svårighetsgrad, hade försvunnit helt inom en dag eller två. Jag gjorde äntligen ett avtal med patienten. Jag skulle hålla med om att han åkte hem om han lovade att komma tillbaka tidigt nästa morgon för en bariumröntgen av tunntarmen. (Vi visste fortfarande inte orsaken till tarmsvullnaden och jag hoppades att röntgenbilden skulle identifiera orsaken.) Jag tog datortomografin till den gastrointestinala radiologen som skulle göra röntgen nästa dag och granskade den med honom som förberedelse för röntgen. (Han gick med på den tidigare tolkningen av skanningen.)

Följande morgon gjordes röntgen av tunntarmen. Det var normalt! Den skarpsinnige radiologen, men som inte hittat ett onormalt segment av tunntarmen, följde bariumet när det lämnade tunntarmen och gick in i tjocktarmen (tjocktarmen) - något som inte ingår i en röntgenundersökning av tunntarmen. Genom att göra det identifierade han en förträngning i mitten av tjocktarmen. Tydligen hade datortomografin tolkats felaktigt.

Patienten behövde nu en koloskopi så att det onormala området kunde undersökas och biopsieras. Vid det här laget mådde dock patienten mycket bättre och vägrade att återvända under nästa dag eller två för akolonoskopi. Jag blev besviken eftersom möjligheten att definiera den exakta orsaken till problemet skulle missas (liksom chansen att bestämma den lämpligaste behandlingen). Men vi hade åtminstone definierat den exakta platsen för problemet. Detta kan vara användbart om operation krävdes i framtiden. Det kan också påskynda det diagnostiska tillvägagångssättet för ytterligare episoder, d.v.s. en promptkolonoskopi.

Den viktigaste lärdomen från denna erfarenhet var vikten av snabba, snabba och fullständiga diagnostiska tester. Denna sekundära lärdom var att inget test (t.ex. CT-skanning) är ofelbart, särskilt när mänsklig tolkning är inblandad. Den sista lektionen – diskuterad i ett tidigare perspektiv – var vikten av en skicklig och förberedd radiolog som kan överskrida gränserna för en vanlig röntgenundersökning

• Diagnos:Gör det bra eller inte alls
• Hur blir jag av med diarré från borttagning av gallblåsan?