Frapper pendant que le fer est chaud

Auteur médical :Jay W. Marks, M.D.

Lorsqu'un problème médical survient rapidement ou survient périodiquement sur une longue période, il est préférable d'agir rapidement et de poser un diagnostic pendant que le patient présente encore des symptômes. Plus le problème est grave, plus l'urgence est grande. Néanmoins, l'urgence ne doit jamais remplacer un examen diagnostique minutieux et complet, comme l'illustre une expérience récente.

On m'a demandé de voir un patient, un jeune homme d'une vingtaine d'années, qui avait depuis plusieurs années des épisodes de douleurs abdominales. Il n'y avait rien de très distinctif dans la douleur, sauf qu'elle durait de quelques heures à un ou deux jours, puis disparaissait. Pendant les épisodes, il ne mangeait pas; il a également noté quelques nausées. Il s'était rendu une fois aux urgences, mais seuls des tests limités avaient été effectués et aucun diagnostic n'avait été posé. Plus tard, il avait été vu par un gastro-entérologue qui avait effectué une endoscopie digestive haute. Aucune anomalie n'a été trouvée par endoscopie.

Le patient était en bonne santé à l'exception de ces épisodes de douleurs abdominales. Malgré avoir discuté de ses antécédents médicaux en détail et l'avoir examiné, je n'ai pu trouver aucun indice sur la cause de son problème. Étant donné que les épisodes se sont toujours complètement résolus, j'ai pensé que la meilleure chose à faire serait de le voir pendant une poussée. En examinant le patient lors d'un épisode, j'espérais pouvoir décider de la meilleure démarche diagnostique.

Cela a pris près de 12 mois, mais finalement, tôt un matin, j'ai reçu un appel à la maison du patient. Un épisode typique de douleur abdominale commençait. Je lui ai dit de demander à quelqu'un de le conduire à mon bureau où je le rencontrerais. Lorsque nous nous sommes rencontrés, il souffrait beaucoup et son abdomen était très sensible au toucher. Je ne m'attendais pas à une telle sévérité et j'étais un peu perplexe. Heureusement, je partageais le cabinet avec un chirurgien généraliste habitué à traiter les urgences abdominales. Il a également été impressionné par la gravité de l'épisode et a recommandé que le patient soit envoyé aux urgences. Il craignait qu'une intervention chirurgicale ne soit nécessaire et pensait également que les tests de diagnostic pourraient être accélérés depuis la salle d'urgence.

Aux urgences, les analyses de sang et d'urine de routine étaient normales. Il n'y avait pas de fièvre. En raison de la gravité des symptômes, un scanner a été choisi comme premier test. Le scan a été obtenu rapidement. Il a montré une zone de gonflement dans l'abdomen qui a été interprétée par un radiologue comme un segment de l'intestin grêle.

Plusieurs heures se sont écoulées et le patient se sentait plus à l'aise, après avoir reçu des médicaments puissants contre la douleur. Son abdomen était moins sensible. Notre recommandation au patient était qu'il devrait être admis à l'hôpital pour observation et autres tests. Le patient était très réticent car tous les épisodes antérieurs, même ceux de gravité égale, avaient complètement disparu en un jour ou deux. J'ai finalement conclu un accord avec le patient. Je serais d'accord avec son retour à la maison s'il promettait de revenir tôt le lendemain matin pour une radiographie barytée de l'intestin grêle. (Nous ne savions toujours pas la cause du gonflement intestinal et j'espérais que la radiographie identifierait la cause.) J'ai apporté le scanner au radiologue gastro-intestinal qui effectuerait la radiographie le lendemain et l'ai examiné avec lui en préparation pour le radiographie. (Il était d'accord avec l'interprétation précédente de l'analyse.)

Le lendemain matin, la radiographie de l'intestin grêle a été réalisée. C'était normal ! Le radiologue astucieux, cependant, n'ayant pas trouvé de segment anormal de l'intestin grêle, a suivi le baryum alors qu'il quittait l'intestin grêle et pénétrait dans le gros intestin (côlon) - ce qui ne fait pas partie d'un examen radiographique de l'intestin grêle. Ce faisant, il a identifié un rétrécissement au milieu du côlon. De toute évidence, le scanner avait été interprété de manière incorrecte.

Le patient avait maintenant besoin d'une coloscopie afin que la zone anormale puisse être examinée et biopsiée. À ce moment-là, cependant, le patient se sentait beaucoup mieux et a refusé de revenir au cours des jours suivants pour une acoloscopie. J'étais déçu car l'occasion de définir la cause exacte du problème serait manquée (ainsi que la chance de déterminer le traitement le plus approprié). Cependant, nous avions au moins défini l'emplacement exact du problème. Cela pourrait être utile si une intervention chirurgicale était nécessaire à l'avenir. Cela pourrait également accélérer l'approche diagnostique pour d'autres épisodes, c'est-à-dire une prompte coloscopie.

La leçon la plus importante de cette expérience était l'importance d'un test de diagnostic rapide, rapide et complet. La leçon secondaire était qu'aucun test (par exemple, la tomodensitométrie) n'est infaillible, en particulier lorsqu'une interprétation humaine est impliquée. La dernière leçon - discutée dans une perspective préalable - était l'importance d'un radiologue qualifié et préparé qui est capable d'aller au-delà des limites d'un examen radiographique standard

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