Colpisci finché il ferro è caldo

Autore medico:Jay W. Marks, MD

Quando un problema medico si manifesta rapidamente o si verifica periodicamente per un periodo più lungo, è meglio muoversi rapidamente e fare una diagnosi mentre il paziente presenta ancora i sintomi. Più grave è il problema, maggiore è l'urgenza. Tuttavia, l'urgenza non dovrebbe mai sostituire un test diagnostico accurato e completo, come illustrato da una recente esperienza.

Mi è stato chiesto di vedere un paziente, un giovane sulla ventina, che da diversi anni soffriva di episodi di dolore addominale. Non c'era nulla di molto caratteristico nel dolore, tranne che sarebbe durato da ore a uno o due giorni e poi sarebbe scomparso. Durante gli episodi, non avrebbe mangiato; notò anche un po' di nausea. Aveva visitato un pronto soccorso una volta, ma erano stati eseguiti solo test limitati e nessuna diagnosi. In un secondo momento, era stato visitato da un gastroenterologo che aveva eseguito un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. Nessuna anomalia è stata rilevata dall'endoscopia.

Il paziente era sano tranne che per questi attacchi di dolore addominale. Nonostante abbia discusso in dettaglio la sua storia medica e l'abbia esaminato, non sono riuscito a trovare indizi sulla causa del suo problema. Dal momento che gli episodi si sono sempre risolti completamente, ho pensato che la migliore linea d'azione sarebbe stata vederlo durante una riacutizzazione. Esaminando il paziente durante un episodio, speravo di poter decidere il miglior percorso diagnostico.

Ci sono voluti quasi 12 mesi, ma alla fine, una mattina presto, ho ricevuto una chiamata a casa dal paziente. Cominciava un tipico episodio di dolore addominale. Gli ho detto di farsi accompagnare da qualcuno nel mio ufficio dove l'avrei incontrato. Quando ci siamo incontrati, soffriva molto e il suo addome era molto tenero al tatto. Non mi aspettavo una tale severità ed ero un po' perplesso. Fortunatamente, ho condiviso lo studio con un chirurgo generale che era abituato a gestire le emergenze addominali. Fu anche colpito dalla gravità dell'episodio e raccomandò di portare il paziente al pronto soccorso. Era preoccupato che potesse essere necessario un intervento chirurgico e riteneva anche che i test diagnostici potessero essere accelerati dal pronto soccorso.

Al pronto soccorso, gli esami del sangue e delle urine di routine erano normali. Non c'era febbre. A causa della gravità dei sintomi, è stata scelta una TAC come primo test. La scansione è stata ottenuta rapidamente. Ha mostrato un'area di gonfiore all'interno dell'addome che è stata interpretata da un radiologo come un segmento dell'intestino tenue.

Passarono diverse ore e il paziente si sentiva più a suo agio, dopo aver ricevuto potenti farmaci per il dolore. Il suo addome era meno tenero. La nostra raccomandazione al paziente era di essere ricoverato in ospedale per l'osservazione e ulteriori test. Il paziente era molto riluttante perché tutti gli episodi precedenti, anche quelli di uguale gravità, si erano risolti completamente entro un giorno o due. Alla fine ho raggiunto un accordo con il paziente. Sarei d'accordo con il suo ritorno a casa se avesse promesso di tornare presto la mattina successiva per una radiografia al bario dell'intestino tenue. (Non conoscevamo ancora la causa del gonfiore intestinale e speravo che la radiografia potesse identificare la causa.) Ho portato la TAC al radiologo gastrointestinale che avrebbe eseguito la radiografia il giorno seguente e l'ho rivista con lui in preparazione per il raggi X. (Era d'accordo con la precedente interpretazione della scansione.)

La mattina seguente è stata eseguita la radiografia dell'intestino tenue. Era normale! Il radiologo astuto, tuttavia, non avendo trovato un segmento anormale dell'intestino tenue, ha seguito il bario mentre lasciava l'intestino tenue ed entrava nell'intestino crasso (colon), cosa che non fa parte di un esame radiografico dell'intestino tenue. In tal modo, ha identificato un restringimento nel mezzo del colon. Chiaramente, la TAC è stata interpretata in modo errato.

Il paziente aveva ora bisogno di una colonscopia in modo che l'area anormale potesse essere esaminata e sottoposta a biopsia. A questo punto, tuttavia, il paziente si sentiva molto meglio e si rifiutò di tornare durante uno o due giorni successivi per l'acolonoscopia. Sono rimasto deluso perché sarebbe mancata l'opportunità di definire la causa esatta del problema (così come la possibilità di determinare il trattamento più appropriato). Tuttavia, avevamo almeno definito la posizione esatta del problema. Questo potrebbe essere utile se in futuro fosse necessario un intervento chirurgico. Potrebbe anche accelerare l'approccio diagnostico a ulteriori episodi, ad esempio una colonscopia rapida.

La lezione più importante da questa esperienza è stata l'importanza di test diagnostici tempestivi, rapidi e completi. La lezione secondaria è stata che nessun test (ad es. TAC) è infallibile, in particolare quando è coinvolta l'interpretazione umana. L'ultima lezione, discussa in una prospettiva a priori, è stata l'importanza di un radiologo esperto e preparato in grado di andare oltre i limiti di un esame radiologico standard

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