Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита - Диагностика острого живота

Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита определяется ряд местных и общих симптомов. Местные симптомы, т. е. явления со стороны брюшной полости, вполне укладываются в картину «острого живота».
Боль в животе появляется внезапно и может быть различной силы и продолжительности (до 2—3 дней). Она может быть более постоянной, усиливаться и уменьшаться в интенсивности, что придает ей «альтернирующий» или «стреляющий» характер.
Боль обычно начинается в нижней половине живота и сначала носит разлитой характер, а в дальнейшем локализуется в правый нижний квадрант живота и, как правило, никуда не иррадиирует. Верхняя часть живота остается свободной от болей.
Напряжение брюшной стенки при остром мезентериальном лимфадените оценивается по-разному.Одни авторы считают это как выраженный и постоянный симптом, распространяющийся иногда на весь живот, другие говорят о нем более сдержанно, определяя его как "сомнительный", не очень выраженный" и даже. Наконец, третьи считают характерным симптомом для острого мезентериального лимфаденита отсутствие напряжения мышц брюшной стенки. Брюшная стенка свободно участвует в дыхании.

Рис. 39. Зона максимальной болезненности при остром мезентериальном лимфадените.
1 — пупок; 2 — линия максимальной болезненности; 3 — точка Мак-Бернея; 4 — spina ilei anterior SUpe lor.

Болезненность при пальпации живота располагается в его правом нижнем квадранте и, конечно, очень напоминает болезненность при остром аппендиците. Трудностью дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями объясняются попытки различных авторов обнаружить локальные пальпаторные симптомы, характерные для острого мезентериального лимфаденита. узлов и симпатических нервных волокон, располагающихся в разных отделах брыжейки, преимущественно по ходу ее сосудов.
В литературе отмечаются следующие три симптома.

1. Зона максимальной заболеваемости. По данным Mack-Fed e N у, при мезентериальных лимфаденитах можно отметить зону максимальной болезненности, которая локализуется несколько выше и кнутри от точки Mack-Byorni, т. е. в правой прямой мышце, и идет в сторону области привратник. Его границы очень изменчивы. Иногда эта зона широка и простирается в пределах, ограниченных на рис. 39 штриху, иногда он уже (обозначен на рисунке черным цветом).
2. Линия максимальной заболеваемости. Окенер и Мари считают, что максимальную болезненность при остром мезентериальном лимфадените можно обнаружить при пальпации вдоль корня брыжейки, т. е. по линии, идущей от уровня точки Мак-Бёрни вверх и влево и проходящей почти около пупка (рис. 40).

В сущности, этот симптом, предложенный Окснером и Мари в 1938 г. для распознавания острых мезентериальных лимфаденитов, был выявлен в 1927 г. А.Я. Штернберг о м при золотухе брыжейки и им назван «мезентериальный симптом».
Рис. 40. Линия максимальной болезненности при остром мезентериальном лимфадените — «мезентериальный симптом ".
А.Я. Штернберг указал при этом заболевании «линию болезненных точек», верхняя из которых расположена на уровне II поясничного позвонка, латерально от средней линии, а нижняя несколько кнутри от точки Мак-Бёрни. М. М. Бок (1928) подтвердил клиническое значение этого симптома и, исследовав гистологически 15 измененных лимфатических узлов брыжейки, пришел к выводу, что их пальпаторная болезненность зависит от воспалительных изменений в капсуле и окружающей клетчатке лимфатического узла и прилежащей брюшина как лимфатический узел сама по себе

1. Симптом перемещения болевой точки (К л и м). Автор так описывает этот симптом:«В положении больного на спине при осторожной пальпации выявляют умеренную ригидность и болезненную точку, которая располагается на 4 см правее и несколько ниже пупка, т. е. значительно медиальнее Мак-Бьерни. выше точки (рис. 41, а).Левая половина живота в это время совершенно не чувствительна к пальпации.После этого больному предлагают повернуться на левый бок и полежать так около минуты и др. При пальпации в этом положении будет обнаружена чувствительная зона, ранее отмечавшаяся с правой стороны, теперь смещенная от пупка влево и отсутствующая в правой половине живота (рис. 41, б).

После этого больному предлагают лечь на правый бок, а затем через некоторое время болезненный участок исчезает слева и появляется справа. В этом положении боль значительно сильнее, чем когда больной лежал на спине».
Анатомические обоснования этого симптома, по мнению автора, заключаются в возможности смещения при перемене положения больного подвижных тонких кишок и их брыжейки в нижележащих отделах брюшной полости вследствие силы тяжести.
Слепая кишка и аппендикс, по его мнению, малоподвижны и не могут быть смещены вслед за изменением позы больного.
Мы попытались проверьте эти три пальпаторных симптома на небольшом количестве наших больных острым мезентериальным лимфаденитом.

Создавалось впечатление, что симптом «мезентериальной болезненности» А.Я. Наибольшее значение имеет Штернберг.
Несомненно, однако и то, что при постановке диагноза острого мезентериального лимфаденита основываться только на этих пальпаторных симптомах, конечно, совершенно недостаточно. Необходимо учитывать всю клиническую картину заболевания, его течение и общие симптомы, диагностическое значение которых при рассматриваемом заболевании приобретает особое значение.
Рис. 41. Перемещение болевой точки (-J-) при остром мезентериальном лимфадените в зависимости от положения больного (по Клиину). а — на отжиме; — с одной стороны.
Следует еще добавить, что в начальных стадиях этого заболевания прощупать что-либо через брюшную напряженную стенку, как правило, не удается, так как массивные инфильтративные образования, доступные
пальпации , возникают редко и значительно позже, указывая на переход в нагноение.
При этом заболевании всегда имеется кожная гиперестезия, однако без какой-либо характерной ее зональности, что не дает возможности использовать ее хотя бы в качестве вспомогательного симптома.
Исследование прямой кишки, как правило, безболезненно и ничего патологического не выявляет. Лишь в отдельных случаях при этом отмечается болезненность, которую можно рассматривать как частное в картине болезненности брюшины при этом заболевании в целом.
Среди общих симптомов, прежде всего, явления рефлекторного раздражения брюшины вследствие воспалительного процесса в брюшной полости — должны быть уточнены икота, тошнота и рвота. Частота их различна (40—70% случаев) и особого значения для диагностики этого заболевания они не имеют, встречаясь и при многих других острых заболеваниях брюшной полости. Мало характерную представляет и функция кишечника. :отмечаются поносы, запоры, их сочетание.
Поскольку острый мезентериальный лимфаденит носит характер общеинфекционного процесса, то, как правило, при нем повышенная температура, достигающая иногда 39—40° и лишь в более легких случаях заболевания быть несколько ниже. От этого же зависит и частота пульса, которая лишь при редких септических формах дает прибавку, прогностически крайне неблагоприятную. Соответствие между температурой и пульсом характерно для обычных форм острого мезентериального лимфаденита. Этому обстоятельству Люзю и придает особое значение при дифференциальной диагностике между острым мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом, подчеркивая, что при мезентериальном лимфадените пульс редко имеет медленный ритм, наблюдающийся в первые часы при остром аппендиците.
Из симптомов общего характера следует отметить также появление на 2—4-й день заболевания у 5 наших больных губным герпесом, чего до сих пор никем еще не отмечалось.

• Острый мезентериальный лимфаденит - Диагностика острого живота
• Диагностика острого мезентериального лимфаденита - Диагностика острого живота