Se rencontrent plus rarement des ruptures intrapéritonéales d'un rectum sans traumatisme brutal externe et même sans aucune violence externe. Les lacunes de cette sorte résultant de l'augmentation du poids à l'acte de la défécation et en vertu d'autres raisons, représentent la forme extrêmement rare des lésions de l'intestin. Puisque les moments contribuant servent de divers procès pathologiques dans le mur du rectum, parmi lesquels le rôle le plus fréquent est joué par la longue existence pendant plusieurs années les prolapsus du rectum. IS Lindenbaum a étudié 26 cas des ruptures semblables du rectum en 1936. Le tableau clinique se caractérisait dans tous les cas par les phénomènes de la péritonite, et dans 13 cas, en outre, la perte dans la rupture du rectum d'une grande quantité de anses de l'intestin en dehors a été observé. Dans ces cas, le diagnostic était naturellement établi sans effort; dans d'autres cas, le diagnostic indicatif de péritonite perforante était porté. Il est certain que la recherche rectale peut donner dans ces cas les fameuses données pour le diagnostic. À l'étude rectale on peut définir l'approfondissement du mur du rectum dans le domaine douglasova de l'espace, découvrir même la rupture du mur kichki ou révéler la présence de la tumeur, qui représente le noeud abandonné de l'intestin grêle dans la cavité du rectum.
L'endommagement du mésentère de l'intestin en forme des lacunes ou les séparations sur un degré plus grand ou plus petit se distingue selon les symptômes de l'hémorragie interne, qui se développe vite après le trauma. Si l'hémorragie clairement définissable ne se produit pas, les effets du trauma peuvent se révéler dans quelques jours en forme des phénomènes de péritonite à cause de la gangrène kichki.
Préciser le diagnostic. les ruptures isolées du mésentère sont déjà très difficiles, car les endommagements semblables se rencontrent extrêmement rarement. Ainsi, sur 2605 victimes, qui sont venues pendant 3 ans à l'hôpital de Bucarest, se rencontraient seulement 3 ruptures isolées du mésentère (Vasiliu et Sabayla). Pour les ruptures du mésentère on peut trouver caractéristique le trauma grave avec l'influence de la force tangentsial'no au mur de l'estomac. Cliniquement, les symptômes d'hémorragie intrapéritonéale sont le plus souvent observés. Le diagnostic est porté d'habitude sur la table d'opération.
L'effet le plus fréquent des lésions fermées de l'estomac est la rupture du foie; les endommagements de la part droite de foie se rencontrent à 5 fois plus souvent que les endommagements de la part gauche.
La reconnaissance des endommagements du foie ne représente pas les difficultés spéciales pour le chirurgien expérimenté. Le foie donne la lacune souvent aux endommagements et les contusions de la moitié inférieure du thorax, particulièrement à droite, ou aux endommagements des services supérieurs du ventre. L'influence indirecte (la chute sur les fesses, sur le dos) peut aussi provoquer les ruptures du foie. C'est pourquoi à n'importe quels endommagements à cause de la chute de hauteur il faut faire l'attention à l'état de la cavité abdominale et ses organismes. Les symptômes caractéristiques des ruptures du foie sont les symptômes de l'hémorragie grave dans la cavité abdominale; se joint à elle l'effusion dans la cavité abdominale de la bile des récipients bilieux rompus. Les embolies des vaisseaux pulmonaires, les morceaux du tissu hépatique rompu, qui se rendent du siège du foie rompu aux ruptures béantes des branches de la veine hépatique, sont possibles.
L'hémopéritoine fort avec les symptômes correspondants de l'anémie aiguë est le conséquence principale d'une rupture d'un foie, à savoir :pâleur, coup de froid des téguments, augmentation progressive et affaiblissement du pouls. Au premier moment le pouls peut être ralenti en partie en conséquence de l'irritation des terminaisons du nerf vague dans le domaine de la péritoine, en partie en conséquence de l'irritation par les acides biliaires.
Les malades marquent les douleurs sourdes spontanées dans le foie donnant très souvent à l'épaule droite. La tension artérielle est baissée ou au départ est augmentée, mais bientôt à la suite de l'hémorragie se prolongeant évidemment baisse. La température n'est pas augmentée d'habitude jusqu'à l'apparition des symptômes de la péritonite. L'estomac est enflé un peu (à l'hémorragie considérable), comme au début l'ascite. Si en même temps il y a une hernie ombilicale, la peau qui la recouvre peut accepter une teinte bleuâtre. Dans les services inférieurs et latéraux de l'estomac apparaît l'obtusion du ton de percussion témoignant de l'accumulation du liquide (sang) dans la cavité abdominale. L'estomac est sensible à la pression, est légèrement intense, mais dans de rares cas, ses parois peuvent être absolument molles.
Si peu de temps après le trauma la présence des signes indiqués ci-dessus est accompagnée, en plus, par le vomissement, le diagnostic de l'endommagement du foie est presque certain. En présence de symptômes de ce genre, la laparotomie d'essai immédiate est indiquée.
Le patient, 24 ans, est amené en ambulance le 3/1 1937 à 15 heures 35 minutes. Le malade était un tramway sshiblena, ayant reçu un coup à la tête, puis est tombé par la poitrine sur le trottoir. Pendant un moment évanoui; les vomissements ne l'étaient pas. Se plaint d'un mal de tête, d'étourdissements et de toutes les douleurs corporelles.
Objectivement. Patient de la bonne nourriture. La conscience est gardée, la peau et les muqueuses sont pâles, il y a des écorchures de la personne et deux blessures de la partie pilaire de la tête. Pouls 96, remplissage satisfaisant. C'est normal de bordure de coeur, tons purs. La morbidité à la palpation de la moitié inférieure du thorax n'est pas ressentie, il n'y a pas de fracture des bords. Dans les poumons on écoute la respiration vésiculaire. L'estomac est un peu gonflé, participe de manière restreinte à l'acte de respiration. À la palpation se fait sentir la maladiveté à la longueur du mur de devant abdominal avec la localisation préférentielle dans le foie. Perkutorno n'est balisé ni obtusions dans les endroits en pente, ni sites de tympanites. Le mur abdominal dans le domaine de l'hypochondre droit est modérément tendu. La miction est normale; dans l'urine rien de pathologique n'est révélé. La leucocytose — 8400. On pose le diagnostic de la rupture du foie. Le patient a refusé la laparotomie proposée.
Au soir du même jour l'état ne s'améliorait pas. Pouls 90, remplissage moyen. Les douleurs abdominales comme indépendantes, et à la palpation, ont augmenté; l'effort du mur abdominal n'est pas rudement exprimé.
Au bout de 7 heures, le patient a accepté l'opération. À la laparotomie dans la cavité abdominale se révèle la quantité considérable de sang liquide, principalement dans la moitié droite. L'estomac, les intestins et la rate ne sont pas blessés. Sur la surface inférieure du foie, est plus proche du bord de derrière, on découvre la fente d'environ 5 cm par le montant avec l'ectropion du tissu rompu de foie. Une vésicule biliaire sans changements. Le saignement a été arrêté par une tamponnade, le sang est retiré. Le mur abdominal est étroitement cousu aux tampons laissés sur place par la lacune. En outre complication par pleurésie. Le patient a récupéré.
Les ruptures traumatiques isolées d'une vésicule biliaire et dans les voies non hépatiques se rencontrent très rarement. L'endommagement de ces organismes se produit d'habitude au trauma grave (le trauma de rue, les tampons de prelum etc.), à qui se rompt la vésicule biliaire. I. I. Sosnovikv 1935 traite la question des ruptures du vésicule biliaire à la base de 25 observations (24 sont recueillis dans la littérature médicale et 1 propre). Pendant les premières heures après le trauma l'endommagement du vésicule biliaire s'exprime seulement par les symptômes totaux inhérents aux traumas de l'estomac en général (le choc, le collapsus, les douleurs aiguës dans le ventre, le vomissement, les signes péritonéaux). Selon les données littéraires, une certaine spécificité est représentée :
Si la laparotomie n'est pas produite, l'augmentation progressant du pouls, la jaunisse, l'absence des symptômes de l'hémorragie interne et la péritonite purulente peuvent obliger à soupçonner la rupture du vésicule biliaire. Le diagnostic devient plus probable, lorsqu'en conséquence de l'épanchement de la bile dans la cavité abdominale sont observés l'augmentation progressive de l'estomac, l'apparition de la matité dans sa moitié droite, l'apparition du pigment bilieux dans l'urine, la chaise acholique, la jaunisse et l'épuisement sévère à cause de perte de bile. La paracentèse abdominale avec réception de bile peut confirmer le diagnostic (II Sosnovik).
Cependant la rupture des voies bilieuses extrahépatiques peut donner un tableau similaire donc seule la laparotomie résout finalement un problème.
Une lésion d'un pancréas peut être suivie d'une hémorragie dans un parenchyme de glande ou d'une rupture de glande, durent jusqu'à la division complète, en deux parties. Les ruptures de la glande avec rupture simultanée du péritoine qui la recouvre sont très dangereuses. Dans tels cas apparaissent particulièrement vite les nécroses graisseuses dans le tissu cellulaire de l'épiploon et le tissu cellulaire rétropéritonéal, et il y a une péritonite. Après le trauma peuvent se développer aussi la nécrose aiguë du pancréas ou plus tard son kyste traumatique.
La présence dans l'anamnèse du trauma grave, l'état du choc, les douleurs les plus fortes dans l'anticocarde donnant au dos, le douloureux exprimé la sensibilité à la pression dans la partie supérieure du ventre, le type de respiration thoracique, le vomissement, l'augmentation du pouls — voici les signes conducteurs, qui sinon aident toujours à établir le diagnostic exact, suffisent à la production d'une laparotomie urgente. Par la suite à l'endommagement des récipients se développe le tableau de l'hémorragie intraabdominale, parfois apparaît l'exsudat (l'action irritante du jus du pancréas) et le gonflement du gros intestin intercolique. Parfois assez tôt on réussit à tâter la tumeur en conséquence de l'accumulation du sang et le secret de la glande dans le séminaire épiploïque. La tumeur peut se développer aussi pendant un certain temps, lors d'une rupture secondaire de la capsule qui a gardé l'intégrité lors d'un traumatisme. En dehors de la tumeur, à la radioscopie on peut découvrir la déviation de l'estomac et l'immobilité de la gauche moitié du diaphragme. D'après les données d'AN Zeboldu, de 100 cas de la rupture du pancréas le diagnostic préalable juste était mis une seule fois, puisqu'il n'y a pas encore de signe pathognomonique de l'endommagement du pancréas.
S'il y a du temps pour l'observation, on peut recourir à des méthodes de diagnostic en laboratoire. L'augmentation de la diastase dans l'urine et dans le sang (le test de Volgemut), puis l'hyperglycémie et la présence du sucre dans l'urine sont considérées comme les signes les plus caractéristiques de l'endommagement du pancréas. Malheureusement, dans certains cas ces tests arrivent négatifs.
L'endommagement du pancréas peut être vu parfois même sur la table d'opération, particulièrement à la disposition de la fente sur la surface de derrière de la glande adjacente à l'épine dorsale. Les terrains de la nécrose graisseuse découverts à la laparotomie avec indiscutable indiquent à l'endommagement du pancréas. Cependant ces signes ne se manifestent pas et ne se développent pas aussi rapidement. Dans les cas avec le développement moins rapide la tumeur s'accroissant graduellement dans la moitié supérieure de l'estomac indique à la formation du kyste adventif et peut être le caractère diagnostique à la reconnaissance de la rupture du pancréas. Dans nombre de cas le diagnostic juste pouvait être établi seulement à l'ouverture.
Les ruptures de la rate se rencontrent dans la pratique de la chirurgie urgente non rarement. Pour 2 ans à l'hôpital de Lénine on observait 6 ruptures de la rate à cause du trauma fermé. Les ruptures de la rate se rencontrent plus souvent au changement pathologique et l'augmentent.
Dans les régions locales selon la malaria, les ruptures sous-cutanées de la rate se rencontrent particulièrement souvent. Ainsi, d'après les données de RO Eolyan, sur 310 laparotomies d'urgence produites en 22 mois (octobre 1945 — août 1947), dans 10 cas (3,2 %) on observait les ruptures de la rate, et dans 8 cas les victimes avaient le paludisme.
Les lacunes se rencontrent à la fois sur convexe et sur le côté concave de la rate et peuvent être simples et multiples ; aussi la séparation complète de la rate sur deux ou quelques parties est possible. La pierre angulaire sont les phénomènes de l'irritation de la péritoine et l'hémorragie intérieure, la localisation du côté gauche des douleurs avec leur retour dans la gauche épaule au trauma dans le domaine du service inférieur du thorax ou le service supérieur de l'estomac du côté gauche des symptômes de la rupture de la rate.
Le malade, 48 ans, est amené à la clinique (l'hôpital de Lénine) par l'ambulance du 14/IX 1938 g. À 21 heures, 13/IX a eu une contusion à la moitié gauche du thorax en tombant de la moto. Après la chute du malade a parcouru 3 km en conduisant la moto. Seulement la nuit il se sentait mal à cause de la douleur dans la moitié gauche du thorax, appelait le médecin et était envoyé à la clinique.
Etat général grave. Le teint est grisâtre et pâle, la personne qui a maigri. Pouls 66, remplissage satisfaisant. La température est normale. Sur la surface latérale de la gauche moitié du thorax et l'estomac — de grandes écorchures. La palpation d'un thorax n'est pas douloureuse. Il y a une séparation de la fin acromiale de la clavicule. Dans le gauche poumon, en arrière d'une moyenne ligne, assourdissement du son de percussion, affaiblissement de la respiration. L'estomac n'est pas douloureux à la palpation, mais est un peu intense dans la moitié supérieure. Dans la clinique il y avait des vomissements. Le patient ne peut pas uriner indépendamment. Le cathétérisme a donné un peu d'urine de structure normale. Après un lavement, il y avait des gaz. Hémoglobine — 56 %.
Dans 15 heures s'enregistre la morbidité aiguë dans l'estomac, le gonflement est plus considérable, la maladiveté la plus aiguë s'enregistre dans la rate. Dans une gauche moitié du ventre l'obtusion du ton de percussion atteignant le bord inférieur du muscle direct. La pression sanguine maxima — 80 mm. Le pouls 86. On pose le diagnostic de la rupture de la rate en vertu des symptômes de l'hémorragie interne. Cependant acceptait la laparotomie du malade non tout de suite, en raison de quoi a retenu l'opération à la longueur de 2 heures. À la laparotomie la quantité abondante de sang, la partie liquide, la partie raccourcie se trouve dans la cavité abdominale. On découvre la rupture de la rate de la forme étoilée. La rate est retirée. La plaie est cousue étroitement. Le sang est transfusé. Le patient a récupéré.
Au premier plan à la rupture de la rate apparaissent les symptômes de l'hémorragie intrapéritonéale, qu'il faut rechercher attentivement à chaque endommagement de la gauche moitié du thorax et l'estomac; in particular it is not necessary to neglect a blood analysis. In the given case the strong suspicion on a rupture of a spleen was caused, along with the other clinical phenomena, also low interest of hemoglobin.
Bleeding at a rupture of a spleen happens more plentiful, than bleeding at ruptures of a liver. Ruptures of a spleen can be followed by shock, but it must be kept in mind that shock is the main symptom of a bruise of a stomach in general, but not a rupture of a spleen. Vomiting is not characteristic of ruptures of a spleen. The local phenomena from a stomach at a rupture of a spleen consist in increase in splenic dullness that is explained by accumulation of blood clots around a spleen and in emergence of dullness in left lumbar, in left lateral and left ileal areas.
According to B. S. Rozanov, at accumulation of blood in the left half of a stomach at injury of a spleen patients often lie on the left side with the hips which are drawn in to a stomach. In attempt to turn the patient for survey on a back or on other side it immediately, sometimes with fulminant speed, turns over and adopts the former provision, complaining of sharp pains and impossibility to lie in other situation. At a similar symptom ("vanka-vstank") the diagnosis of a rupture of a spleen was always confirmed on operation (B. S. Rozanov).
However the listed general and local symptoms are inherent to damages and wounds of other abdominal organs therefore some authors consider that it is impossible to establish the diagnosis of a rupture of a spleen in general, and at best it is probable. It is impossible to agree with it. It is necessary only during the first hours after an injury attentively to watch the patient and at the accruing phenomena immediately to operate. A rational way of research of the patient is Veynert's reception. At this way, at the left, in depth at a backbone, resistance, like an elastic pillow, extremely painful whereas on the right the hand of the surgeon can make at the same time deep palpation is probed, without meeting obstacles.
At a rupture of a spleen together with a capsule signs of the general anemia and signs of accumulation of blood in an abdominal cavity appear in the first hours. In certain cases, on the contrary, initial effects of a bruise of a stomach rather quickly pass, but after a while, estimated in the days, in the weeks and even in the months, sudden symptoms of acute intraperitoneal bleeding appear suddenly. This repeated bleeding at stomach injuries in a spleen occurs owing to formation of her initial subcapsular hematoma which, gradually increasing, causes a sudden rupture of a capsule and plentiful bleeding from the existing subcapsular gaps.
I. S. L supervision and p to and N is typical and.
Sick 6/XI 1932 g was sshiblen the car. The hurt wound of the right superciliary area is found. It is immediately brought to clinic where to it preprocessing was made. In the next few days rough suppuration of a wound; seams are removed, edges of a wound are opened. 11/XI (for the 5th day) the patient got out of a bed and suddenly felt a sharp abdominal pain, it is more at the left.
Objectivement. Sharp pallor. The stomach is intense and painful at a palpation in an upper half at the left. A diffuse symptom of Shchetkin — Blyumberg. Dryness of language and thirst. Pulse 90. Hemoglobin — 52%. Erythrocytes —
970 000. In an hour hemoglobin — 46%. With the diagnosis the late rupture of a spleen of the patient is urgently operated. In an abdominal cavity there is a lot of blood. The spleen is increased (about the child's head) at the expense of a big subkapsulyarny hematoma. Big rupture of an internal surface. The spleen is removed. The postoperative current was complicated by pleurisy. It is written out in a good shape.
Similar cases of late "double-stage" ruptures of a spleen are described by many authors (M. S. Arkhangelskaya - Levina, M. A. Sarkisov, etc.).
Establishment of the diagnosis of a rupture of a spleen is helped by roentgenoscopy at which increase in a shadow of a spleen owing to adjournment of blood clots around it can be revealed.
The rupture of kidneys occurs, mainly, owing to direct injuries of renal area, is more rare at indirect injuries (body bruises when falling, falling from height on legs, a thorax prelum, sudden reduction of muscles of an abdominal wall). Distinguish ruptures only of a renal parenchyma with formation of a subcapsular hematoma and ruptures of a parenchyma and a capsule of body. In both cases damages of cups and a pelvis, a separation of an ureter, separate or all vessels, a rupture of body are possible. Also full crush of a kidney meets.
The main symptoms of injury of a kidney are shock, pains, hematomas in renal area. However shock can be absent. Pain can immediately develop, or it arises later, in several hours. Also the pain of kolikoobrazny character depending on passing of clots on an ureter is sometimes observed. Bleeding in a circle of kidneys leads to formation of a retroperitoneal hematoma which has at palpation limited morbidity, a painful muscle tension of lumbar area and more or less explicit swelling in the field of injuries of a kidney. At a simultaneous rupture of a peritoneum there is intraperitoneal bleeding to the signs described above. The most indicative symptom is the hamaturia which intensity fluctuates from microscopic impurity of blood in urine before clear coloring of the last in red color. The hamaturia can be so intensive that with urine clots are allocated. The hamaturia can be absent when the rupture of a renal parenchyma has superficial character and also when there was a separation of all vessels, either an ureter separation, or an excess of an ureter and obstruction by its clot. At injury of a kidney with preservation of an integrity of a capsule blood to urine can be added in the form of worm-shaped clots which are formed when passing blood through an ureter.
At hypodermic injury of kidneys the hamaturia meets approximately in 75% of cases and keeps usually about 7 — 10 days. In addition to bruise in lumbar area, on the party of an injury still ecchymomas in the field of a scrotum can be observed because hemorrhage from pararenal cellulose extends down vasa spermatica. At a pararenal hematoma also bent position of the corresponding hip owing to morbidity of m. psoas at extension of an extremity was noted. These tsistoskopiya in fresh cases can install lack of release of urine at an ureter separation on the damaged side or define the damaged party at the phenomena of an unsharp hamaturia. X-ray inspection gives the valuable data sometimes.
The closed injuries of a bladder (gaps it) most often accompany basin changes, injuries of the lower half of a stomach. Such damages arise mostly at the filled bubble (often at drunk). Excessive overflow and weakening of a bubble (for example contribute to a rupture of a bubble of an ulcer, an inflammation and a tumor of its walls, and also, at diseases and injuries of a spinal cord). At an intraperitoneal rupture of a bubble urine and blood stream in an abdominal cavity. Despite strong desires, urine is not allocated or emitted in the form of the drops painted by blood. At catheterization the bubble is found empty. In the lower parts of a stomach obtusion, pains, tension of an abdominal wall is defined. The gap is quite often accompanied by shock. At big ruptures of a bubble there are phenomena of acute intraperitoneal bleeding, anemia, a collapse, the frequent weakened pulse, etc. If bleeding is small, the condition of the patient improves a little, but the peritonitis phenomena, and also uraemias (vomiting, spasms, nonsense, a coma) soon develop, and the patient perishes.
Extra peritoneal ruptures of a bubble give in to recognition more difficultly. They cause an uric infiltration of paravesical cellulose and cellulose of pelvic bodies, a crotch and the lower part of a stomach. The main signs are:pains in the lower part of a stomach, frequent desires to an urination and impossibility to urinate, a swelling and hemorrhage in the field of paravesical space, pain at research of a bottom of a bubble through a rectum. At catheterization a small amount of bloody urine is allocated; especially strong impurity of blood, even in the form of clots, the last portion of urine contains.
In view of big danger of not recognizable ruptures of the bladder it is the best of all at suspicion on a gap to use active diagnosis in the form of catheterization and filling of a bubble sterile liquid.
At intraperitoneal ruptures of a bubble the catheter or did not possible to receive urine at all, or it is possible to receive a small amount of bloody urine. If the catheter passed through a rupture of a bubble in an abdominal cavity, then the slow stream emits the urine which streamed in an abdominal cavity mixed with blood and inflammatory peritoneal exudate; the end of a catheter can even be probed under an abdominal wall. If to try to fill a bubble with sterile solution, then liquid at an intraperitoneal gap remains in an abdominal cavity, and at extra peritoneal — in paravesical cellulose, without following through the catheter entered into a bubble back.
Other diagnostic reception consists in filling of a bubble air with the subsequent X-ray analysis. At an intraperitoneal rupture of a bubble in a peritoneal cavity it is possible to find the moving air bubbles. At an extra peritoneal gap air is defined in paravesical cellulose; in the absence of a gap air remains in a bubble. After administration of air in a bubble at an extra peritoneal gap it is also possible to determine hypodermic emphysema in the field of a pubis, on a crotch or in a pararectal fat at palpation by a finger through a rectum (details see above).
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