Qu'est-ce que le VHC, comment se transmet-il, y a-t-il des symptômes et est-il guérissable ?La plupart des personnes qui contractent l'hépatite C (hépatite C) ne présentent aucun symptôme. Cependant, ceux qui présentent des symptômes peuvent éprouver :
L'infection par le virus de l'hépatite C est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite C (également appelé VHC ou hépatite C). Il est difficile pour le système immunitaire humain d'éliminer l'hépatite C du corps, et l'infection par l'hépatite C devient généralement chronique. Au fil des décennies, l'infection chronique par l'hépatite C endommage le foie et peut provoquer une insuffisance hépatique. Aux États-Unis, le CDC a estimé qu'environ 41 200 nouveaux cas d'hépatite C se sont produits en 2016. Lorsque le virus pénètre pour la première fois dans le corps, il n'y a généralement aucun symptôme, ce nombre est donc une estimation. Environ 75 à 85 % des personnes nouvellement infectées deviennent chroniquement infectées. Aux États-Unis, on estime que plus de 2 millions de personnes sont chroniquement infectées par l'hépatite C. L'infection est le plus souvent détectée chez les personnes âgées de 40 à 60 ans, reflétant les taux élevés d'infection dans les années 1970 et 1980. Il y a 8 000 à 10 000 décès chaque année aux États-Unis liés à l'infection par l'hépatite C. L'infection par le VHC est la principale cause de transplantation hépatique aux États-Unis et constitue un facteur de risque de cancer du foie. En 2016, 18 153 certificats de décès mentionnaient le VHC comme cause contributive de décès; on pense que c'est une sous-estimation.
Environ 10 à 20 % des personnes qui développent un VHC chronique développeront une cirrhose dans les 20 à 30 ans. La progression vers la cirrhose peut être accélérée par l'âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin, la consommation d'alcool, la stéatose hépatique non alcoolique (NASH), la co-infection par l'hépatite B ou le VIH et les médicaments immunosuppresseurs. L'infection par le VHC est la principale cause de transplantation hépatique due à une insuffisance hépatique aux États-Unis.
Ceux qui ont une cirrhose due au VHC ont également un risque annuel de cancer du foie (hépatome ou carcinome hépatocellulaire) d'environ 1 % à 5 %.
L'hépatite signifie une inflammation du foie. L'hépatite C est l'un des nombreux virus qui peuvent causer une hépatite virale. Il n'a aucun lien avec les autres virus de l'hépatite courants (par exemple, l'hépatite A ou l'hépatite B). L'hépatite C fait partie des Flaviviridae famille de virus. D'autres membres de cette famille de virus comprennent ceux qui causent la fièvre jaune et la dengue.
Il existe au moins six génotypes (souches) différents du virus qui ont des profils génétiques différents (génotypes 1 à 6). Aux États-Unis, le génotype 1 est la souche la plus courante d'hépatite C. Même au sein d'un même génotype, il peut y avoir certaines variations (génotypes 1a et 1b, par exemple). Le génotypage est utilisé pour guider le traitement car certains génotypes viraux répondent mieux à certaines thérapies qu'à d'autres.
Comme le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'hépatite C se multiplie très rapidement et atteint des niveaux très élevés dans l'organisme. Les gènes qui fabriquent les protéines de surface du virus mutent (changent) également rapidement, et des milliers de variations génétiques du virus ("quasi-espèces") sont produites quotidiennement. Il est impossible pour le corps de continuer à fabriquer des anticorps anti-VHC contre toutes les quasi-espèces circulant en même temps. Il n'a pas encore été possible de développer un vaccin efficace car le vaccin doit protéger contre tous les génotypes.
L'infection par l'hépatite C dans le foie déclenche le système immunitaire, ce qui entraîne une inflammation. Environ 20 à 30 % des personnes gravement infectées présenteront des symptômes typiques de l'hépatite tels que douleurs abdominales, jaunisse, urine foncée ou selles de couleur argileuse. Cependant, l'hépatite C chronique ne provoque généralement aucun symptôme jusqu'à très tard dans la maladie, et l'hépatite C a été qualifiée par les personnes atteintes de "dragon endormi". Sur plusieurs années ou décennies, l'inflammation chronique peut entraîner la mort des cellules hépatiques et des cicatrices (« fibrose »). Une cicatrisation étendue dans le foie est appelée cirrhose. Cela altère progressivement les fonctions vitales du foie. Les foies cirrhotiques sont plus sujets au cancer du foie. La consommation d'alcool accélère les lésions hépatiques associées à l'hépatite C. Une infection concomitante par le VIH, ainsi qu'une infection aiguë par l'hépatite A ou B, accélérera également la progression vers la cirrhose.
Environ 70 à 80 % des personnes ne présentent aucun symptôme lorsqu'elles contractent une infection par le VHC pour la première fois. Les 20 % à 30 % restants peuvent avoir
Les premiers symptômes de l'hépatite C peuvent inclure une urine foncée, des yeux jaunes ou des selles de couleur argile, bien que cela soit inhabituel. Au fil du temps, les personnes atteintes d'une infection chronique par le VHC peuvent développer des signes d'inflammation du foie suggérant que l'infection peut être présente. Les personnes infectées peuvent devenir facilement fatiguées ou se plaindre de symptômes non spécifiques. Les derniers symptômes et signes de cirrhose sont souvent absents jusqu'à ce que l'inflammation soit assez avancée. À mesure que la cirrhose progresse, les symptômes et les signes augmentent et peuvent inclure :
Comme l'hépatite C se transmet par exposition au sang, il n'y a pas de période spécifique de contagiosité. Les personnes qui développent une hépatite C chronique sont porteuses du virus dans leur sang et, par conséquent, sont contagieuses pour les autres toute leur vie, à moins qu'elles ne soient guéries de leur hépatite C.
Il est difficile de dire avec certitude quelle est la période d'incubation de l'hépatite C, car la plupart des personnes infectées par l'hépatite C ne présentent pas de symptômes au début de l'infection. Ceux qui développent des symptômes peu de temps après avoir été infectés (2 à 12 semaines en moyenne, mais cela peut être plus long) présentent des symptômes gastro-intestinaux légers qui peuvent ne pas inciter à consulter un médecin.
La plupart des signes et symptômes de l'hépatite C sont liés au foie. Moins souvent, l'hépatite C peut affecter des organes autres que le foie.
L'infection par l'hépatite C peut amener le corps à produire des anticorps anormaux appelés cryoglobulines. Les cryoglobulines provoquent une inflammation des artères (vascularite). Cela peut endommager la peau, les articulations et les reins. Les patients atteints de cryoglobulinémie (cryoglobulines dans le sang) peuvent avoir
De plus, les personnes infectées par la cryoglobulinémie peuvent développer le phénomène de Raynaud dans lequel les doigts et les orteils se colorent (blanc, puis violet, puis rouge) et deviennent douloureux à basse température.
Le groupe de travail des services de santé préventifs des États-Unis recommande que tous les adultes nés entre 1945 et 1965 soient testés une fois systématiquement pour l'hépatite C, indépendamment de la présence ou non de facteurs de risque d'hépatite C. Un test unique est également recommandé pour :
Les personnes susceptibles d'avoir été exposées à l'hépatite C au cours des 6 mois précédents doivent être testées pour la charge d'ARN viral plutôt que pour les anticorps anti-VHC, car les anticorps peuvent ne pas être présents jusqu'à 12 semaines ou plus après l'infection, bien que l'ARN du VHC puisse être détectable dans le sang dès 2 à 3 semaines après l'infection.
En général, le dépistage annuel peut être approprié pour les personnes présentant des facteurs de risque permanents tels que des maladies sexuellement transmissibles (MST) répétées ou de nombreux partenaires sexuels, l'utilisation continue de drogues par voie intraveineuse ou les partenaires sexuels à long terme de personnes atteintes d'hépatite C. Tester ou non ces personnes est déterminée au cas par cas.
Il existe un risque de 4 à 7 % de transmission du VHC de la mère à l'enfant à chaque grossesse. Actuellement, il n'existe aucune recommandation du CDC pour le dépistage systématique de l'hépatite C pendant la grossesse, et il n'existe actuellement aucun médicament recommandé pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant (prophylaxie). Cependant, le CDC surveille les résultats de la recherche et pourrait faire des recommandations à l'avenir au fur et à mesure que des preuves se présenteront.
Bien que les données soient encore limitées, une étude récente portant sur plus de 1 000 cas au Royaume-Uni a révélé que 11 % des nourrissons avaient été infectés à la naissance et que ces nourrissons étaient susceptibles de développer une cirrhose au début de la trentaine. Le cas du dépistage du VHC pendant la grossesse comprend la possibilité de traiter en toute sécurité les mères pendant la grossesse avec des agents antiviraux à action directe (AAD) pour traiter la mère avant que la cirrhose ne se développe, prévenir la transmission infantile et prévenir la transmission à d'autres. Les enfants nés de mères infectées par le VHC peuvent également se voir proposer un traitement à un âge précoce pour prévenir la cirrhose, ainsi que la transmission à d'autres. La coordination des soins entre plusieurs spécialistes sera importante pour atteindre ces objectifs.
Les enfants de mères infectées par le VHC peuvent subir un dépistage de l'hépatite C dès l'âge de 1 à 2 mois en utilisant la charge virale de l'hépatite C ou un test PCR (voir Tests sanguins pour l'hépatite C). Les anticorps contre l'hépatite C transmis de la mère à l'enfant seront présents jusqu'à 18 mois, de sorte que les enfants doivent être testés pour les anticorps du VHC au plus tôt.
L'hépatite C est traitée soit par un gastro-entérologue, soit par un hépatologue (un gastro-entérologue ayant une formation supplémentaire sur les maladies du foie), soit par un spécialiste des maladies infectieuses. L'équipe de traitement peut comprendre plus d'un spécialiste, selon l'étendue des lésions hépatiques. Les chirurgiens spécialisés dans la chirurgie du foie, y compris la transplantation hépatique, font partie de l'équipe médicale et doivent voir les patients atteints d'une maladie avancée (insuffisance hépatique ou cirrhose) tôt, avant que le patient ait besoin d'une greffe de foie. Ils peuvent être en mesure d'identifier les problèmes qui doivent être résolus avant que la chirurgie puisse être envisagée. Parmi les autres personnes qui peuvent aider à la prise en charge des patients, citons les diététistes à consulter sur les problèmes nutritionnels et les pharmaciens pour aider à la gestion des médicaments.
Il existe plusieurs tests sanguins pour le diagnostic de l'infection par l'hépatite C. Le sang peut être testé pour les anticorps contre l'hépatite C (anticorps anti-VHC). Il faut environ 8 à 12 semaines en moyenne, et jusqu'à 6 mois, pour que les anticorps se développent après l'infection initiale par l'hépatite C, de sorte que le dépistage des anticorps peut manquer quelques personnes nouvellement infectées. Avoir des anticorps n'est pas une indication absolue d'un virus de l'hépatite C actif et multiplicateur, mais si le test d'anticorps est positif (un anticorps est présent), la probabilité statistique d'infection active est supérieure à 99 %.
Plusieurs tests sont disponibles pour mesurer la quantité de virus de l'hépatite C dans le sang d'une personne (la charge virale). L'ARN du virus de l'hépatite C peut être identifié par un type de test appelé réaction en chaîne par polymérase (PCR) qui détecte le virus circulant dans le sang dès 2 à 3 semaines après l'infection. Il peut donc être utilisé pour détecter une suspicion d'infection aiguë par l'hépatite C. infection précoce. Il est également utilisé pour déterminer si une hépatite active est présente chez une personne qui a des anticorps contre l'hépatite C et pour suivre la charge virale pendant le traitement.
Des tests sanguins sont également effectués pour identifier les génotypes du VHC. Les génotypes réagissent différemment à différents traitements, ces informations sont donc importantes dans la sélection du schéma thérapeutique le plus approprié.
L'estimation de la fibrose hépatique à l'aide de tests sanguins est également assez fiable pour diagnostiquer des cicatrices cliniquement significatives ; ceux-ci incluent FIB-4, FibroSure, Fibrotest et l'indice du rapport aspartate aminotransférase-plaquettes (APRI).
L'étape suivante consiste à déterminer le niveau de cicatrisation du foie qui s'est produit. La biopsie hépatique permet l'examen d'un petit échantillon de tissu hépatique au microscope, cependant, la biopsie hépatique est un test invasif et présente des risques importants de saignement. Il peut également manquer des zones anormales au début de la maladie.
Les tests non invasifs ont largement remplacé la biopsie hépatique sauf dans des situations particulières. La raideur du foie indique qu'une cicatrisation avancée du foie ou une cirrhose peut être présente. L'élastographie transitoire peut être utilisée pour mesurer cette raideur par ultrasons ou imagerie par résonance magnétique (IRM).
L'évaluation préalable au traitement de l'hépatite C devrait également inclure :
Interferons, for example, Roferon-A and Infergen, and pegylated interferons such as Peg-Intron T , Pegasys, were mainstays of treatment for years. Interferons produced sustained viral response (SVR, or cure) of up to 15%. Later, peglatedll forms produced SVR of 50%-80%. These drugs were injected, had many adverse effects, required frequent monitoring, and were often combined with oral ribavirin, which caused anemia. Treatment durations ranged up to 48 weeks.
Direct-acting anti-viral agents (DAAs) are antiviral drugs that act directly on hepatitis C multiplication.
Hepatitis C treatment is best discussed with a doctor or specialist familiar with current and developing options as this field is changing, and even major guidelines may become outdated quickly.
The latest treatment guidelines by the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) and Infectious Disease Society of America (IDSA) recommends use of DAAs as first-line treatment for hepatitis C infection. The choice of DAA varies by specific virus genotype, and the presence or absence of cirrhosis. In the U.S., specific insurance providers also might influence the choice due to the high cost of DAAs. Although the individual, public health, and cost benefits of treating all patients with hepatitis C is clear, the most difficult barrier to treating all people with HCV is the very high cost of the drug regimens. Patients are encouraged to discuss options with their health care professional.
Treatment is recommended in all patients with chronic hepatitis C unless they have a short life expectancy that is not related to liver disease. Severe life-threatening liver disease may require liver transplantation. Newer therapies with DAAs have allowed more and more patients to be treated.
The ultimate goals of antiviral therapy are to
A side goal is preventing co-infections with other hepatitis viruses, such as A and B, which can cause more liver disease than HCV alone. These can be prevented by vaccines and treatment.
When people first get hepatitis C, the infection is said to be acute. Most people with acute hepatitis C do not have symptoms so they are not recognized as being infected. However, some have low-grade fever, fatigue or other symptoms that lead to an early diagnosis. Others who become infected and have a known exposure to an infected source, such as a needlestick injury, are monitored closely.
Treatment decisions should be made on a case-by-case basis. Response to treatment is higher in acute hepatitis infection than chronic infection. However, many experts prefer to hold off treatment for 8-12 weeks to see whether the patient naturally eliminates the virus without treatment. Approaches to treatment are evolving. Patients with acute hepatitis C infection should discuss treatment options with a health care professional who is experienced in treating the disease. There is no established treatment regimen at this time.
If the hepatitis C RNA remains undetectable at the end of the treatment and follow-up period, this is called a sustained virologic response (SVR) and is considered a cure. Over 90% of people treated with DAAs are cured. These people have significantly reduced liver inflammation, and liver scarring may even be reversed.
About 5% of people who are treated for HCV infection are not cured by some of the older regimens. These people may still have options for cure with the newer regimens.
Few people with hepatitis C are at risk for problems if they are treated, however there are some factors that affect treatment regimens, such as concurrent HIV medications and kidney dysfunction. Some drugs are not safe for people with cirrhosis. Individuals who are unable to comply with the treatment schedule for psychological reasons or ongoing drug or alcohol abuse may not be good candidates for treatment because the drugs are very costly and require adherence to the pill regimen and regular follow-up visits. There are some important drug interactions with some of the medications that should be considered by the health care professional.
People with past hepatitis B or who have chronic active hepatitis B should not be treated for HCV without treating for HBV as well. As highly effective treatment for HCV has emerged, reports of serious hepatitis B have come to light. Similar to HCV, hepatitis B usually does not clear from the liver after acute infection, even though it is far less likely to cause chronic active hepatitis than hepatitis C infection. It remains dormant in most people, but it can reactivate with changes in the immune system. It is not clear why eliminating the HCV can allow the HBV infection to flare up. Hepatitis B screening is an important part of the hepatitis C evaluation. Those who have laboratory evidence of active or past infection with HBV should be monitored while receiving HCV treatment.
Compared to interferons and ribavirin drugs, the side effects of DAAs are far fewer and more tolerable. These side effects usually do not require discontinuation of therapy and are self-limiting after completion of therapy.
Patients with hepatitis B co-infection should be monitored for symptoms of reactivation of hepatitis, which are the same as the symptoms of acute hepatitis. The treating doctor may perform blood screening for this as well.
Hepatitis C is the leading reason for 40% to 45% of liver transplants in the U.S. Hepatitis C usually recurs after transplantation and infects the new liver. Approximately 25% of these patients with recurrent hepatitis will develop cirrhosis within five years of transplantation. Despite this, the five-year survival rate for patients with hepatitis C is similar to that of patients who are transplanted for other types of liver disease.
Most transplant centers delay therapy until recurrent hepatitis C in the transplanted liver is confirmed. Oral, highly effective, direct-acting antivirals have shown encouraging results in patients who have undergone liver transplantation for hepatitis C infection and have recurrent hepatitis C. The choice of therapy needs to be individualized and is rapidly evolving.
Once patients successfully complete treatment, the viral load after treatment determines if there is an SVR or cure. If cure is achieved (undetectable viral load after treatment), no further additional testing is recommended unless the patient has cirrhosis. Those who are not cured will need continued monitoring for progression of liver disease and its complications.
While cure eliminates worsening of fibrosis by hepatitis C, complications may still affect those with cirrhosis. These individuals still need regular screening for liver cancer as well as monitoring for esophageal varices that may bleed.
Because hepatitis B co-infection may reactivate or worsen even after treatment for HCV, monitoring for hepatitis symptoms may be needed after the end of therapy.
At this time there are no effective home or over-the-counter treatments for hepatitis C.
Over several years or decades, chronic inflammation may cause death of liver cells and cirrhosis (scaring, fibrosis). When the liver becomes cirrhotic, it becomes stiff, and it cannot perform its normal functions of clearing waste products from the blood. As fibrosis worsens, symptoms of liver failure begin to appear. This is called "decompensated cirrhosis " or "end-stage liver disease. " Symptoms of end-stage liver disease include:
The liver and spleen have an important function of clearing bacteria from the blood stream. Cirrhosis affects many areas of immune function, including attraction of white blood cells to bacteria, reduced killing of bacteria, reduced production of proteins involved in immune defenses, and decreased life span of white blood cells involved in immune defenses. This may be referred to as having cirrhosis-associated immune dysfunction syndrome or CAIDS.
Transmission of hepatitis C can be prevented in several ways.
Prevention programs aim at needle sharing among drug addicts. Needle exchange programs and education have reduced transmission of hepatitis C infection. However, IV drug users are a difficult to reach population, and rates of hepatitis C remain high among them.
Among health care workers, safe needle-usage techniques have been developed to reduce accidental needlesticks. Newer needle systems prevent manual recapping of needles after use of syringes, which is a frequent cause of accidental needlesticks
There is no clear way to prevent hepatitis C transmission from mother to fetus at this time.
People with multiple sexual partners should use barrier precautions such as condoms to limit the risk of hepatitis C and other sexually transmitted diseases, including HIV.
If one partner is infected, monogamous couples may want to consider the low risk of transmission of hepatitis C infection when deciding whether to use condoms during sex. Some couples may decide to use them and some may not.
Screening of the blood supply has almost eliminated the risk of transmission of hepatitis C infection through transfusion.
People with hepatitis C infection should not share razors or toothbrushes with others because of the possibility that these items may be contaminated with blood.
People who want to get a body piercing(s) or tattoo(s) are encouraged to do so only at licensed piercing and tattoo shops (facilities), and verify that the body piercing or tattoo shop uses infection-control practices.
It is critical that physicians and clinics follow manufacturers and regulatory agency directions for sterilizing/cleaning instruments and that disposable instruments be discarded properly. There is no need to use special isolation procedures when dealing with hepatitis C infected patients.
In general, among patients with untreated hepatitis C:
Drinking alcohol and acquiring other hepatitis viruses are risk factors for worse liver disease. People with chronic hepatitis C should avoid drinking alcohol and should be screened for antibodies to hepatitis A and B. If they do not have antibodies, they should be vaccinated against these other hepatitis viruses.
People with hepatitis C should be educated about preventing HIV infection. Infection with both HIV and hepatitis C speeds up and worsens liver damage caused by hepatitis C. Hepatitis C also can affect the HIV infection and how it is treated. About 25% of people with HIV infection are co-infected (also infected) with hepatitis C, and up to 90% of IV drug users with HIV are co-infected with hepatitis C. Screening for hepatitis viruses is important in all people infected with HIV, just as screening for HIV is important in people who have hepatitis C.
Liver cancer (hepatocellular carcinoma, or hepatoma) is associated with cirrhosis from chronic hepatitis C. Some experts recommend screening patients with hepatitis C infection and cirrhosis for liver cancer periodically.
As our knowledge of hepatitis C increases, more and more patients are being diagnosed with chronic infection. Current research is very active and includes diagnosis, natural history, treatment, and vaccine development. Thus the field is constantly changing, with new guidelines added frequently.
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