Radiodiagnos av ett perforerat sår - Diagnos av akut abdomen

Det första meddelandet om radiologisk igenkänning av en perforering av sår på mage och tolvfingertarmen i en fri bukhåla tillhör 1913 (Levi-Dorn). Den tillräckliga erfarenheten som möjliggör en objektiv bedömning av en radiologisk metod vid igenkänning av perforering av magsår i mag-tarmkanalen har hittills sparats.
Radiodiagnos av en perforering av såret reduceras generellt till identifiering av gas i en fri bukhåla . Vissa andra röntgentecken observeras eller är extremt sällsynta, eller så har de bara indirekt värde vid igenkänning av perforering.
Symptomet på ett pneumoperitoneum orsakas av intag av gas från en ihålig kropp genom en perforeringsöppning i en fri bukhåla . Perforering av en kropp som innehåller gas kan på samma sätt orsaka intag av gas i en bukhåla och orsaka en röntgenbild av ett pneumoperitoneum. En perforering av magsäcken på grund av en cancersjukdom (AM Rybak) eller en brännskada (OO Dan och EA Pchelina), perforering av ett sår i en tunntarm eller perforativ blindtarmsinflammation, luckor och sår i mag-tarmkanalen (SL Reynberg, Lenk ) kan ge samma bild av ett pneumoperitoneum, samt perforering av magsår och en duodenum. I praktiken är dock 95 - 97% av fallen av pneumoperitoneum orsakade av perforering av magsår och en tolvfingertarm, så alla andra orsaker försvinner på en bakgrund. Som en exklusiv sällsynthet beskrivs pneumoperitoneumfallet vid fel införande av pheumothorax och efter avblåsning av fallopiyevy-rör.
Radiologiskt erkännande av tillgången på fri gas i en bukhåla i de allra flesta fall indikerar perforering av magsår och en tolvfingertarm som den tillmäter detta symptom exklusiv betydelse, särskilt i avsaknad av andra instruktioner om perforering.
Tydlighet och klarhet av röntgendata står i direkt beroende av mängden gas som kom till en bukhåla. En stor mängd gas gör diagnosen perforering lätt; dess små ansamlingar kan lätt fly från uppmärksamheten som undersöker. Perforationsfall med mottagande av den minsta mängden gas i en bukhåla observeras ganska ofta och därför får taktik och en teknik för den mest röntgeninspektion väsentligt värde i praktiskt arbete.
Radiologiskt erkännande av ett pneumoperitoneum är baserat, som vi vet, på olika grad av retardation av rentgenovy strålar av gas och tyger i en bukhåla. Gas håller nästan inte fast rentgenova-strålar och sänds därför ut mot allmänt till den mörklagda bukhålan i form av en tydlig upplysning. Denna naturliga kontrast mellan en upplysning från gas och mörkläggning av andra platser används också för igenkänning av perforering. Gas skoplyatsya, som vi vet, i övre delen av den slutna håligheten. Vid perforering upptar gas också de högsta avdelningarna i en bukhåla. Beroende på position av patienten med den högsta punkten i en bukhåla är en, andra delen det. När patienten befinner sig på spinn görs den högsta punkten av en övre del av en främre bukvägg; med vändning av patienten i sidled kommer den högsta punkten att vara i den nedre laterala delen av en thorax och en diafragma, och i vertikal position av patienten upptar den högsta positionen främre delen av en diafragma. Antagandet är djupt felaktigt att det genom extern definition av den högsta platsen i en bukhåla alltid är möjligt att förutse platsen för ackumulering av gas. Förekomsten av kommissurer mellan en bukhinna och patientens kropp ger ett atypiskt arrangemang av gas.
Det är mest rimligt att påbörja röntgeninspektion av patienten vid misstänkt perforering med röntgenoskopisk undersökning av en bukhåla eftersom det är möjligt att etablera en liten mängd gas endast genom röntgenoskopi. Endast vid röntgenoskopi undersöker har en möjlighet att vända patienten och att undersöka det i många bestämmelser som ger den stora noggrannheten av röntgendata. Ibland även obetydlig vändning av patienten öppnar en liten mängd av gasen gömd för detta ögonblicket. Samma strålning ger möjlighet att uppskatta funktionen hos ett diafragma vid andning och ibland funktionen hos tarmarna. I positionen för patienten som tydligast visar ett pneumoperitoneum är röntgenfilmen gjord för fixering och dokumentation som ses på skärmen. I en sådan situation kräver denna fråga ett absolut tydligt svar för att utreda sjuka —:patientens ställning dikteras inte av bekvämlighetsskäl för forskning, och det är ett tillstånd och de allmänna medicinska indikationerna. Utrustningen röntgen ett kontor har för att möjliggöra forskning och sängpatienten. Det är korrekt att påbörja en röntgenundersökning av patienten i den situation som han förs in i eller som den behandlande kirurgen gav den. I de allra flesta fall ligger patienter i denna grupp på spinn eller på ena sidan; i en av dessa bestämmelser rekommenderas också att börja röntgenoskopi. Positiva radiologiska data i denna inledande fas av forskning gör ytterligare sökningar överdrivet. Den hittade bilden är fixerad på en film. I fall av upptäckt av gas starta systematisk inspektion av alla bukhålor i olika bestämmelser av patienten:på spinn, på höger och vänster sida och i vertikalt läge.
Vid forskning i situationen på spin gas skoplyatsya under en främre vägg av en bukhåla och sträcker sig för det stora torget. Gasskiktets tjocklek i denna situation är som regel extremt obetydlig, och dess små ansamlingar på skärmen är inte definierade. Vid en stor mängd gas under en främre vägg av en bukhåla verkar upplysningen, den nedre gränsen som den bildas av en skugga av de undanskjutna magkropparna (pneumoperitoneum antehepaticum).
Patientens position på vänster sida är mycket bekväm för forskning på grund av den mottagna skarpa kontrasten; dessutom skonar en sådan situation sjuka krafter. Denna situation kan rekommenderas som praktiskt taget den mest lämpliga. Rädsla för att patientens vändning kommer att öka risken för utveckling av bukhinneinflammation på vänster sida, i praktiken går det inte i uppfyllelse.

Fig. 10. Magperforering av såret (röntgenogram
i position för patient på vänster sida).
Gas mellan en bröstvägg, ett diafragma och en lever är tydligt synlig.

Fig. 11. En magperforering av såret (röntgenogrammet i position av patienten stående ).
Gas mellan ett diafragma och en övre yta av en lever är tydligt synlig.

I situationen på vänster sida finns gas i den övre högra delen av en bukhåla. Den ostrukturerade, enhetliga upplysningen som orsakas av gas ser ut som ett segment, en halvmåne eller en triangel, beroende på dess kvantitet. Den övre gränsen av en upplysning består av en skugga av en bukvägg och de nedre kanterna, den nedre gränsen bildas av en leverskugga. Mellan lätta lungfält och lätt ansamling av gas uppträder den smala remsan av en skugga av ett diafragma (fig. 10). I fall av mycket stor ansamling av gas mot den syns slingor av tarmar. Vid en liten mängd gas verkar den knappt märkbara remsan av en upplysning i ett hörn mellan nedre kanter, ett diafragma och en lever, ibland bara mellan kanter och en lever.
Forskning i den högra sidosituationen representerar ett antal olägenheter på grund av förekomsten av ett mjältöverskott av tjocktarmen som nästan alltid innehåller en stor mängd gas här. Differentiering av den intraintestinala gasen och fri gas som finns i en bukhåla kan därför bli mycket svår. I mer uttryckta fall skjuts mjältöverskottet åt sidan och gör den nedre gränsen av en enhetlig ostrukturerad gasbubbla.
Vertikal position för patienten vid forskning förbättras mycket genom identifiering av gas i en bukhåla, men den är kopplad med förstärkning av redan smärtsamma smärtor och det är inte alltid möjligt på grund av det allmänna allvarliga tillståndet sjuk. På välutrustade röntgenavdelningar som tillåter forskning av sängpatienten i alla situationer på grund av förändring av ett hörn av en lutning av ett trakhoskop är det möjligt att undersöka patienten och i vertikal position. I denna situation verkar gas i form av en smal halvmåneupplysning mellan en konvex skugga av den högra kupolen av ett diafragma och en konvex övre yta av en lever eller till vänster mellan ett diafragma och en skugga av en mage, mjälte och en mjältöverskott av en tjocktarm. Stora ansamlingar av gas påminner i form av en halvmåne med konvex övre och något konkav bottenkant. En liten mängd gas är vanligtvis belägen under mediala avdelningar av kupoler av ett diafragma. Under den högra kupolen på ett diafragma finns gas betydligt oftare än under vänster eller under båda kupolerna samtidigt (SV Ivanova-Podobed) (fig. 11).
I exklusivt undantagsfall kan gasbubblan vara sen vid perforering under nedre kant av en lever eller i en hernialpåse, och vid röntgenbesiktning kommer där att finna den runda eller avlånga upplysningen (OO D e N, M om N d om r). Det liknande atypiska arrangemanget av gas orsakas vanligtvis av de kommissurer som utvecklades före perforeringen.
De angivna bestämmelserna för patienten bör endast betraktas som ett schema som i praktiskt arbete tillåter ett antal alternativ beroende på forskningsförhållanden i varje enskilt fall. Noggrann inställning till patienten och hastigheten på alla manipulationer förblir ett oumbärligt villkor för varje röntgeninspektion — fullständig, noggrann forskning bör inte ta mer än 10-12 min.
Storleken på en gasbubbla ger inte någon stark poäng för bedömning av perforeringslokalisering. Åsikten att stor ansamling av gas indikerar perforering av en mage och en liten gasbubbla - en perforering av såret på portvakten eller en tolvfingertarm, bekräftas inte av vår erfarenhet och erfarenhet från andra författare. Det är också omöjligt att fastställa samband mellan mängden gas och storleken på en perforeringsöppning. Vid öppningar, obetydliga i storlek, finns det enorma pneumoperitoneum och vice versa. Lokalisering av den mest gasbubbla, klar, kan inte användas för att definiera platsen för perforeringen.
Tidpunkten för bildandet av ett pneumoperitoneum kan matcha ögonblicket för perforeringens närmande. Mängden gas kan öka ytterligare. Den sista observeras särskilt ofta vid patientens position på vänster sida vid perforering av ett sår på portvakten. I den här situationen är portvakten placerad ovanför andra avdelningar i magen, och gastrisk gas flyttas till portvakten.
Uppkomsten av ett symptom på ett pneumoperitoneum är inte kopplat som många andra kliniska symtom, med utveckling av peritonit, och föregår det . Kravet på tidig röntgeninspektion följer logiskt sett av denna övervakning.
I vissa fall syns till perforering av ett sår vid forskning det, förutom en gasbubbla, och vätskan som strömmade eller bildades i en bukhåla i form av blackout med den horisontella nivån som lätt fluktuerar vid lätt hjärnskakning av en patients mage. Horisontell nivå av vätska definieras bättre på röntgenogrammet än vid strålning, men detta symptom har inget stort diagnostiskt värde.

Bölder i en bukhåla med innehåll av gas av bakteriellt ursprung på skärmen är observeras sällan, och det är lätt att skilja dem från ett pneumoperitoneum eftersom fri gas vid perforering förändrar situationen beroende på patientens position. Förskjutning av de uppblåsta slingorna i tunntarmen under ett diafragma hör till området för de mest sällsynta kasuismen och har inget praktiskt värde. Konstans av en röntgenbild vid en postural förändring av patienten och gör det här möjligt att skilja implementering från ett pneumoperitoneum.

Det är absolut omöjligt att särskilja radiologisk perforation och gasperitonit. Här kan differentialdiagnosen ställas endast på basis av en klinisk bild.
Det är nödvändigt att nämna ett fenomen som på röntgenogram kan simulera knappt märkbar ansamling av gas. Vid patientens röntgenanalys är den viljestarka sidoförsörjningen på platsen för korsningen av en skugga av den högra kupolen av ett diafragma och en skugga av en kant den smala remsan av en upplysningsgasackumulering - så kallad "tangential effekt" synlig; det är lätt att urskilja på en kontrollbild. I praktiskt arbete är erkännande av en sann pneumoperitoneum nästan alltid möjligt.
Tyvärr observeras detta direkta symptom och i närvaro av perforering inte alltid. Det är omöjligt att glömma att pneumoperitoneum orsakas av intag av gas från mag-tarmkanalen i en bukhåla. Om kropparna vid tidpunkten för perforeringen inte innehåller gas, bildas inte pneumoperitoneum. Magen hos sårpatienter innehåller ganska ofta ett stort antal av en hemlighet, dessutom och perforering kommer ofta efter mat när magen svämmar över med mat och en hemlighet. Om man förutom att tänka på att majoriteten av perforeringarna tillhör sår i tolvfingertarmen och portvakten, blir det tydligt att gasen i en mage ofta separeras från en perforeringsöppning av ett lager av en hemlighet eller den krossade maten och inte kan komma till en buken. hålighet.
De angivna två momenten bör betraktas som grundläggande orsaker till brist på pneumoperitoneum och i närvaro av perforering. I mer exceptionella fall förhindrar obstruktion av en perforeringsöppning maginnehållet, snabb inklistring av kanterna på en perforeringsöppning eller stängning med dess fibrinösa skiktningar eller nästa kroppar interfererar med penetration av gas in i en bukhåla också.
Värdet av en radiologisk symptom på ett pneumoperitoneum definieras inte bara dess typiska karaktär, utan också frekvensen av dess upptäckt vid perforering av ett sår.
OO Dan och EA Pchelina pekar på 71 % av radiologiska och operationella sammanträffanden. N. I. Ryabov på 34 fall hade bara en diskrepans. Enormt material av S. V är av största intresse i detta avseende. Och i och men i ca y - P ca d ca e d — 450 fall av perforering av magsår och en tolvfingertarm. Hos denna författare på de första 52 fallen av perforering i 85% sammanträffande av röntgenresultat, och på alla 450 fall - endast 60% observerades. En sådan avsevärd minskning av tillfälligheter förklaras delvis av olika kvalifikationer hos de undersökande radiologerna, men det tvingar ändå att göra ändringen till mer gynnsamma resultat baserat på mindre material. Om att acceptera procent av radiologiskt positiva diagnoser i genomsnitt för 70 - 75, då kommer misstaget att vara obetydligt.
I sällsynta fall av perforering av ett sår i en bakvägg i en tolvfingertarm eller hjärtavdelning i en magsäck i spröd retroperitoneal cellulosa vid röntgeninspektion begränsat eller mer utbrett hypodermiskt emfysem kan konstateras det observeras uteslutande sällan. Tolkning av röntgendata är möjlig i liknande fall endast i samband med den totala kliniska bilden av en sjukdom.
I litteraturen finns instruktioner om enstaka övervakning av perforering av magsår och en tolvfingertarm i tid vanlig kontraströntgen inspektion (AA B och d och med och r om i och MI Neporent, TE Gnilorybov, TI Toropov, etc.). I liknande fall på skärmen är vykhozhdeniye av ett kontrastmedel utanför gränserna för en kontur av en mage eller tolvfingertarm synlig. Samtidigt är en skarp förstärkning av smärtor så typisk för denna bild att misstaget att känna igen en perforering av ett sår blir omöjligt.
Lösningen på en fråga - om det kom perforering i tid på grund av kontraströntgeninspektion – kanske inte alltid. Det råder inget tvivel om att den palpatoriska skadan på en mage vid röntgeninspektion ändå kan fungera som den sista pushen till perforering av ett sår. Den exklusiva sällsyntheten av perforering i samband med röntgenkontrastinspektion är dock otvivelaktig. Hittills har över 60 otvivelaktiga fall av sådan perforering publicerats. Denna mängd utgör en obetydlig andel av procent i förhållande till årliga radiologiska till de definierade magsår och en tolvfingertarm.
Rörligheten av ett diafragma vid perforering i tidiga stadier kan hållas helt; vidare är det alltid begränsat. Begränsning av rörligheten hos ett diafragma kommer under inflytande av smärta, och detta symptom är indirekt, men kan användas som ett röntgensymptom på att utveckla bukhinneinflammation.
Liten pleuritisk blackout över en diafragmakupol är mer tillförlitlig x- stråltecken på inflammatoriska förändringar i en bukhinna.

• Atypisk perforering av ett perforerat sår - Diagnos av akut buk
• Laboratorie- och operationsdiagnos av ett perforerat sår - Diagnos av akut buk